阿尔茨海默病的评估及药物治疗篇

一直想写一下阿尔茨海默病患者的药物治疗，但仁者见仁、智者见智，药物治疗里争议还是蛮多的，特别是痴呆的精神行为症状（BPSD）的药物治疗，医患双方治疗的靶目的可能是不同的，是要疗效还是要安全，利弊的衡量需要和患者及家属充分沟通取得一致后再决定。

我下面费了很多文字来描写各期表现，以便大家能更准确的认识各期的情况，大家不要嫌我啰嗦。

1. 轻度 

近记忆障碍常为首发及最明显症状，如经常遗失(失落)物品，忘记重要的约会及已许诺的事，记不住新来同事的姓名，学习新事物困难，看书读报后不能回忆其中的内容；常有时间定向障碍，患者记不清具体的年月日；计算能力减退，很难完成简单的计算，如100减7、再减7的连续运算；思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己记忆问题有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，例如经常做记录，避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响，可伴有轻度的焦虑和抑郁。随着记忆力和判断力减退，患者对较复杂之工作不能胜任，例如妥善的管理钱财和为家人准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务或家务。患者的个人生活基本能自理。

人格改变往往出现在疾病的早期，患者变得缺乏主动性、活动减少、孤独、 自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心、情绪不稳、易激惹，对新的环境难以适应。

2. 中度

到此阶段，患者不能独自生活。 表现为日益严重的记忆障碍，用过的物品随手即忘，日常用品丢三落四甚至遗失贵重物品。刚发生的事情也遗忘。忘记自己的家庭住址及亲友的姓名但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，容易迷路走失，甚至不能分辨地点，如学校或医院。言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，不能列出同类物品的名称。继之，出现命名不能，在命名测验中对少见物品的命名能力丧失，随后对常见物品的命名亦困难。失认以面容认识不能最常见，不认识自己的亲人和朋友，甚至不认识镜子中自己的影像。失用主要表现为难以完成有目的的复杂活动，如刷牙穿衣等。患者已不能工作，难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基本的生活料理也需家人督促或帮助。

患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳。在医院接受治疗的AD患者中，10% ~50%可出现妄想，10%-25%可伴有幻觉。最常见的妄想是被窃妄想，其次是嫉妒妄想。如因找不到自己放置的物品而怀疑被他人偷窃，或因强烈的嫉妒心而怀疑配偶不贞。幻觉中以视幻觉较多见。睡眠障碍，部分患者白天思睡、夜间不宁。行为素乱，常乱捡垃圾、乱拿他人之物，亦可表现本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为。

3. 重度

记忆力、思考及其他认知功能皆严重受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化，患者只有自发言语，内容单调或反复发出不可理解的声音，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大小便失禁。晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射等。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。

病程呈进行性，一般经历8-10年左右,罕见自缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因压疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。

第二步，根据痴呆严重程度选择认知功能药物。轻中度推荐多奈哌齐，中重度推荐美金刚，也有不少患者两个药一起吃。多奈哌齐初始治疗用量一日一次，一次5mg。至少维持一个月（一般4-6周），以评价早期的临床反应，及达到稳态浓度。之后可以将剂量增加到一日一次，一次10mg。心跳基数偏慢的要小心，多奈哌齐会减慢心率，特别是吃到10mg/日的时候，所以服药期间要监测心率，肺功能差和有癫痫病史的就不推荐使用了。美金刚第一周的剂量为每日5mg，第二周每日10mg，第三周每日15mg，第四周开始以后服用推荐的维持剂量每日20mg，美金刚总体感觉患者耐受性明显比多奈哌齐好。由于两者药物机理不同，所以经常联用，但经济负担会很重，一个月要1000元以上，在临床发现如果患者躯体没有明显不适，同时经济能承受，还是推荐最大剂量的服用，疗效确实要比小剂量明显。疗效的评价推荐使用阿尔茨海默病评估量表-认知部分ADAS-COG，但评一次时间很长，状态不好，还完成不了，有时还是用MMSE来评价进展，建议在首次就诊的时候就评一次，服药一段时间后再评一下，那么能大致反映疗效，进展的速度。评价认知功能同时，还要注意日常生活能力（ADL）的变化，Barthel指数感觉敏感度不够，有的患者明明很重了，Barthel指数（第一张二维码后面的就是Barthel指数adl量表）评出来还好，还是推荐含工具性的ADL量表，扫描下面二维码体验。

第三步，精神症状的治疗。痴呆的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia. BPSD)指痴呆患者除了记忆等认知功能损害之外,常常会出现感知觉、情感及思维行为的异常或紊乱。包括幻觉、错觉、妄想、焦虑、抑郁、淡漠、易激意、冲动行为及脱抑制行为等。

BPSD不仅给患者本人带来痛苦，也加重了照料负担与疾病负担。临床常用神经精神问卷（NPI）或 BEHAVE-AD量表评定。这个是治疗最难的，常包含抗精神病药、心境稳定剂、抗抑郁焦虑药、镇静催眠药等，想要用好这些武器，对医师要求很高。精神科的药物就像双刃剑，控制患者的精神症状的同时，也带来了不少问题，比如走路不稳、跌倒骨折、过度镇静、肌张力增高、影响吞咽、体位性低血压、下肢水肿、心律失常、肥胖、血脂血糖升高、肝肾功能损伤、便秘、尿潴留等等，加重认知功能的损伤，甚至猝死！在用这些药之前充分评估患者的躯体情况，检查结果不是很理想的不要勉强用，要用一定要和家属沟通好，使用这些药物的目的是什么，会有那些风险，是否已有心理准备，家属依从性如何，至于最后具体选择哪个药物，用多少，只能视具体情况而定了。老年人往往合并使用药物很多，比如心脏病药、降压药、降血糖药、降脂药、抗血小板、抗凝药等，用药情况复杂。一定要做好定期复诊，定期化验室检查、心电图等复查。边治疗，边看反应，及时调整，需要医患的密切沟通，毕竟很多门诊病人不像住院患者那样及时能够发现问题。

本文作者个人观念较多，错误之处还请见谅！希望这篇文章对大家有所帮助。