分化型甲状腺癌的治疗和随访

与任何癌症都一样，分化型甲状腺癌（DTC）患者的初始治疗目的也是延长预期寿命，提高生活质量，防止疾病复发。在20世纪70年代，大多数DTC患者在诊断时就已经是晚期。有研究推荐淋巴结转移的患者行 甲状腺全切除术和颈部淋巴结切除术；肿瘤大于1.5 cm的甲状腺功能减退患者主张术后行 碘131治疗。之后给予 左旋甲状腺素治疗，以将血清TSH（促甲状腺激素）水平降低到较低水平。这种策略降低了初始无远处转移的高危DTC患者的复发风险和死亡率，并且在大量DTC患者使用了这种治疗策略。

 

随访期可采取的措施包括 临床检查、血清TSH水平测定、胸片和碘131诊断性全身显像 等。在20世纪80年代，测定血清甲状腺球蛋白和颈部超声检查已成为常规检查方法。同时，一些研究者认为初始治疗的程度和随访程度应纳入预后的考虑因素。随着低风险甲状腺癌的诊断越来越多，这一理念变得非常重要。

 

极低风险DTC患者

限制过度诊断

过度诊断的意思是，是检测发现并组织学确认了疾病的存在，但如果不进行检测，患者的一生中就不会诊断出这种疾病，也不会影响生活质量。目前，大多数国家对DTC的过度诊断率可能都超过50%，在韩国高达93%。过度诊断会给健康人带来有害的心理和社会影响，导致不必要的治疗，还会造成巨大的医疗卫生资源浪费。因此， 应避免对无症状人群进行颈部超声检查筛查甲状腺结节，只有当可疑孤立结节直径大于10mm时，才应进行细胞学检查。

 

积极监测

对于极低风险的微小癌（肿瘤直径≤10mm）的患者，也应避免过度诊疗。可在诊断后的头2年中每6个月进行一次颈部超声监测，此后每年进行一次监测，这是微小癌患者手术之外的另一种策略，当患者的结节孤立，无可疑淋巴结，距背侧甲状腺囊有一定距离，未延伸至气管，无声神经麻痹，患者同意定期随访时，可采取这一措施。如果甲状腺结节的最大直径增加了≥3 mm，或者颈部超声检查发现淋巴结转移，患者可以进行手术治疗。

 

在对诊断后10年内的患者进行的前瞻性研究中，有8％的结节出现进展，3.8％的结节出现淋巴结转移。在怀孕患者和年轻患者中更常观察到疾病进展。与诊断后立即进行手术的患者相比，疾病进展时进行手术不会引发更多的发病率，治愈率也没有减少。对于有焦虑、不愿接受手术或不愿积极随访的患者，或许可以采用 激光或射频消融等局部治疗方式来替代手术。

 

低风险DTC患者

手术

手术是首选治疗方法，手术范围由术前颈部超声引导。手术可包括甲状腺全切除术或叶切除术，对于淋巴结转移的患者，可采用颈淋巴结切除术。对于低风险DTC患者， 预防性颈中央区淋巴结清扫术并不适用，因为会增加发病风险。

 

放射碘治疗

手术后可行放射碘治疗，但暴露于放射性碘会引起一些安全性问题。尽管已有强有力的数据证实，单次碘131的风险很小，但其潜在益处也有限，疗效在大多数低风险DTC患者中尚未得到证实。 放射性碘的量应尽可能低，以避免不必要的辐射暴露，特别是在预期疗效不大的情况下。

 

随访

甲状腺全切除术后， 左旋甲状腺素治疗可使血清TSH浓度维持在正常范围内。要避免左旋甲状腺素的过度治疗，因为会引起不适、心脏并发症和骨质疏松症。术后6-12个月对患者进行随访，测量血清甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体和TSH水平，并进行颈部超声检查。90%以上的低风险DTC患者预后良好。复发的风险极低，5年后复发风险为1/631。

 

中风险DTC患者

治疗

手术治疗包括甲状腺全切除术，已知淋巴结转移的情况下，行治疗性淋巴结清扫术。目前有研究正在评估预防性淋巴结清扫的价值。术后应用碘131的指征依赖于低风险DTC患者的指标。中风险DTC患者和术后未检测到血清甲状腺球蛋白的患者可以认为其复发风险较低。如果碘131治疗的目的是消除甲状腺残留，则治疗剂量可能较低（1.1 GBq），但是，如果治疗的目的是辅助治疗或持续性疾病治疗，则可能需要更高的剂量（3.7 GBq或更高）。一些回顾性研究发现，术后应用碘131治疗对预后有益，而放射性碘的使用对复发风险较高的患者可能更为重要。

 

随访

中等风险DTC患者的随访应持续评估风险。约三分之二的患者会获得良好的治疗效果，这些患者的预后与低风险DTC患者相似，可实施相同的随访策略。在15-20%的患者中观察到生化反应和间歇性反应，很多也能在不进行进一步治疗的情况下继续维持良好的疗效。

 

高风险DTC患者

治疗

手术包括 甲状腺全切除术，并对已知淋巴结转移的患者进行治疗性 淋巴结清扫。一些研究者主张进行预防性颈中央区淋巴结清扫术，因为与手术相比，它可以更多地完全切除受累淋巴结，并轻微降低复发风险。术后停用甲状腺激素治疗后，可给予高剂量碘131（3.7GBq或更高）。碘131的目的是消除正常的甲状腺残余和根除肿瘤病灶。在高风险DTC患者中，回顾性研究表明， 碘131治疗可改善无病生存和总体生存。

 

随访

左旋甲状腺素治疗可使血清TSH浓度降低至较低水平。三分之一的高危DTC患者在6-12个月的随访中获得了良好的治疗效果，复发风险约为15%，甚至更低。接受左旋甲状腺素治疗的患者，若能检测到血清甲状腺球蛋白水平，但无其他疾病证据时，需要进一步影像学检查，特别是当血清甲状腺球蛋白水平随时间持续升高时。

 

过去提倡大剂量给予碘131，目前，这种方法已经过时，因为FDG PET-CT是显示高危DTC患者远端新病灶的最敏感方法。15-50%的高危DTC患者在第一次随访时可能会发现遗留疾病，需要接受进一步治疗。

 

参考文献：
Nat Rev Endocrinol. 2020 Dec 18.doi: 10.1038/s41574-020-00448-z.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。