张成海

晚期胃肠间质瘤不能手术？让我告诉你，肿瘤，“虽晚必诛”！！<p>最近有一位来自新疆的中年女性患者，5 年前在当地医院诊断为小肠间质瘤，并且做了手术切除，术后病理分析为高危型。因此，术后口服伊马替尼治疗 3 年多复查发现腹腔复发，当地医生更换为索坦，口服半年，复查肿瘤稍有缩小，继续口服大半年后肿瘤继续进展，腹腔多发转移灶变大，并且导致明显的盆腔压迫症状，患者排便困难，小便频繁，并且出现明显的消瘦、乏力。患者自己、家人，都感觉到治疗困难，信息不足。</p> <p>无奈之下，患者就诊多处，基本都不建议手术，考虑到小肠间质瘤恶性度高，腹腔转移后手术难以切除，有建议说更换三线药物治疗。</p> <p>但是，患者症状比较明显，后经过病友介绍后，辗转到我的门诊就诊。</p> <p> </p> <p>患者门诊就诊后，经过仔细查体和了解就诊历史，以及分析近期检查的胸腹盆增强 CT，我发现患者虽然有腹腔盆腔多处转移灶，但是每个转移灶界限相对清楚，有完整切除的机会。</p> <p>再考虑患者一线伊马替尼、二线舒尼替尼都已经耐药，即使更换三线药物也是难以有效控制，因此我给了患者积极手术治疗的建议。</p> <p>完善术前准备后，进行开腹探查。由于二次手术，腹腔粘连比较明显，松解粘连后，术中探查发现腹盆多发转移肿瘤，大的直径 12cm 位于盆腔，小的像花生米一样，位于腹壁，小肠和结肠表面，结肠系膜表面，直肠和子宫之间等。与预期一致，虽然转移灶很多，但是都是相对孤立的，有相对完整的包膜，术中仔细切除所有肉眼可见病灶，并且没有任何肿瘤破裂，属于是完整切除，即 R0 切除。</p> <p> </p> <p>术后病理证实所有切除结节都是转移的间质瘤。术后建议患者完善分子检查，了解是否有继发耐药基因突变，可以指导后续药物治疗。</p> <p> </p> <p>一般来讲，晚期胃肠间质瘤，不同于晚期胃肠癌，胃肠癌的腹腔转移多数是弥漫性的，很难有根治手术机会。但是，间质瘤的腹腔转移，多数是相对孤立的，有包膜，增加了手术完整切除的可能性。因此，对于胃肠道间质瘤术后的腹腔转移，尤其是 CT 或者 MRI 提示相对孤立的转移灶，推荐积极手术治疗。尾手术期根据基因检测结果选择合适的靶向药物治疗，争取最佳的治疗效果，甚至获得治愈机会。</p>

不用谈癌“色变”，相信医生、相信自己，让我们一起战胜癌症！！<p>8 年前，我曾做过一台腹腔镜乙状结肠癌根治手术，患者是个年轻小伙子，长得很帅气。 术后恢复顺利，最近门诊复查一切正常，精神状态非常好，并且工作和家庭都很好，孩子都已经上小学了。</p> <p> </p> <p>对这个小伙子印象很深，当时找我看病时也就是 20 岁左右，患病后没有告诉父母，怕父母担心，是和女朋友来门诊找我的，手里拿着外院的肠镜报告。</p> <p>报告显示很明确是：乙状结肠占位，菜花样，活检病理提示中分化腺癌。追问患者病史，是因为 3 个月来断断续续有便血，起初以为是痔疮，没有去医院就诊，只是去药店买点痔疮药膏，最近便血加重才去医院做肠镜明确肠癌。</p> <p> </p> <p>门诊我开出胸腹盆增强 CT，用来排除远处转移，因为根据肠镜表现，至少是中期，再考虑到患者很年轻，尤其需要警惕转移问题。还好，检查结果出来后，没有肝肺等远处转移，肠周围系膜可见淋巴结肿大，怀疑转移。</p> <p> </p> <p>分析病情后，开始完善术前准备，进行了腹腔镜乙状结肠癌根治手术。</p> <p>对于这个患者，手术有两个方面需要格外注意：</p> <p>一是必须保证手术根治度，因为患者肿瘤至少中期，很年轻，肠管切除范围要足够，淋巴结清扫范围也要确保达到 D3 根治度，尽可能降低局部复发风险；</p> <p>二是必须注意保护患者的泌尿和生殖神经，由于这个部位肠癌的手术，如果不仔细很有可能会损伤肠系膜下动脉根部神经丛和双侧腹下神经，这些神经包含控制射精、排尿、排便的交感神经纤维。如果损伤了会导致射精障碍，影响生育。患者很年轻，没有结婚，这些功能必须保留。</p> <p>因此，我选择了这方面有一定优势的腹腔镜手术，可以更加清楚的辨认血管和神经，避免术中损伤。当然，腹腔镜器械再好，也需要手术医生有扎实的解剖学知识和熟练的手术操作技能。</p> <p>当天的手术很顺利，术后病理显示淋巴结有转移，于是又采用了标准的半年辅助化疗。</p> <p> </p> <p>在我的患者中，这个患者算很年轻的，但是我很佩服他。整个治疗过程很坚强、很乐观，医从性也很好。8 周期化疗几乎是按时完成，每次的复查都很准时。这么多年，定期去门诊找我复查，所以和患者变得非常熟悉。偶尔门诊不忙的时候，可能要多说几句话，甚至向他咨询一些汽车的知识。</p> <p> </p> <p>患者整个治疗过程符合规范，并且能够做到定期复查，心态积极，疾病治疗结束后，也没有影响结婚生育和工作。现在完全恢复正常生活工作状态，属于治愈了。我在门诊的时候，经常把这个的案例说给类似的患者听，结肠癌经过积极规范治疗，是有较大机会获得治愈，可以完全恢复正常人的生活和工作状态。</p> <p> </p> <p>相信医生、相信自己，让我们一起战胜癌症！</p>

直肠间质瘤如何治疗，如何最大程度保留肛门？<p>直肠间质瘤临床上不常见，但是也偶有类似病例，近些年逐增加。</p> <p> </p> <p>直肠间质密不同于直肠癌，也不同于胃和小肠间质瘤。肿瘤来自粘膜下，因此主要的临床表现就是肿瘤导致的压迫症状，比如排便困难或者小便困难或者次数增加。一般不会导致便血。</p> <p> </p> <p>早期直肠间质瘤因为体积小，几乎不会引起任何症状。但是随着体积增大，压迫症状出现才会引起注意。一般可以通过肠镜或者盆腔CT或者核磁共振检查发现。</p> <p> </p> <p>肠镜下表现胃粘膜下隆起，圆形或者类圜开隆起；CT或者MR上表现胃直肠的圆形或者类圆形肿块，边界清晰，多有包膜。有的可以向直肠腔内外生长。</p> <p> <img src="//image.healthjd.com/da/jfs/t1/167285/26/20826/795969/60852dcbEe792c823/19b396ef9d61b2eb.png" style="max-width: 100.0%;" /></p> <p> </p> <p> <strong>直肠间质密的治疗，主要是手术治疗。基本原则就是发现后尽快手术切除，不论大小。不像胃间质瘤，如果小于2cm，并且没有不良的表现可以保守观察，不用太过于积极手术。</strong></p> <p> </p> <p>直肠间质瘤发现后积极手术治疗的原因在于：</p> <p>一是，直肠间质生物学行为比胃间质瘤差，容易复发或者转移：</p> <p>二是，直肠的位置比较特殊，肿瘤变大后手术困难，尤其有切除肛门，行结肠永久造口的风险，术后会明显景响生活质量。</p> <p> </p> <p> <strong>因此，直肠间质密后应该积极手术治疗。但是，并不是都适合手术治疗，或者马上手术治疗。</strong></p> <p> </p> <p> <strong>对于中高位的直肠间质瘤</strong>，如果没有侵犯邻近脏器或者转移的话，可以直接腹腔镜手术切除或者开腹手术(如果肿瘤很大，与邻近脏器很近的情况下)</p> <p> </p> <p> <strong>对于低位直肠间质瘤，</strong>如果能够经肛门直接完整切除的情况下，首选经肛门完整切除，一定要保证直肠壁全层切除，同时肿瘤不能破裂，否则的话保留肛门的意义大打折扣手术最好是有丰富经肛门切除经验丰富的医生去完成。</p> <p> </p> <p> <strong>但是，对于低位肿瘤较大的间质瘤(大于5cm)</strong>，经肛门切除困难或者直接腹腔镜或者开腹手木需要切除肛门的手术，这种情况建议先完成穿刺活检，完善基因检测，先服药缩小后再手术。增加保留肛门的机会或者减少联合脏器切除的风险。</p> <p> </p> <p>如果直肠间质瘤发现时已经有远处转移，如果没有梗阻的情况，首先活检明确病理，完善基因检测，根据具体的基因突变情况，选择合适的药物治疗。根据后续的治疗反应，再决定是否手术切除。</p> <p> </p> <p>本文是张成海医生版权所有，未经授权请勿转载。</p>