刘继峰

神经梅毒诊断及治疗新进展<p><strong>神经梅毒(NS）是梅毒螺旋体（Tp）感染中枢神经系统所致的慢性系统性炎症反应。</strong>大脑、脊髓、周围神经等均可受累，临床表现多种多样，没有特异性，临床表现与中枢神经系统受累的部位有关。</p> <p><strong>近 20 多年来，世界上多个国家的梅毒发病率都在持续上升，在我国梅毒的发病率也有显著升高，因而神经梅毒发病率随之升高，梅毒合并 HIV 感染患者中更容易发展为神经梅毒。</strong>既往认为神经梅毒为梅毒晚期的表现，现在研究显示神经梅毒可在初次感染后的任何时间出现。在一期梅毒患者出现临床症状之前，就可以在其脑脊液中检测到梅毒螺旋体，这种情况称为“神经浸润”。对早期梅毒患者脑脊液分析表明，其中 15% - 40% 脑脊液标本中可以找到 Tp。 2015 年英国颁布的梅毒管理指南中指出一期和二期梅毒患者中有 30% 的患者 CSF 异常，经诊断为无症状性神经梅毒。</p> <p><strong>因此，有条件的话应对各期梅毒患者尽可能做脑脊液化验，除外神经梅毒，尤其是无症状神经梅毒。</strong></p> <p><strong>NS 分型：</strong></p> <ul> <li><strong>早期神经梅毒</strong>，包括梅毒性脑膜炎和血管型梅毒</li> <li><strong>晚期神经梅毒</strong>包括麻痹性痴呆、脊髓痨，神经梅毒树胶肿。早晚期神经梅毒并无明确时间划分点，常有部分重叠。</li> <li>依据病理改变可分为<strong>间质型神经梅毒</strong>和<strong>实质型神经梅毒</strong></li> </ul> <p><strong>临床上将眼梅毒及耳梅毒也包括在神经梅毒范围内。</strong></p> <h4>NS 的诊断：</h4> <p>NS 往往没有典型的临床症状，容易与其他中枢神经系统疾病混淆而延误病情，尤其在合并人 HIV 的感染时。目前大多数国家采美国 CDC 2015 年的神经梅毒诊断标椎：</p> <ul> <li>如果患者有神经症状或体征，同时 CSF-VDRL（在不存在血液污染的情况下）阳性，可以考虑诊断为神经梅毒。</li> <li>如果 CSF-VDRL 阴性，但是出现神经梅毒症状、血清学检测阳性、以及脑脊液细胞计数和/或蛋白水平异常，需要考虑为神经梅毒。在这种情况下，有必要使用 CSF FTA-ABS 检测作为额外评价指标。</li> </ul> <p>TP 检测：如果脑脊液直接检测到 TP，神经梅毒诊断最明确。可以做 Tp 镀银染色，PCR 及 RT-PCR 检测等。不过阳性率很低，尤其经过治疗或者晚期，很难检测到。我们也在进行 TP RNA 的检测，一期，二期梅毒阳性率很高，并且在 TRUST，TP-Ab 阴性的的极早期梅毒，也可以检测出。但在 NS 患者阳性率则比较低。我国 2020 的神经梅毒诊断标椎中将脑脊液中 CXCL13 升高作为神经梅毒的参考诊断依据。</p> <p>我国 2020 的神经梅毒诊断标椎：</p> <ul> <li>非梅毒螺旋体血清学试验阳性：极少数晚期患者可阴性。</li> <li>梅毒螺旋体血清学试验阳性。</li> <li>脑脊液检查有异常发现：常规检查中，白细胞计数 ≥ 5×10^/L（合并 HIV 感染者，白细胞计数常＞20 ×10^6/L），蛋白量＞500 mg/L，且无其他引起这些异常的原因；FTA⁃ABS 和/或 VDRL 阳性。在没有条件做 FTA⁃ABS 和/或 VDRL，可以用 TPPA 和 RPR/TRUST 替代。脑脊液中 CXCL13 升高可以作为神经梅毒的参考诊断依据。</li> </ul> <h4>神经梅毒治疗：</h4> <p>大剂量水剂青霉素针仍然是各国指南中推荐的一线治疗药物。水剂青霉素 2400 万 U/d 静脉滴注，给药方式为每 4h 静脉滴注一次，一次 400 万 U，连续治疗 14 天。疗程结束后再予长效青霉素针 240 万 U，每周一次，共 3 周。其次是鲁卡因青霉素的肌肉注射，每天 240U/d，同时给予丙磺舒口服，每次 0.5g，每天 4 次。疗程结束后进行给予 3 周的长效青霉素针肌注。对青霉素过敏的患者，加拿大和欧洲强调对进行脱敏治疗治疗，我国和美国不强调脱敏治疗，主要和脱敏治疗风险比较大有关。</p> <p>头孢曲松针（罗氏芬针）治疗神经梅毒效果确切，我国和美国已将头孢曲松针作为青霉素过敏患者的替代治疗，用法为每天 2 克静滴或肌注，疗程 14 天，然后给予长效青霉素针肌注 3 周。美国 CDC2015 年神经梅毒治疗指南中推荐水剂青霉素针疗程结束后继续静滴 10-14 天的头孢曲松针。</p> <p>对青霉素过敏的患者，可以口服多西环素一次 0.1.一天两次口服，疗程 30 天。</p> <p>神经梅毒的随访：神经梅毒治疗后三个月复查血清梅毒抗体，六个月复查脑脊液。根据化验结果，确定要不要继续治疗。</p>