郑裕彬

痴呆<p>血管性痴呆（VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。我国 VD 的患病率为 1.1%～3.0%，年发病率在 5～9/1000 人。因其发病及病情进展迅速，在临床上难以判断其早期转归；脑卒中对患者造成不同程度的神经功能缺失及认知功能损害，甚至痴呆等严重残疾，有研究显示脑卒中后有 50%-75%的患者发生认知功能障碍，严重地影响患者的生活质量、社会生存能力，给社会及家庭带来沉重的负担，应引起我们的重视。目前世界公认盐酸多奈哌齐对治疗轻中度血管性痴呆有一定的疗效。另外多奈哌齐对老年性痴呆（阿尔兹海默症）亦有疗效 。</p> <h3>阿尔茨海默病</h3> <p>阿尔茨海默病是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的神经系统疾病，主要表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算能力损害、人格和行为改变等，可通过药物治疗改善，本病目前尚不能治愈。</p> <h3>血管性痴呆的诊断依据：</h3> <ul> <li>患者有明确的临床症状，认知功能障碍痴呆的表现。</li> <li>有血管疾病的存在。</li> <li>认知功能障碍与血管疾病有着必然的相关性和一致性。并需要排除其他原因引起的认知功能障碍的影响。</li></ul> <h3>主要药物用法用量</h3> <p>盐酸多奈哌齐口服。初始用量每次 5mg（1 片），每日一次，睡前服用；并至少将初始剂量维持 1 个月以上，才可根据治疗效果增加剂量至每次 10mg（2 片），仍每日一次。最大推荐剂量为每日 10mg。大于每日 10mg 的剂量未进行过临床研究。停止治疗后，盐酸多奈哌齐的疗效逐渐减退，中止治疗无反跳现象。对于肾功能不全及轻至中度肝功能不全者，盐酸多奈哌齐的消除不受影响，因此这些病人可使用相似剂量方案。</p>

痛风你里了解吗？<div>痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎。</div> <div> 高尿酸血症和特征性为急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎（尿酸盐结晶沉积）</div> <div>尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。</div> <div>临床表现：无症状性高尿酸血症，急性痛风性关节炎，间歇期痛风，慢性痛风石。</div> <div>血尿酸升高，但无任何临床症状的状态。血尿酸≥420umol/L为高尿酸血症。</div> <div>病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的终止。</div> <div>临床症状：夜间发作的急性单关节炎。诱发因素有饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。典型的表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如刀割样或咬噬样，于24～48 h达到高峰，关节局部发热、红肿、明显触痛，酷似关节急性感染的表现。60％～70％是在第一跖趾关节，且90％的病人反复受累；足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累，中轴骨骼和髋、肩等关节很少被累及</div> <div>特点：持续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）</div> <div>少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适，和白细胞升高、血沉增快等。</div> <div>个别人一生中仅发作一次</div> <div>多数患者在初次发作后有数月至2 年的间歇期，且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短。</div> <div>不防治：每年发作频次增加、症状持续时间延长且受累关节增多，反复发作后可出现进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎和永久性关节功能障碍。</div> <div>尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。</div> <div>慢性的标志，多数患者起病10 年后才出现。</div> <div>体征：典型部位在耳廓</div> <div>常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，也可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。</div> <div>有报道部分患者痛风石出现在脊柱，可表现为突发的背痛、发热、进展性下肢无力伴尿失禁及急性截瘫等。极少数患者痛风石形成于眼、舌、咽、大动脉壁，甚至心瓣膜和心肌。</div> <div>痛风石性慢性关节炎：痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折。</div> <div>X线可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损，病变边缘骨质增生硬化，严重者出现脱位、骨折。</div> <div>大约1/3患者在痛风病程中出现。</div> <div>①尿酸盐肾病：早期临床表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿，累及肾小球后临床表现与慢性肾小球肾炎相似，主要为血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压等。目前认为孤立的高尿酸血症很少影响肾功能，但当高尿酸血症合并高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂和慢性肾脏疾病时，可出现慢性肾功能不全。</div> <div>尿酸性尿路结石：研究表明，原发性痛风患者尿酸结石发生率与血尿酸呈正相关，血尿酸在770umol/L（13 mg/dl ）以上者，发生率达50％。尿酸结石可出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。</div> <div>治疗的目的：及时控制痛风关节炎急性发作和降低血尿酸水平，以预防尿酸盐沉积、关节破坏及肾脏损害。</div> <div>药物治疗主要包括非甾类抗炎药物、秋水仙碱、糖皮质激素</div> <div>注意事项：</div> <div>1.膳食</div> <div>     ①热量：控制体重、避免肥胖。</div> <div>     ②酒及饮料：严格忌酒，特别是啤酒。    </div> <div>③饮水：多饮水，以利于尿酸排出，防止结石形成，每日饮水应在2 000 ml以上。</div> <div>2.避免诱因</div> <div>     ①抑制尿酸排泄的药物，利尿剂。</div> <div>     ②避免过度疲劳、精神紧张、受凉受潮、穿鞋过紧、关节损伤等诱发急性痛风性关节炎的因素。</div> <div>3.防治伴发疾病</div> <div>      如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病。</div>

糖尿病患者用二甲双胍引起维生素B12缺乏<p>研究者认为二甲双胍导致维生素 B12 缺乏可能与回肠末端钙依赖的细胞膜活性相关，二甲双胍通过阻碍维生素 B12-内因子复合物与回肠末端黏膜上皮细胞的结合过程，从而导致血清维生素 B12 水平降低，而服用钙剂可逆转这拮抗作用；二甲双胍导致的胃肠道反应会增加患者服用质子泵抑制剂及 H2 受体阻断剂的概率，而用质子泵抑制剂和 H2 受体阻断剂会抑制胃酸分泌，可造成维生素 B12 与食物蛋白解离障碍，从而导致血清维生素 B12 水平降低。</p> <p><strong>人缺乏维生素 B12，身体上会有哪些表现？</strong></p> <p>维生素 B12 参与细胞的核酸代谢，是造血过程所必需的物质。当维生素 B12 缺乏时，可引起红细胞中的 DNA（脱氧核糖核酸）合成障碍，从而导致巨幼红细胞贫血。此外，维生素 B12 缺乏还可导致多种神经症状，比如感觉异常、肢体麻木、共济失调、记忆力下降等，甚至还可以引起认知能力或性格改变等。加之，维生素 B12 缺乏导致同型半胱氨酸不能转变成甲硫氨酸而在血液中蓄积，对心血管和脑细胞都有伤害，最终可引起神经系统损害。</p>

甲减患者骨折风险<p>骨折风险高，原因是治疗不足，也就是促甲状腺素大于4，以及过度治疗，促甲状腺素小于0.03，骨折风险增加，分别增加83%、102%。因此理想的甲减治疗，需要持续精确的给药。当服用优甲乐的患者出现促甲状腺素水平超出正常范围，需要及时调整剂量。所以也要定期复查！</p>

糖尿病的逆转<p>一旦确诊糖尿病之后，面临着终身服用一些药物，如果有人告诉你，这种病情可以扭转，您是否相信呢？早期胰岛素强化治疗助你实现！</p> <p><strong>这里要说明一点，所谓“逆转”，其实并不是指痊愈，而是说糖尿病患者不需要打针吃药，只需要通过良好的生活方式就可以保持体内血糖稳定，俗称“蜜月期”。</strong></p> <p><strong>什么是“糖尿病逆转“？比较通俗的理解就是，平时不打针不吃药，血糖恢复正常。从科学的角度分析，应该是在没有应用降糖药的前提下，检查糖化血红蛋白正常，行 OGTT 即 75 克葡萄糖耐量试验，试验提示糖代谢与胰岛功能均恢复正常或接近正常。</strong></p> <p><strong>逆转与根治不同。逆转：这种情况不需要任何的药物，体内的血糖就保持正常状态，但是后期仍然需要饮食控制，或者是其他的生活方式干预。根治：这种情况是根本不再需要一些降糖药，就算是平时饮食不规律，体内血糖仍然保持正常。目前糖尿病尚可以逆转，还不能根治！</strong></p> <h3>以下类型成功率更高：</h3> <ul> <li>肥胖体型的糖友，研究发现，对于体型肥胖的 2 型糖尿病患者，体内的胰岛素抵抗因素比较明显，要比消瘦的 2 型糖尿病患者，胰岛素不足的比例更高一些。所以这一类患者可以通过日常饮食控制自己的体重，治疗，有效的减轻胰岛素的抵抗，可以达到糖尿病长期逆转。</li> <li>新发糖尿病糖友，新发的糖尿病患者，比如感染外伤手术，或者是情绪波动比较大，服用一些药物之后导致血糖快速升高，这种情况在治疗完毕之后，适当的控制饮食和体重，很多可以达到长期逆转。</li> </ul> <p>如果通过饮食还有运动等良好的生活习惯，不能控制好血糖。以上类型的糖尿病患者要实现逆转的话。方法是什么呢？目前一个很好办法就是进行一个短期的胰岛素强化治疗，一般需要几个月的时间，需要根据具体情况而定。一般是建议先住院，然后应用胰岛素泵皮下泵入短效胰岛素。或者是长效胰岛素加上短效胰岛素，进行一个强化降糖治疗。住院期间，建议是胰岛素泵治疗会更好，然后出院以后根据情况可以应用三餐前的短效胰岛素加上睡前的长效胰岛素联合强化血糖控制，根据血糖情况调整胰岛素的剂量，很多情况下呢，胰岛素能够逐渐减量直到停止应用。说明我们自身的胰岛功细胞功能，在胰岛素强化治疗之后呢，已经恢复了绝大部分的功能了。这个时候呢，就是进入一个蜜月期了，也就是说的逆转期。可以不需要应用药物，单纯依靠饮食控制，还有运动来实现血糖的正常化。但是呢，有一些病人呢，还是需要长期胰岛素治疗或者口服药物治疗。</p> <p>最后，很多糖友呢有一个疑问就是胰岛素打了之后会不会出现依赖。胰岛素是没有依赖性的。之所以需要长期应用胰岛素是本身的胰岛细胞功能损伤，已经是不能恢复了，再加上身体出现了胰岛素抵抗。导致我们自身分泌血胰岛素不足以维持我们正常的生理活动，需要补充胰岛素，这个情况下呢，应用胰岛素强化治疗之后，胰岛分泌功能没办法恢复就需要胰岛素的持续治疗，或者口服药物长期治疗。但是这个并不是依赖，而是自身的胰岛素分泌功能不足或者抵抗引起的。</p>

痛风性关节炎的综合治疗<p><strong>大壮，男，36 岁，肥胖，身高 170cm,体重 80kg，既往吸烟，饮酒，并无其他疾病。一天晚上，大壮像往常一样，4 瓶啤酒下肚，心满意足的上床睡觉，突然发现右侧第一跖趾关节处轻度疼痛并有些红肿，但此时他已有点微醺，遂入睡。半夜，一阵剧痛传来，像刀割一样，大壮难以忍受，遂至我院急诊科就诊，查尿酸达 700μmol/L，诊断为痛风性关节炎。经规范治疗及戒酒后无再发作。痛风性性关节炎到底是一个什么样的疾病呢？</strong></p> <p><strong>病因是什么呢？</strong></p> <p><strong>痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少所引起的一种尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节炎。男性血尿酸超过 420μmol/L，女性血尿酸超过 357μmol/L 称为高尿酸血症。高尿酸血症极易导致尿酸盐结晶沉积在关节内外组织，由此引起的急性炎症反应和慢性功能性损伤即称为痛风性关节炎。型症状又是怎样的？典型临床症状表现为夜间突然发作、关节疼痛进行性加剧，在 12 小时内达到高峰。痛风性关节炎首次发作多发生在第一跖趾关节处，其后累及其他关节部位。痛风性关节炎发作进入间歇期后，多在 1 年内复发，频繁发作，累及关节增多，症状持续时间加长。进入慢性痛风石发病期的主要临床表现包括持续性关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍。</strong></p> <p><strong>治疗方法是什么呢？</strong></p> <p><strong>痛风性关节炎最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两方面，必要时可选择手术剔除痛风石，对损坏关节进行矫形等手术治疗，以提高患者生活质量。</strong></p> <p><strong>治疗周期是多久？</strong></p> <p><strong>痛风性关节炎患者需要终身间歇性治疗，发作期药物治疗与间歇期、慢性期非药物治疗和预防性治疗相结合。</strong></p> <p><strong>如何药物治疗？</strong></p> <p><strong>急性发作期急性发作期必须采取药物治疗，且最好在发病之初的 24 小时内开始，药物选择有非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。</strong></p> <p><strong>非甾体抗炎药是痛风性关节炎发作期的首选药物。非甾体类抗炎药可有消化系统不良反应，必要时可加用胃保护剂或抑酸剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用，同时应注意其血管系统的不良反应。</strong></p> <p><strong>秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物，低剂量秋水仙碱方案有效且耐受性良好，但秋水仙碱不良反应较多，主要会引起严重的恶心、呕吐、厌食和腹泻等胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、肾衰竭、过敏和神经毒性等，不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。</strong></p> <p><strong>糖皮质激素可有效治疗急性痛风性关节炎，口服、肌肉注射、静脉或关节腔注射均有效。</strong></p> <p><strong>间歇期和慢性痛风石病变期间歇发作期和慢性痛风石病变期的治疗目的是长期有效控制血尿酸水平、防止急性痛风性关节炎发作，以及预防痛风石产生、促进痛风石溶解、预防慢性痛风性关节炎。</strong></p> <p><strong>抑制尿酸生成药的代表药为别嘌醇和非布司他。别嘌醇通过肾脏排泄，肾功能不全者应慎重用药，同时监测有没有过敏反应。非布司他主要通过肝脏代谢，不完全依赖肾脏排出，因此对轻中度肾功能不全者较安全，但在服用期间仍需定期检查肝肾功能，急性心衰患者慎用。</strong></p> <p><strong>促尿酸排泄药的代表药物有苯溴马隆等，此类药物作用时导致尿酸含量增加，需慎用于有尿路结石或慢性尿酸盐肾病患者，急性尿酸性肾病患者禁用，且用药期间应碱化尿液并保持尿量。</strong></p> <p><strong>什么情况可选择手术治疗？</strong></p> <p><strong>对于口服药物治疗不能缓解的难治性痛风性关节炎急性期患者及痛风缓解期患者，可采用外科手术治疗。关节镜下清除关节软骨面上尿酸盐结晶体沉积物，能迅速减轻疼痛，减少复发。关节镜手术方法可明确病灶位置，对关节软骨的破坏小，手术切口较常规手术小，更利于伤口愈合。</strong></p> <p><strong>日常生活及饮食应该注意什么？痛风性关节炎的诱因之一就是长期的高嘌呤饮食，所以痛风性关节炎患者要特别注意饮食调理。低嘌呤饮食，要严格控制高嘌呤食物的摄入，尤其是动物内脏、海鲜、坚果类。高嘌呤食物常见有：肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、风尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、大豆制品、酵母、香菇、瓶装果汁等。日常应多饮水，每日饮水应在 2000mL 以上，以保持尿量。</strong></p> <p><strong>严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。</strong></p> <p><strong>缓解期应运动减脂，减重。急性发作期应休息，避免发作部位活动而加重病情。</strong></p>