唐俊

膝关节疼痛怎么办？<p>人的骨与软骨都有一定的使用寿命，当关节退变达到一定的程度时，就会发生疼痛、功能障碍，其中，膝关节是人体的承重关节，也是最易损伤的关节之一。</p> <p>膝关节骨性关节炎是膝关节长期慢性磨损所出现的关节老化，关节的磨损与老化与年龄相关，是人衰老的自然过程。但有些人出现得早，有些人出现得迟，这更多地与使用关节的方式、频率和强度有关。</p> <p>膝关节骨性关节炎的发病原因</p> <p>中医认为膝关节骨性关节炎属中医学之“骨痹”范畴，与年老肝肾亏虚，长期慢性劳损筋骨受累，血瘀气滞不通，痰瘀互结，外感风寒湿邪等有关。</p> <p>西医对本病发生的确切病因及病理机制仍未完全明确，一般认为是多种致病因素造成关节软骨破坏，解剖异常、关节囊病变，其中年龄因素最为重要，其他因素包括外伤、体力劳动、肥胖、炎症、遗传等。</p> <p>膝关节骨性关节炎有什么症状？</p> <p>膝关节疼痛伴活动受限为本病的主要临床症状。患者感到受累膝关节疼痛、酸胀，多发生在活动以后，休息可以缓解，上下楼梯、下蹲时疼痛明显，多数患者存在局部畏寒冷、喜温热，遇阴雨天或气候变化时病情加重，随着病情进展，休息时可发生疼痛，夜间可痛醒。</p> <p>可有晨僵，时间较短，一般不超过 30 分钟；关节胶着不适感，在晨起或久坐后，需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步；关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力，挛缩变形。</p> <h4>膝关节骨性关节炎的预防：</h4> <ul> <li>早期预防主要是要进行有规律的、适度的锻炼，保持健康状态，减少各种危险因素的产生，防止疾病的发生。</li> <li>肥胖与膝关节骨关节炎的关系最为密切，是首要的危险因素。</li> <li>尽量避免膝关节外伤，避免反复的膝关节屈曲和负重也是能够降低膝关节骨关节炎发病的因素。</li> <li>生活中注意补钙，应以食补为基础，要注意营养平衡，多食奶制品(如鲜奶、酸奶、奶酪)、豆制品(如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类。同时应多晒太阳、补充维生素 D，以促进钙吸收。</li> </ul> <h4>膝关节骨性关节炎的治疗</h4> <p>膝关节骨关节炎目前尚缺乏治愈的方法，本病治疗的目的主要是缓解疼痛，减轻症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复患者的日常生活。</p> <p>治疗方式主要分为三大类，分别是非药物治疗，药物治疗和手术治疗。</p> <h5>非药物治疗</h5> <p>初次就诊症状不重，首选非药物治疗。它包括体重控制、运动的管理、调整生活习惯等。</p> <h5>药物治疗</h5> <p>治疗膝关节骨关节炎的中药及中成药一般具有补益肝肾、强筋壮骨的效果，西药主要分为控制症状和改善病情的药物。</p> <p>控制症状的药物就是非甾体类抗炎镇痛药物，如芬必得、西乐葆、氟比洛芬凝胶贴膏等。而硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖等软骨营养药物，双醋瑞因可延缓病情进展，减轻疼痛，此类药物起效慢，一般需数周以上，可改善病情，缓解软骨的退变。</p> <p>膝关节腔内注射玻璃酸钠，玻璃酸钠为膝关节滑液正常成分之一，骨关节炎患者玻璃酸钠分泌减少，膝关节润滑机制减弱。向病变关节内注射透明质酸以恢复关节内滑液的弹性和黏滞度，从而缓解滑膜炎症、减轻软骨破坏。</p> <p>特别提醒：药物需要在专科医生的指导下使用，切勿自行购买使用。</p> <h5>手术治疗</h5> <p>膝关节骨关节炎到一定程度以后需要手术治疗才能缓解疼痛和恢复关节功能，包括微创关节镜手术、截骨术等，对于持续中重度疼痛，活动受限，X 线证实关节损坏明显者，原发性骨关节炎年龄相对较大的患者，可能最终需行膝关节人工置换术来提高生活质量。</p> <p>还有其他治疗手段，如物理治疗，主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛的目的。</p> <p>特别提醒：对于老人，平时出行可以选择手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走,减少受累关节负重。</p>

骨关节炎与骨质疏松症的治疗<p><strong>膝骨关节炎（KOA）与骨质疏松症（OP）是骨科两大常见疾病，均属于老年退行性病变，好发于中老年女性，且临床上两者常常同时出现，KOA 与 OP 有共同的致病因素如年龄、性别、遗传及炎症等。</strong></p> <p><strong>KOA 不只是单纯的软骨退变，还包括软骨下骨改变、骨赘形成、滑膜炎症及韧带和肌肉的改变，而引起关节僵硬、疼痛及功能障碍，其病因有不当的力学刺激、肥胖、年龄、炎症、雌激素缺乏等。</strong></p> <p><strong>OP 以骨吸收异常活跃，骨代谢平衡失调，致骨微结构改变，骨脆性增加，骨折危险性增加为特点，其可能是 KOA 早期的病理特点，即在 KOA 早期，软骨下骨骨吸收增强、软骨下骨骨髓改变、骨强度减弱，而引起或加重软骨的退变。</strong></p> <p><strong>目前治疗 KOA 常用的药物可分为缓解症状类药物与软骨保护类药物，前者主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类镇痛药物等，但是这些药物仅能缓解症状，长期服用会出现胃肠道反应，后者主要有透明质酸、硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖等。因 OP 与软骨下骨吸收、软骨下骨重建在 KOA 发病过程中起重要作用，故在 KOA 的早期，尤其是合并有 OP 者，进行抗 OP 治疗对延缓 KOA 的进展有一定作用。</strong></p> <p><strong>《膝骨关节炎与骨质疏松症的相关性研究进展》（2021 年）中指出，尽管软骨下骨改变是否发生于软骨退变之前尚存在争议，但可以肯定的是干预软骨下骨可能会间接影响软骨退变，根据这一病理机制，抗骨吸收剂可能对延缓 KOA 的病理进程有潜在的疗效，针对这一类药物治疗 KOA 的试验也正在进行中。当早期 KOA 同时伴有 OP 时，运用抗骨吸收药物可能对阻止 KOA 的进展有不错的效果。</strong></p> <p><strong>目前抗骨质疏松症药物、抗骨吸收药物包括双膦酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、RANKL 抑制剂等，那么这些药物在合并 OP 的 KOA 者中有何作用？使用时需注意些什么呢？</strong></p> <h3>（一）双膦酸盐类药物</h3> <p><strong>双膦酸盐类药物是治疗骨质疏松症的常用药物，主要作用是抑制破骨细胞活性，考虑到其可降低早期软骨下骨异常高转换，常被用于 KOA 的治疗，特别是合并有骨质疏松症者，其疗效可能更明显。</strong></p> <p>有研究显示，双膦酸盐类药物可通过潜在的抗炎作用，保护 KOA 者软骨退变，并减缓急性骨关节炎的进展。此外，软骨下骨髓损伤（BML）是 KOA 者常见的病理改变，可能代表软骨下骨高转换引起的微骨折，且与疼痛及软骨的丢失密切相关，双膦酸盐类药物如唑来膦酸可延缓软骨的丢失，减少疼痛评分与 BML 面积，还可显著降低止痛药物的使用量。除了可缓解疼痛及延缓结构性退变外，有证据表明双膦酸盐类药物可降低关节置换的风险。</p> <p>双膦酸盐类药物根据上市时间或作用强度，可分为 3 代，又根据 R2 侧链是否含氮原子，而分为不含氮类药物和含氮类药物。</p> <p>注意事项：不良反应有消化道反应、发热、流感样症状、低钙血症、肾毒性、颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF）、眼部反应等，其他反应有心房颤动、肝损害、皮肤反应、无症状血浆磷酸盐水平降低等。</p> <p>① 消化道反应：如恶心、呕吐、纳差、消化不良、反酸、上腹疼痛、轻度腹泻、上腹不适等，可能会引起食管黏膜损伤和胃十二指肠溃疡，为药物对消化道黏膜的刺激引起，主要见于口服类药物，多发生于高剂量、长疗程者，与 NSAIDs、抗血栓药物同用会加重黏膜损伤。</p> <p>建议：活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、功能性食管活动障碍者慎用。禁用于致食管排空延迟的食管异常（狭窄或迟缓不能）、不能站立或坐直至少 30min 者。</p> <p>② 急性期反应：表现为骨痛、发热、疲乏、寒战及关节痛和肌痛等流感样症状，多出现在使用含氮药物后。含氮药物通过抑制甲羟戊酸途径促使炎症反应代谢产物积累，激活 T 细胞产生致炎细胞因子而致急性期反应。与含氮药物不同，非含氮药物可能会有与急性期反应无关的一定抗炎作用。静脉用药物时急性期反应发生率由高到低依次为：唑来膦酸、帕米膦酸二钠和伊班膦酸钠。</p> <p>建议：可预防性或治疗性使用 NSAIDs 缓解，无需停药。</p> <p>③ 颌骨坏死：多见于使用含氮药物者。表现为颌骨血管破坏和继发性骨基质反复感染，出现渐进性骨坏死，可形成脓肿、颌骨外露、口腔瘘管、牙齿松动脱落和疼痛。发生颌骨坏死的风险由高到低依次为：唑来膦酸、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和伊班膦酸钠。</p> <p>建议：使用前进行口腔检查，用药期间注意口腔清洁卫生，尽量避免包括拔牙等口腔手术。增加颌骨坏死风险的其他因素有同时化疗、使用糖皮质激素及口腔卫生差、合并牙周疾病和牙周脓肿。有严重口腔疾病或需要接受牙科手术者，不建议使用。</p> <p>④ 肾脏损害：如唑来膦酸。其发生率与使用含氮药物的种类、间歇期长短、使用持续时间、使用途径及合并用药有关.</p> <p>建议：依替膦酸二钠、氯膦酸二钠：慎用于肾功能损害者，禁用于肌酐清除率＜35ml/min 者。阿仑膦酸钠：禁用于肌酐清除率＜35ml/min 者。利塞膦酸钠：禁用于致食管排空延迟的食管异常（如食管狭窄或迟缓不能），肌酐清除率＜35ml/min 者。伊班膦酸钠、唑来膦酸：低钙血症者慎用，肌酐清除率＜35ml/min 者禁用。</p> <p>⑤ 低钙血症：可使血清钙水平下降，危险因素为维生素 D 缺乏、肾功能不全、甲状旁腺功能减退、低镁血症等。口服制剂通常于开始治疗的 2 个星期后发生，注射制剂通常在几天内发生。临床表现有口周感觉异常、手足痉挛抽搐、QT 间期延长、全身乏力、酸麻等。</p> <p>建议：用药期间补充适量维生素 D 和钙剂，治疗初期和治疗期间监测血钙变化。低钙血症者慎用。</p> <p>⑥ 非典型股骨骨折（AFF）： AFF 是在低暴力下发生在股骨小转子以下到股骨髁上之间的骨折，可能与长期使用（通常 3 年以上，中位治疗时间 7 年）有关。</p> <p>建议：长期使用者（3 年以上），若出现大腿或腹股沟部位疼痛，需进行检查以明确是否存在 AFF。一旦发生 AFF，应立即停用。</p> <h3>（二）降钙素类药物</h3> <p><strong>可用于骨质疏松症的治疗，可通过直接与破骨细胞上降钙素受体结合发挥抗骨吸收作用，还可缓解骨痛，适于骨质疏松症、骨质疏松症中重度疼痛及骨质疏松性骨折导致的骨痛。降钙素被认为可能成为治疗早期 KOA 的潜在药物，研究发现，除了可影响软骨下骨骨代谢外，降钙素还有直接的软骨保护作用。</strong></p> <p>注意事项：不良反应有恶心、呕吐、头晕、面部潮红等，偶有过敏现象，可按药品说明书的要求确定是否做过敏试验。其他可见心动过速、低血压、虚脱、腹痛、头痛、胸压迫感、鼻塞、气短、眼痛、尿频、下肢水肿、四肢抽搐等。慎用于有支气管哮喘或病史者、肝功能异常者。建议连续使用时间一般不超过 3 个月，因有潜在增加肿瘤风险的可能。</p> <h3>（三）选择性雌激素受体调节剂</h3> <p><strong>雌激素类药物可通过直接作用于关节软骨，或间接作用于软骨下骨滑膜韧带等其他组织来治疗 KOA。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）如雷洛昔芬，有抑制关节炎症和保护骨量丢失的双重作用，可显著减少 KOA 者软骨下骨损伤程度，对 KOA 有效，并降低骨折风险。</strong></p> <p>注意事项：常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛；严重有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。禁用于妊娠期妇女、静脉血栓栓塞性疾病者（包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者）、肝功能减退者包括胆汁瘀积、严重肾功能减退者、难以解释的子宫出血者以及有子宫内膜癌症状和体征者。与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同用可显著降低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环。雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。</p>