耿丽杰主治医师

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减肥后为什么尿酸升高呢？很多肥胖的患者，往往伴有三高，甚至四高（三高+高尿酸），这时候医生都会建议要控制体重。但是很多人发现，在减肥的过程当中，尿酸反而升高了，这是什么情况？还能继续减肥吗，接下来应该怎么办？以下给大家进行一下解答。 1、饮食减少：若是在减肥期间过度节食，例如低碳水饮食，生酮饮食等等，会产生比较多的脂肪代谢产物——酮体，酮体是酸性物质，与尿酸在肾脏进行竞争性的排泄，那么酮体增加，就会导致尿酸的排泄相对减少，导致尿酸升高； 2、大量运动：为了减肥，不仅要少吃，还要多动。运动过程中会产生比较多的乳酸，自身细胞代谢也会可能会产生很多的嘌呤代谢产物，此时就可能会导致尿酸的产生与排泄之间失去平衡，导致了尿酸升高。 3、应用药物：若是在减肥期间应用呋塞米片、吡嗪酰胺片等药物，这些药物可抑制尿酸的排泄，从而有可能导致尿酸高。建议及时遵医嘱停止使用，避免尿酸持续升高; 4、其他原因：若是本身患有高尿酸血症，在减肥后体内的血尿酸水平暂时未下降至正常水平，饮水量不足，也可能导致尿酸持续升高。建议在减重期间，需要自备尿酸仪监测尿酸水平，若是尿酸持续升高，必要时可以在医生指导下服用降尿酸药物治疗。 建议科学减肥，注意饮食均衡，可适当多吃蔬菜、水果，以及肉、蛋、奶等富含蛋白质的食物。同时注意规律作息，避免熬夜，注意戒烟、戒酒。平时适当多饮水，促进尿酸排出。建议您每天至少饮水2000毫升。1 是随时随地小口喝水；2是注意在运动后、睡前、晨起、洗澡后喝水。这样做的目的是让机体一直得到水分，特别是在身体水分相对不足的时候，能够及时得到补充。

沉默的杀手——骨质疏松主要危害有哪些<div> 只要活得足够老，骨质疏松一定会找上您。绝经后女性以及65岁以上老年人骨质疏松越来越普遍，甚至有些四五十岁的人也出现骨质疏松现象，特别是长期生活在城市的居民，每天早出晚归，接触太阳少，没有时间锻炼身体。加之长期喝过多咖啡或饮料、吸烟饮酒、营养不均衡、长期使用激素药物等，都会不知不觉导致了骨质疏松的发生。 那么为什么说骨质疏松症是沉默的杀手？骨质疏松的危害有哪些呢? 1.骨质疏松症在疾病早期的时候，可能没有明显的症状，但实际上全身骨钙和骨量已经在慢慢流失，骨密度和骨强度逐渐下降，骨的微结构逐渐破坏。继续发展，逐渐会出现腰背疼痛，慢慢发展到全身疼痛，尤其是在上楼、负重或用力时疼痛明显。 2.疾病再发展，症状严重时翻身、起坐、行走困难，甚至脊柱变形或伸展受限。外观看起来，就是人的身高缩短了、弯腰驼背了。驼背后，内脏受到挤压，有可能出现胸闷气短，还可能导致便秘、腹痛、腹胀、食欲改变等等。 3.更重者会出现脆性骨折，意思就是一个很小的轻微的创伤，或者在未受伤的日常生活中就可发生骨折。比如跌倒常会发生大腿根、股骨颈、髋骨骨折；或因支撑致手腕部骨折; 咳嗽或抱孩子容易肋骨骨折; 下楼梯踩空脚后跟跟骨骨折; 弯腰、抬物等椎骨骨折。 其中胸椎、腰椎压缩性骨折最多见，也最不容易被发觉而漏诊。压缩轻者没感觉，重者会有腰背疼痛。多数人会以为这些是肌肉劳损或不重视而忽略，往往是因为其他疾病就诊拍片时才发现压缩性骨折，但更大的风险在于该处椎骨或其他椎体还会继续骨折。 骨折是骨质疏松最不良的并发症，股骨颈骨折是“人生中最后一次骨折 ”！ 一旦发生了骨折，即使能够手术治疗，老年骨折的愈合也是困难的，并需要长期卧床、家庭照顾和护理，加重医疗花费和家人、社会的负担。长期卧床不便活动，则进一步加重骨质疏松、便秘，免疫力下降，肺炎及褥疮等感染风险增加、下肢静脉血栓形成和脱落栓塞风险增加、原有老年合并症改善难度加大。 统计数据表明，约百分之二十因骨折的合并症死亡，而存活者约百分之五十致残，生活不能自理，生活质量显著下降。其中髋关节骨折，也就是股骨颈骨折，最为严重，也被称为“人生最后一次骨折”。 我们都是熟知的水稻之父袁隆平院士，一直身体健康，90多岁高龄因一次摔倒骨折后，最终出现了多种并发症，永远的离开了我们。因此，中老年朋友都应该重视骨质疏松症的发生，50岁以后若出现不明原因的腰背疼痛或腿疼，应该及早就医明确，而且有不少方法可以合理并有效治疗和预防。但不少患者反映常吃钙片并没有缓解疼痛。这可能是方法不当，或手段单一，或者有其他疼痛原因，需要进一步就诊和检查，科学防治。</div>

血糖仪什么时候需要校正 <img src="//image.healthjd.com/da/jfs/t1/171510/20/35626/29720/649fc50eF4af24253/e7b97bc6f0ee0eef.jpg" style="max-width: 100.0%;" /> 一、我们先来了解一下，血糖仪测试结果不准的原因有哪些： 1. 血糖仪本身问题 2. 采血量不够 3. 血糖试纸超过有效期 4. 手指吸毒酒精未干 5. 指血不是自然流出，而是由于血量不足大力挤压手指后挤出 6. 未将血糖仪代码调到和试纸一样 二、那么血糖仪什么时候需要校正呢： 1. 第一次使用时； 2. 每次换用一瓶新的试纸时（指需要调试码的品牌，无需调试者不用）； 3. 怀疑血糖仪和试纸出现问题，测试结果没有反应出患者感知的症状时； 4. 血糖仪不小心摔了或者进水了之后； 5. 测试2000条试纸后。 三、血糖仪校正方法： 1. 联系血糖仪厂家热线电话，有校正液，测试的血糖数值在规定范围内说明血糖仪正常； 2. 到医院抽静脉血测血糖，同时自己测指血血糖，比较二者之间是否差别较大。

甲亢患者备孕期妊娠期哺乳期如何治疗？甲亢多见于青年女性，鉴于甲亢治疗时间长且容易复发的情况，很多患者面临备孕妊娠哺乳期用药的问题。本文针对三期用药给予一定建议。 备孕期：已患甲亢的妇女最好在甲功控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局。正在服用 MMI 备孕的甲亢患者，如果可以，建议将 MMI 转换为 PTU。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的效价比为 1: 10，调整药物后需要一个月后复查甲功。 妊娠期：正在服用 MMI 或 PTU 的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可以暂停 ATD，立即就诊，结合病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前 ATD 剂量、最近甲功化验结果、TRAb 水平和其他临床因素决定是否停药，T1 期每 1-2 周监测甲功，T2、T3 期每 2-4 周监测甲功。如果需要用药，T1 期首选 PTU，T2、T3 期可以改为 MMI。妊娠期监测甲亢控制的指标首选血清 FT4。甲亢的控制目标为应用最小有效剂量的 PTU 或者 MMI 使血清 FT4 接近或轻度高于参考范围的上限。 哺乳期：甲巯咪唑口服后肝脏会有首过消除，真正吸收入血的甲巯咪唑大约 1%，而且从乳汁分泌的甲巯咪唑更少，所以小剂量服用甲巯咪唑对孩子影响不大。产后哺乳期甲状腺功能亢进患者，可适量应用抗甲状腺药物，首选的是甲巯咪唑片，丙硫氧嘧啶作为二线药物。甲硫咪唑每日安全剂量小于 20-30mg，丙硫氧嘧啶每日安全剂量小于 300mg，建议服药期间对婴儿进行甲状腺功能的筛查，每月查甲状腺功能，并建议患者分次服用抗甲状腺药物，每次哺乳后立即服用甲亢药物，服药后 3 小时再次哺乳。

降脂药哪个好？目前大家都认识到控制高血脂，可以预防动脉硬化和心脑血管病的发生发展，但是选择降脂药时，总是不好判断，是瑞舒伐他汀钙好，还是阿托伐他汀钙好？ <img src="//image.healthjd.com/da/jfs/t1/139217/16/34335/441357/640168e7F07efd798/d937a6f39097742a.png" style="max-width: 100.0%;" /> 从统计的大数据来讲，这两个降脂药效果都类似，同时两个药都不需要在夜间服用，任何时间都可以吃。二者都属于强效他汀，都属于心脑血管病常用他汀类的药物。所以选择哪种对于其主要疗效影响并不是很大，对于大多数患者来说，选择这两种药物都是可以的。 二者的区别主要是在化学成分和代谢特点上，其化学成分不同，如其名所示，一个是阿托伐他汀钙片，另一个是瑞舒伐他汀钙片，在代谢特点上也略有区别。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在肝酶以及不良反应方面会有略有区别。 1.阿托伐他汀是脂溶性的，通过肝脏CYP3A4途径代谢，很多药都是通过肝脏CYP3A4途径代谢，所以阿托伐他汀对肝脏的不良反应可能会多一些。 2.瑞舒伐他汀是水溶性的，通过肝脏和肾脏CYP2C9途径代谢，所以瑞舒伐他汀对肝功能的影响会更小。 3.降脂力度：20mg阿托伐他汀钙降脂效果是37%，10mg瑞舒伐他汀钙的降脂效果是41%，同等剂量的两个药比较，瑞舒伐他汀钙的降脂效果会更强。 总体来说，瑞舒伐他汀在用药安全方面优于阿托伐他汀，副作用相对较少，对于肝功能异常，同时又存在冠心病/脑血管病和高胆固醇血症者，可以考虑瑞舒伐他汀。对于肾功能不好的患者可以选择阿托伐他汀钙。

补钙那些事 <img src="//image.healthjd.com/da/jfs/t1/88752/4/33201/43675/640050c8F926fc4eb/94e52982505ca03b.png" style="max-width: 100.0%;" /> 在我们人生的各个年龄段都需要补充钙，小到婴幼儿、青少年，长高个过程需要钙质的补充；大到成年人，女性（孕期、哺乳期），中老年人，钙质的流失，骨质疏松也需要钙质的补充。如何科学补钙呢？ 我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国人均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。 钙剂一般分为无机钙和有机钙，活性钙等几类。 1.无机钙——代表成员：碳酸钙、氯化钙、磷酸钙 代表产品：钙尔奇的碳酸钙维D3、朗迪碳酸钙D3颗粒、迪巧碳酸钙D3颗粒（成人/儿童）、金钙尔奇添佳片、旭福液体钙软胶囊、维生素D2磷酸氢钙片等 共性：钙含量高，在水中不易溶解，只有在进入胃肠道后与胃酸结合，形成可溶性的钙离子，才容易被肠道吸收，并且胃肠道反应大，服用不当还会引起便秘以及结石。 2.有机钙——代表成员：柠檬酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙、果糖硼酸钙等。 代表产品：斯维诗的娘娘钙、钙尔奇的柠檬酸钙维生素D片（孕妇乳母）、拜耳爱乐维的柠檬酸苹果酸钙片、汤臣倍健柠檬酸钙、澳佳宝的钙加维生素D3镁片（柠檬酸钙）、金丐的醋酸钙胶囊、哈药三精复方葡萄糖酸钙口服溶液、葵花药业葡萄糖酸钙铁锌口服液、益节氨糖软骨素钙片（果糖硼酸钙）等 共性：含钙量低，在水中溶解度高，对胃肠道的刺激小，不依赖胃酸，消化吸收率高。 3. 活性钙——代表成员：牡蛎钙 代表产品：白云山牡蛎碳酸钙片、盖天力牡蛎碳酸钙咀嚼片、龙牡壮骨冲剂（龙骨、牡蛎等） 共性：主要成分是氧化钙、氢氧化钙及少量碳酸钙，由近海贝类煅烧而成，含钙量高。水溶性差，水溶液碱性较强，对胃肠道刺激大，同时，由于受海水污染，重金属，如铅、铝严重超标，对人体有一定副作用。 4.新型钙——代表成员：氨基酸钙、酪蛋白钙、L-苏糖酸钙等 代表产品：美国乐力氨基酸螯合钙、高培（GoldMax）天然液体钙、益多元酪蛋白钙复合粉等 共性：价格较贵，钙含量较低，但溶解度好，吸收好，对胃肠道没有任何刺激。 适宜人群：婴幼儿、孕乳母、儿童和老年人。 不论哪种钙，建议看下钙的来源以及钙含量，是否能满足个人需求。其次，再看下钙片所附加的成分，是否额外添加了维生素D、镁、锌、氨糖软骨素等，都会有助于帮助我们选到心仪的钙片。

高尿酸的原因 我国高尿酸血症发病率高达 13.3%，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，也是冠心病的独立危险因素。被称为继“三高”之后的第四高。经常有人在体检时发现尿酸升高，想了解尿酸升高是什么原因引起的，接下来应该怎么办。首先我们需要明确，高尿酸血症的诊断标准是在正常嘌呤饮食状态下，非同日，2 次空腹血尿酸＞420μmol/L（成年人男性、绝经后女性），＞360μmol/L（绝经前女性）。仅有一次升高，不要紧张，可以过一段时间复查一次尿酸水平，大部分人复查后可能正常了。 高尿酸血症男性多于女性，南方和沿海地区，经济发达地区发病率高。为什么有性别和地区差异呢？接下来，跟大家介绍一下尿酸是怎么来的，又是怎么从体内排泄的，了解了这些，就很容易理解了。 一、尿酸的来源：尿酸在体内产生有三种模式：第一种是新陈代谢，当陈旧细胞死亡时，嘌呤作为废物释放，分解时就会产生尿酸；第二种是能源消耗，在进行大量运动或者维持机体代谢时，体内化合物 ATP 作为能量来源被分解形成嘌呤，并增加尿酸；前两种途径为内源性尿酸，占体内尿酸的 80%左右。第三种是食物中摄取，叫做外源性尿酸，约占体内尿酸的 20%。含有嘌呤的饮食（动物内脏，肉汤海鲜）以及酒精、含果糖和蔗糖的食物等等，都有增加尿酸的作用。 二、尿酸的去路：体内尿酸约有 15%存在于血液中，其中有 30%的尿酸通过肠道排泄，剩余的 70 %通过肾脏排泄。如果肠道、肾脏排泄后，尿酸水平仍然较高，就会沉积在骨关节、肾脏等部位，造成骨关节炎、高尿酸性肾病、痛风石等等。 三、影响尿酸生成的因素：包括暴饮暴食；长期大量摄入高嘌呤食物、高果糖或蔗糖饮食、高酒精饮料等；长期进行剧烈运动；患有骨髓增生异常等血液疾病；使用化疗药等细胞毒性药物的使用；使用茶碱等药物。 四、影响尿酸排泄的因素：1.药物：长期使用噻嗪类利尿剂、阿司匹林、抗结核药、免疫抑制药等药物；2.疾病：患有高血压、动脉粥样硬化等心脑血管疾病、皮下脂肪型及内脏脂肪型肥胖；“甲减”、“甲亢”等代谢性疾病；患有糖尿病酮症、乳酸中毒、肾功能降低、肾脏疾病等；3.生活细节：精神压力过大和熬夜等；日常饮水过少等。 五、造成尿酸生成过多和排泄减少有诸多因素，但是一般 60%的痛风患者都是属于尿酸排泄减少所致；10%属于尿酸生成过多所致；30%属于两种都兼有。有研究认为，80%的亚洲人群，是属于尿酸排泄减少导致的。 综上所述，了解自身存在哪些可能引起尿酸排泄减少或尿酸生成增多的因素，进行针对性调节，同时积极治疗与血尿酸相关的代谢性危险因素如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸烟等等，就可以有效的控制尿酸水平，降低高尿酸相关的疾病风险。当然，如果经过很严格的生活方式控制，血尿酸水平仍然很高，建议您咨询互联网医院的专科医生，指导治疗。

甲亢饮食需要注意些什么甲亢期间，很多人关心该怎么饮食，是不是不能吃碘盐或者海鲜。下面详细介绍一下。 <ul> <li>饮食规律，少量多餐，一餐不要吃的过饱，适当每天可以多增加2-3次加餐，加餐的食物可以是少量主食、水果或者坚果。</li> <li>适量补充水分，每天1500-3000ml（3-6瓶矿泉水的量），促进身体代谢。避免咖啡、浓茶、酒和兴奋性功能饮料。</li> <li> 使用无碘盐，避免辛辣刺激食物和调味品。或者加碘盐晾晒以后使用，或者做菜时含碘盐早下锅，多翻炒，延长出锅时间也可以减少食盐中的含碘量。</li> <li>碳水化合物足够（占总能量60-65%），及米饭、面条、包子、馒头等主食，也可以用杂粮以及南瓜、土豆、山药等淀粉含量高的蔬菜代替一部分主食。</li> <li>增加蛋白质的补充（1.5-2g/kg），尤其是鸡鸭鱼肉蛋等优质蛋白高的食物。</li> <li>适当增加维生素，尤其是维生素B维生素C的补充，比如豆类、各种动物的肝类，新鲜蔬菜和水果。为减少腹泻，避免吃膳食纤维丰富的食物，比如各种粗纤维的蔬菜，选择粗纤维少的西红柿，嫩黄瓜、菜瓜、嫩丝瓜等蔬菜食用。</li> <li>增加钙磷摄入，如牛奶、奶酪和坚果，最好选择原味的坚果。保证钾的摄入，多吃含钾丰富的大豆及豆制品，香蕉，橘子。</li> <li>不吃含碘高的食物：海带、紫菜、发菜、淡菜、海藻、虾皮、黄花鱼等海鱼及海贝类。</li> <li> 不吃腌制食物：腊鱼腊肉、腌制品在制作过程中添加大量的加碘盐，导致碘含量高，最好不要吃，广式小香肠和虾米含碘量相当，杏仁咸菜含碘量比虾米高三倍多。</li> <li>不吃含碘量高的药物：如中药中的牡蛎、昆布和丹参；西药如胺碘酮、华素片（西地碘含片）和碘造影剂（增强CT、冠脉造影，介入治疗等）消毒剂碘伏等等。</li></ul>

司美格鲁肽可以作为减肥药吗？超重和肥胖的发病率很高，但是往往患者的自我控制能力比较差，需要药物辅助减重。带大家了解一下目前的网红减肥药司美格鲁肽注射液。 降糖药GLP-1RA类药物（司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽）也有抑制食欲、减轻体重的效果，在国外已经有很多使用经验，欧美的药物说明书中，司美格鲁肽、利拉鲁肽等都有减重的适应症。国内说明书仅限于2型糖尿病患者使用，但是结合临床超说明书用药使用也很多。 计算BMI≥28 kg/m2、或BMI≥24 kg/m2合并高血糖、高血压、血脂异常、NAFLD、负重关节疼痛、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症之一，经过3个月的生活方式干预仍不能减重5%的患者，可以考虑超说明书使用GLP-1RA类药物（司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽）控制体重。 司美格鲁肽的起始剂量为0.25毫克每周一次，4周后，增至0.5毫克每周一次。在使用0.5毫克至少4周后，剂量可增至1毫克每周一次，加不加量看食欲、血糖的控制和体重的变化情况。（一支1.5ml的司美格鲁肽含有药物2mg，如果第一次使用，前四周剂量是每周0.25mg，第5-6周剂量是0.5mg，就能用6周。这里需要注意，说明书建议药物开封使用后6周内用完。后续正常剂量0.5mg，一周一次，一支笔可以使用4周。） <img src="//image.healthjd.com/da/jfs/t1/93162/27/33327/128564/638eaac1E80d8c7d5/a2fa6f1b5743eae3.png" style="max-width: 100.0%;" /> 司美格鲁肽等GLP-1RA注射后可能出现腹胀早饱，恶心不适症状，不良反应程度与剂量有关系，一般在3天左右达到高峰，5-7天能够逐渐耐受，少数需要1-2周甚至有不能耐受的情况。需要提醒您注射药物期间饮食尽量不要油腻，否则胃肠道反应比较大。 最后，还是需要和广大减重患者强调，任何减肥药有效的前提都是良好的生活方式控制，如果饮食运动不配合，单纯依赖药物，减重效果可能不明显或者停药后很快反弹。对于减重来说，没有捷径，只有管住嘴迈开腿。 如果您需要咨询相关问题，可以在京东APP，搜索京东医生耿丽杰，就可以找到我。

糖尿病患者居家管理糖尿病患者居家管理 作为糖尿病人，一旦需要居家隔离，足不出户，应该提前准备些什么？一旦期间出现病情变化，是可以求助互联网医生还是必须申请线下就医？针对这些问题，本文给出一些答案，供糖友们参考。 1. 物资储备：我们都知道，血糖监测是糖尿病治疗中必不可少的环节，居家时不能去医院检查，那么自备一个血糖仪，有足够效期内的血糖试纸和针头，消毒的酒精棉片，这些都是必不可少的啦；平时口服或者注射的药物（含注射针头），也要多准备出至少半个月到一个月的量，以免治疗中断； 2. 病情监测：规律的血糖监测可以更好的掌控自身的血糖变化，对生活规律、运动、饮食以及合理用药都具有重要的指导意义，并可以帮助糖友们随时发现问题，及时寻求帮助。平时血糖控制比较平稳的糖友，每周监测 2-4 次血糖就可以了，可以轮换测量早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前夜间，这样一个月下来就有一个完整的血糖谱。需要注意的是，一旦有低血糖症状时，需要立即测血糖明确血糖水平，证实低血糖后需要立即进食含糖食物，如糖块，含糖饮料，饼干等等。而平时血糖控制不佳，血糖波动大的糖友们，趁居家的机会，应该多测血糖（建议试纸充足的条件下可以监测空腹+三餐后两小时+睡前），根据血糖情况及时在医生指导下（可以咨询互联网医生）调整治疗方案。 3. 生活指导：被居家后，饮食方面可能不如平时品种丰富，那么糖友们需要掌握食物交换的原则，学会主食、蛋白质、脂肪的分类，尽量合理安排三餐，做好血糖管理。在这里和大家分享一个口诀，简单掌握 90 千卡大法：半两谷薯半两豆，一个鸡蛋一两肉，四两水果一斤菜，三两牛奶一勺油，九十千卡记心头。 居家期间，不能户外运动，那也要做到室内活动，不能给自己借口偷懒，偷懒会使你的血糖也偷偷升高的。糖尿病患者运动有一个“1357 原则”，即每天至少运动一次，每次运动至少 30 分钟，每周至少运动 5 次，运动时每分钟的心跳次数不超过 70%（220-年龄）。运动后有微汗，轻松愉快稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛，说明运动量是适宜的。运动方式可以选择原地踏步，太极拳，健身操，瑜伽等等，如果家中有跑步机或者动感单车，那就更好啦！ 4. 病情变化：在居家期间，血糖升高或者出现频繁低血糖，需要及时寻求医生指导。低血糖低于 3mmol/l 或者出现昏迷；高血糖空腹血糖连续 3 天超过 15mmol/l，餐后两小时血糖超过 20mmol/l，需要联系社区线下医院急诊就诊。低血糖在 3-3.9mmol/l 之间，高血糖没有超过上述数值，可以先在网上咨询医生建议，指导药物调整。 5. 长期居家，血糖会有什么变化呢，大家也非常关心这个问题吧？大家都从新闻中了解到，很多重症新冠肺炎患者都是合并一些基础疾病，例如糖尿病，高血压，冠心病等等。因此在长期居家期间，可能会避免不了一些紧张焦虑的情绪，这种情绪也会影响血糖，使血糖升高。这时候糖友们需要更多地去调整积极的心态，做好自身防护，尽力保持生活和工作秩序，做好血糖监测，必要时及时寻求医生的在线指导。