干燥综合征？可不止是干！一文打尽干燥综合征的诊疗

干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤的慢性、系统性自身免疫病，根据发病原因分为原发性和继发性两类，不合并其他结缔组织病的 SS 被称为原发性干燥综合征（pSS）。

在我国，SS 的研究落后于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）和系统性血管炎等。这与该病的特点有关，涉及多个学科，临床表现多样，又与其他结缔组织病症状相似等，以致早年对其认识不足，更多的是误诊[1]。

pSS 的临床表现

原发性干燥综合征多隐匿起病，临床表现轻重不一。部分患者仅有口眼干的局部症状，而有的患者则以重要脏器损害为首发症状。80%以上的患者会出现干燥、疲乏和疼痛等表现，约 1/3 的患者可出现系统损害[2]。

pSS 流行病学情况

2019 年，有学者调查了中国原发性干燥综合征的现状，这也是中国范围内较大的多地区的关于原发性干燥综合征的研究。该研究纳入的病例来自中国 27 个省市的 87 个风湿病学中心，共 2986 例 pSS 患者（依据 2002 年 AECG 或 2016 年 ACR/EULAR 分类标准进行分类）。

研究结果显示，我国男女患病比例为 1: 22.9，女性高发，且比例高于欧洲和非洲，平均发病年龄 46.31±13.43 岁[4]。眼干和口干是 pSS 患者的最常见症状。同时，研究发现中国患者出现这些症状的频率低于欧洲和美国，这可能是使中国患者的诊断更加困难的原因之一。

在我国，对于 pSS 患者脏器受累多以呼吸、心脏和血液系统受累常见，但重要脏器的受累比例不高，小于 17%，最常见的是肺间质纤维化。

pSS 的诊断

原发性干燥综合征的临床表现多样，患者通常需要到风湿免疫科、口腔科、眼科就诊，这种多科联诊的要求，对于临床尤其是基层医疗机构难度颇大。一方面是不同科室间协作有难度，另一方面临床对 SS 的潜在表现的研究和认识不足。比如，并不是所有主诉口眼干的患者均是干燥综合征，需临床鉴别诊断，需排除中老年人泪腺、唾液腺退行性功能下降及环境因素、某些药物或放疗后的症状。另外，有内脏器官损伤的患者，如肺间质病、血小板减少、肾小管酸中毒的 pSS 患者往往不以口眼干为主诉就诊。

所以对于 pSS 的诊断，提高临床认识是第一步，同时也要借助实验室检查，综合提高诊断水平

研究表明，SS 患者血清中可检测到多种自身抗体。在我国 pSS 患者中，ANA、SSA 以及 SSB 自身抗体的阳性率分别为 90.7%、84.6%以及 48.7%[4]，高于欧美国家。特别值得注意的是，抗 Ro52 抗体不等同于抗 SSA 抗体，抗 Ro52 抗体阳性并不代表抗 SSA 抗体阳性。两者是两种独立的抗体，均可在 SS 患者血清中出现，往往是同时阳性，只是抗 Ro52 抗体的特异性较抗 SSA 抗体差。在徐东等学者的研究中，Ro52 抗体的阳性率为 67%。此外，抗着丝点抗体、抗胞衬蛋白抗体等也常呈阳性。

2016 年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的 pSS 分类标准

• 纳入标准：至少有眼干或口干症状之一者，即下述至少一项为阳性：
  • 每日感到不能忍受的眼干，持续 3 个月以上；
  • 眼中反复砂砾感；
  • 每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上；
  • 每日感到口干，持续 3 个月以上；
  • 吞咽干性食物需频繁饮水帮助。
• 或在 EULAR 的 SS 疾病活动度指数（ESSDAI）问卷中出现至少一个系统阳性的可疑 SS 者。
• 排除标准：患者出现下列疾病，因可能有重叠的临床表现或干扰诊断试验结果，应予以排除：
  1. 头颈部放疗史；
  2. 活动性丙型肝炎病毒感染；
  3. 艾滋病；
  4. 结节病；
  5. 淀粉样变性；
  6. 移植物抗宿主病；
  7. IgG4 相关性疾病。
• 适用于任何满足上述纳入标准并除外排除标准者，且下述 5 项评分总和≥4 者诊断为 pSS：
  1. 唇腺灶性淋巴细胞浸润，且灶性指数≥1 个灶/4mm2，为 3 分；
  2. 血清抗 SSA 抗体阳性，为 3 分；
  3. 至少单眼角膜染色计分（OSS）≥5 或 VanBijsterveld 评分≥4 分，为 1 分；
  4. 至少单眼泪液分泌试验（Schirmer 试验）≤5mm/5min，为 1 分；
  5. 未刺激的全唾液流率≤0.1ml/min（Navazesh 和 Kumar 测定法），为 1 分。
• 常规使用胆碱能药物者应充分停药后再行上述(3 )(4 )(5 )项评估口眼干燥的检查。

pSS 的治疗

相比于其他自身免疫性疾病，干燥综合征治疗至今仍未取得较大进展，未发现任何特效的治疗方案。所以对于 pSS，现使用的药物多为经验性治疗，或借鉴类似病变的治疗。

对于局部症状的治疗，目前的治疗干预尚不能达到逆转腺体功能紊乱及治愈疾病，对局部症状首选治疗是通过局部治疗缓解症状

• 眼干——干眼症状明显时，一般建议每天至少使用含有透明质酸盐或羧甲基纤维素且不含防腐剂的人工泪液两次。
• 嘴干——推荐患者定期进行口腔健康检查和护理，预防牙周病。重度腺体功能受损无残留唾液腺分泌功能建议使用人工涎液替代治疗。人工涎液有多种制剂,含羧甲基纤维素,黏液素（mucin）,聚丙烯酸（polyaerylie acid）,黄胶原（xanthan）或亚麻仁聚多糖（1inseed polysaechride）等成分。

对于系统症状的治疗，部分患者可考虑应用羟氯喹。对乙酰氨基酚可作为治疗疼痛的一线药物，神经痛时可应用加巴喷丁、普瑞巴林、杜洛西丁等药物。

• 皮肤症状——环状红斑者可短期局部使用糖皮质激素，也可考虑羟氯喹。
• 关节痛/关节炎——非甾体抗炎药、羟氯喹。出现关节炎者可用甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、艾拉莫德等。
• 肌肉受类——pSS 患者低疾病活动度的肌痛，不伴肌无力及肌酸激酶升高时，应用非甾体抗炎药对症治疗。而中、高疾病活动度肌炎患者，糖皮质激素可作为一线药物，病情严重者可联合免疫抑制剂，如甲氨蝶呤等。
• 间质性肺炎——对胸部高分辨 CT 确诊的肺病变范围 65%的患者，建议密切监测，每隔 6 个月左右评估一次。

目前，大众对干燥综合征的认识还不足，临床医生对其诊疗掌握得也不够深入。但不容忽视的是 pSS 是临床中比较常见的一种自身免疫性结缔组织病。希望可以随着诊疗规范化的不断深入，能够让干燥综合征患者得到及时、准确的诊断和治疗，提高干燥综合征患者的生活质量。