顾炜

肾结石的治疗策略<p>我们经常会遇到这样的一个问题，有了肾结石怎么办？并不是所有的肾结石都需要治疗的。当结石较小时，是可以观察等待的，同结石和平共处的。当结石较大时，以前的治疗主要是开放手术（肾切开取石术）或 ESWL 术（体外冲击波碎石术）。前者创伤大，后者往往需要多次 ESWL，原则上对肾脏影响不大。但现在认为二次 ESWL 间隔时间需要 10-14 天为宜，且 ESWL 治疗次数推荐不超过 3-5 次。结石震碎后，还需要自行排出来，往往会引起肾绞痛。</p> <p>现在我科有二项微创治疗肾结石的方法可供选择。一种是 MPCNL 术（微创经皮肾穿刺碎石取石术），仅在腰部打一个直径 5mm 的小孔，从该孔直接进入肾盂，通过输尿管镜，采用激光或气压弹道等碎石工具来解决肾结石，并取尽。另一种操作是无伤口的手术，即通过输尿管软镜技术，通过泌尿系统自然通道进入肾盂，再在肾盂内用激光将结石粉碎冲出。一般大的结石采用前者方案，小的结石采用后者方案，具体分界为直径 2cm。</p> <p>这两种治疗方式的出现的确改变了以前治疗肾结石的传统观念，给病人带来福音，带来实实在在的好处。</p>

正确认识精索静脉曲张<p>精索静脉曲张是青壮年男性的常见病，发病率约为 15%。但大多数病人并没有明显症状，仅在体检时发现。而少数有症状的病人主要是感到阴囊坠胀痛，有时可放射到腹股沟和会阴。站久或行走劳累后症状加重，平卧休息后缓解。当然，严重者可因坠痛而影响行走或出现神经衰弱。上述症状有时同前列腺炎比较相似，检查不仔细时，往往会当前列腺炎治疗，而效果不好。其实，检查时，在站立位可见阴囊前上方有蚯蚓状团块的曲张静脉，B 超检查可明确静脉曲张的程度，这样诊断基本清楚了。</p> <p>是什么原因引起精索静脉曲张呢？精索静脉曲张是一种精索蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅，而形成局部静脉扩张、迂回、伸长的病理现象。99%发生在左侧，1%为双侧。原因如精索内静脉瓣膜异常或缺陷，左侧精索内静脉直角注入左肾静脉造成血液回流困难，精索肌纤维鞘萎缩和松弛，蔓状静脉丛退化等。精索静脉曲张除了可引起不舒服的症状外，临床上许多精索静脉曲张患者还合并有少精子症，无精子症，影响生育。这主要是由于血液内的儿茶酚胺等代谢产物返流影响睾丸的生精功能，以及睾丸缺乏良好的回流，而影响阴囊部温度调节，不利于精子发育。所以怀疑该疾病的，应去医院检查，在明确诊断的同时检查精子的质量情况。尽早治疗，以免精子质量进一步的恶化，影响生育。</p> <p>对于无症状的或轻度症状的病人，若检查发现精子质量无异常，可考虑观察。但需首先注意保持心情舒畅，忌暴怒伤肝，忌食辛辣之物；其次注意劳逸结合，防止剧烈运动、重体力劳动及久站；最后节制房事，经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。对于症状明显或伴有精子异常的，可采取手术治疗。手术治疗后部分病人可以恢复生育能力。手术原则是在腹股沟内环上高位切断并结扎精索内静脉。目前的手术方式有开放手术、腹腔镜下精索静脉高位结扎和显微镜下的精索静脉结扎。前一种为传统手术方式，后二种是微创手术方式。腹腔镜手术主要体现高位结扎的优势，而显微镜手术主要体现精确结扎不漏扎错扎的优势。</p> <p>本病是青壮年男性的常见病，但对于 35 岁以上，突发的病人，必须仔细检查，排除因压迫性病变引起，如：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，肾周积脓，迷走血管、髂静脉梗阻等。值得重视的是精索静脉曲张的程度与自觉症状不成正比，故不可对本病等闲视之，要查清原发病，进行有针对性的治疗，以免延误病情。</p>

警惕尿路上皮性肿瘤<p><strong>尿路上皮为泌尿系统被覆上皮的总称，主要为移行上皮。</strong></p> <p><strong>肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮。这些部位的肿瘤有相似的病因及病理变化，且可同时或先后在不同部位发生肿瘤。</strong></p> <p>在尿路上皮性肿瘤中，膀胱肿瘤最为常见，肾盂和输尿管肿瘤相对少见。其最常见的临床症状是出现间歇性、无痛性的肉眼血尿。如反复尿检，几乎所有病人都有镜下血尿。肾盂和输尿管上皮性肿瘤偶可因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，以及出现蚓状或条状血块。膀胱肿瘤一般也容易出现血块，还有尿频、尿急等膀胱刺激症状。肿块堵塞膀胱出口时，可发生排尿困难及尿潴留。肿块侵及输尿管时，会引起输尿管梗阻。</p> <p>在诊断方面，任何成年人，特别是 40 岁以上者，出现无痛性血尿或对长期不能治愈的“膀胱炎”均应警惕有尿路上皮性肿瘤的可能。尿常规和尿脱落细胞检查可作为血尿病人的初步筛选。B 超、IVU、CT、MRI、膀胱镜检查以及输尿管镜检查可使其早期诊断率大为提高。</p> <p>肿瘤诊治疗效的关键在于早期预防、早期诊断和早期治疗。随着科学技术的进步，泌尿外科检测手段也不断的发展，我科目前装备了不少先进的硬件设备。在近 10 多年的诊治过程中，发现不少相当早期的尿路上皮性肿瘤，经过及时的手术，预后也相当的肯定。</p>

浅谈女性尿路感染<p>门诊常常会遇见这样的病人，主诉尿频尿急尿痛，甚至伴随镜下或肉眼血尿。起病较急，有时还会伴随腰部酸胀不适及发热情况。化验尿常规存在较多的白细胞和红细胞。血常规有时白细胞会升高。常规 B 超检查肾脏、输尿管及膀胱，无阳性发现。这类病人我们会诊断为尿路感染，会给予口服或静脉抗感染治疗。一般 1~2 周的治疗后，症状消失。</p> <p><strong>尿路感染又称泌尿系感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。分上尿路感染和下尿路感染。上尿路指肾脏和输尿管（肾盂肾炎），下尿路指膀胱和尿道（膀胱炎和尿道炎）。病原菌主要为大肠埃希菌。女性好发，主要同女性尿道的解剖结构有关。危险因素是性生活活跃或近期有性生活。雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或 3 日疗法治疗后，尿菌可转阴，但必须于治疗后 4~7 天复查。慢性膀胱炎在尿细菌培养和药敏试验的基础上选用有效的抗菌药物进行治疗。要足量、足疗程使用，可交替使用 2~3 种抗菌药物，应用 2 周以上或更长时间。急性肾盂肾炎应用有效抗菌药物 14 日，如用药后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗 6 周。</strong></p> <p><strong>尿路感染容易再感染及复发，对于这类病人需考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。同时还有必要进行全面的泌尿系检查，以除外尿路上皮肿瘤的可能性。</strong></p> <p><strong>对此类病人，我们常嘱其多饮水、注意休息、不要太劳累、不要憋尿，对预防复发也很关键。“多饮水”，患者常常会问应该喝多少水算够了呢？一般我们主要看尿量的多少而决定饮水量的多少。尿量在每天 1500 毫升以上，我们认为饮水量应该算可以了。</strong></p>

肾囊性疾病的诊断<p><strong>肾脏是人体内最易发生囊肿的器官之一，相关的疾病有多囊肾、单纯性肾囊肿、获得性肾囊肿、髓质海绵肾及肾盂旁囊肿等，可以发生在任何年龄段，具有较高的发病率。肾囊肿的形成有遗传性因素，但在其形成过程中存在囊肿上皮增生及囊液分泌异常的情况。</strong></p> <p><strong>肾囊性疾病常无特有的临床症状，大多患者在其他疾病做检查或健康体检时才知晓。其临床表现因囊肿大小、数目、位置，处于发展还是静止状态以及伴有出血、钙化、感染、恶变、高血压、肾功能损害而有所不同。腰或背部可以出现酸胀痛，囊肿巨大时也可以扪及腹部肿块。明确诊断必须依赖于影像学的检查，主要是 B 超、CT 及磁共振（MR）。</strong></p> <p><strong>B 超是肾囊肿疾病首选的诊断方法，无创伤，能较正确地区分肿块性质（囊性或实质性），能发现直径小至 1.5cm 的肿块。一般 98%的病例将会被确诊，而有 2%可能被忽略或误诊，一般见于血肿、局限性积液或分隔囊肿。当囊肿直径太小，囊壁钙化，囊内出血、感染，患者过于肥胖时，也易漏诊或误诊。</strong></p> <p><strong>静脉尿路造影（IVU）可显示肾盂肾盏受压的征象，表现为肾盂或肾盏的移位、拉长、变形等，海绵肾、多囊肾都有其特征性显像，对诊断有意义。鉴别囊性和实质性占位病变的正确率为 70%左右。</strong></p> <p><strong>CT 对囊性和实质性占位病变的诊断正确率达 90%以上，少数不正确诊断主要归于技术因素，通常发生在小的肾囊肿，这是部分容积效应造成的问题。</strong></p> <p><strong>磁共振（MR）对确定囊液成分有其独特的优点，有利于囊肿性质的判断。由于 MR 不采用造影剂对比，终末期对肾功能衰竭患者可以选用 MR 了解肾病变。</strong></p> <p><strong>鉴别诊断方面主要与肾积水、肾细胞癌、肾错构瘤、囊性肾癌及肾外肿瘤等进行区别。</strong></p>