黄书越

糖尿病胰岛素的治疗和调整<div>在我们糖尿病教育中，家长觉得最难的部分就是胰岛素的治疗，特别是在血糖波动时如何调整胰岛素的剂量才能控制血糖平稳方面，经常碰到家长不论血糖高低胰岛素一个剂量打很久的情况，希望学习之后在需要调整的时候及时调整。</div> <div> </div> <div>由于儿童糖尿病特别是小年龄儿童以1型糖尿病为主，这部分孩子需要终身应用胰岛素，所以咱们重点讲1型糖尿病胰岛素的治疗。其他类型糖尿病胰岛素治疗也可参考此原则。</div> <div> </div> <div>胰岛素治疗常用的方案有每日2次及4次以及胰岛素泵治疗。</div> <div> </div> <div>①每日2次注射胰岛素（早餐前短效或速效+中效，晚餐前短效或速效+中效），该方法操作方便，但由于药代动力学的原因，血糖波动大，临床中实际用的较少。</div> <div> </div> <div>②每日4次（餐时+基础）方案，常用3餐前短效+睡前中效胰岛素或3餐前速效+睡前长效胰岛素，中效或长效胰岛素可酌情互换，青春发育期可能需要将基础胰岛素分成早餐前和睡前2次用药。</div> <div> </div> <div>③胰岛素泵治疗可最大程度模拟生理性的胰岛素分泌模式，理论和实际上能更容易的控制血糖平稳，减少胰岛素用量、低血糖、DKA和慢性并发症的发生。</div> <div> </div> <div>首先，国内儿童可用的胰岛素见下表</div> <div> <br /> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/108446/13/42527/52235/65f9989fFbb74258d/072e30c7516a9f29.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p></div> <div>其次，指南推荐的血糖控制目标</div> <div> <br /> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/183131/10/42890/18953/65f998afF29bd1835/65a6fa2448eeec1a.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p></div> <div>再次，结合血糖控制目标，餐前餐后血糖波动时胰岛素的剂量加减的调整原则</div> <div> <br /> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/246828/36/6210/19107/65f998bbFfb3abdea/620ccb3f14f6ba04.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p></div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/164662/27/23328/53792/65f998c5F09172502/ebbae258d6881581.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <div>在诊断糖尿病后首先选定方案，4针方案还是胰岛素泵，然后明确血糖控制目标，最后对比餐前餐后血糖比目标只是高了还是低了，根据胰岛素剂量调整原则调整，使血糖尽量在目标范围内。</div> <div> </div> <div>希望能对大家有帮助。</div>

糖尿病教育及自我学习<div> <span>推荐两本书给儿童糖尿病患儿及家长</span></div> <div> </div> <div>在临床工作中，接触到的儿童糖尿病越来越多，绝大多数家长对于儿童糖尿病是缺乏认识的，很多人甚至认为儿童不可能得糖尿病，即使很多高学历高知的家长。而儿童糖尿病很多都是1型糖尿病，也就是说是胰岛素绝对缺乏的孩子，需要糖尿病管理的五驾马车（饮食、运动、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育）都做得很好才能血糖控制平稳，因此家长和孩子在短时间内需要学习和掌握很多的知识和操作技能，虽然我们的糖尿病患儿平均住院时间较长，住院期间会有营养师、医生、护士定期反复的进行相关宣教，但是大量而复杂的知识对于很多家长来说掌握起来仍然很有压力，也起来越能够体会到家长的焦虑和压力。</div> <div>   在这里推荐两本北京儿童医院内分泌科主任巩纯秀教授主编的两本书《儿童青少年糖尿病管理指南》（2013年出版）、《儿童糖尿病家庭管理》（2020年出版）。两本书用通俗易懂的语言对儿童糖尿病的综合管理进行讲解，相信大多数人都能看懂学会。</div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/92743/26/47171/71964/65f996ebFc01d34ad/225be11efe8d7bca.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/220155/22/36844/77410/65f996e1Fd52a57fd/c918a1efab444439.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/223717/33/40195/74365/65f996ffF8090682d/e39c61c431d89c1f.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/236906/23/14312/72919/65f99707F3e7da792/e7a1914191ee7d71.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/163102/25/42785/74042/65f9970dF07ef5f45/bba5acd0d21a607e.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/108847/19/49353/85041/65f99713Fceef1695/6d443bb895cfc603.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <div> </div> <div>       糖尿病的临床管理---糖尿病宣教</div> <div>咱们常说的糖尿病综合管理的五驾马车包括，胰岛素治疗（药物治疗）、饮食、运动、血糖监测和健康教育，五驾马车，缺一不可，只有都做好才能控制好血糖。</div> <div>其中糖尿病教育部分又是重中之重，糖尿病的孩子住院期间实际上是一个学习的过程，对家长和孩子都有繁重的学习任务。我们会有医生讲课，讲糖尿病发病的基本原理，药物治疗的选择，胰岛素治疗和剂量调整的原则，应急情况的处理，危重症的识别和简单处理，急性慢性并发症的预防等。营养师会讲如何合理科学的糖尿病饮食。护士会讲如何正确的使用胰岛素笔和胰岛素泵。这些都学会完全能够自己操作和调整以后才能出院回家，才能保证血糖能够控制平稳。经常碰到在外院诊断糖尿病，血糖控制不好而又过来再次就诊的孩子和家长，家长对于这些知识知之甚少，不懂这些知识血糖自然没法控制好。</div>

中枢性性早熟的治疗、能否与生长激素联用及花费<p>关于中枢性性早熟的治疗，主要就是利用 GnRHa（曲普瑞林，亮丙瑞林等），抑制中枢性腺轴的发育进程，延缓骨骼过快成熟。并非所有的特发性中枢性性早熟都需要治疗，参考之前讲到的两点危害，如果没有以上两点的损害，可以选择不治疗。例如有的早熟家长带着孩子来就诊时孩子身高已经很高了，预测身高能达到遗传身高或是能达到家长及孩子的目标身高，较早的月经家长孩子完全接受，这种情况可以不治疗。</p> <p>GnRHa 治疗每 4 周用药 1 次皮下注射。</p> <p>关于药物的不良反应，有报道包括生殖系统功能的后期影响，多囊卵巢综合征的发生，体重指数、骨密度、脂代谢异常等等，但都是少数报道，无大规模不良反应发生，临床应用中严重不良反应也少见。</p> <p>GnRH 有效评价包括：生长速率正常或下降，回到青春期前状态；乳腺组织回缩或不继续增大；男孩睾丸容积减小或未继续增大；骨龄进展延缓；下丘脑-垂体-性腺轴处于抑制状态。</p> <p>关于要不要和生长激素联用的问题，对于预测身高严重受损可考虑应用，可参考矮小症生长激素适应症，但是目前缺乏大样本临床资料数据，但是在实际临床中有很多联用情况，很多家长也在咨询这个问题，考虑联用前需要进行全面的评估，后期也要有定期严密的随访监测。</p> <p>药物的花费，以曲普瑞林，亮丙瑞林为例，一般是一千多块钱一支，因各地各厂家不同可能会有差异。当然用药期间需要 3 月左右随诊监测药物的疗效及不良反应，这部分也是需要计算在内。如果和生长激素联用，加上之前文章中提到的生长激素的花费。</p> <div>中枢性性早熟的治疗也是一个复杂和系统的问题，这里只讲临床中大家疑惑较多的问题，还有很多问题例如点火效应，要不要打加强针，两次用药间隔如何调整，用药疗程，停药时机等等，这些就交给专业的大夫吧。</div>

认识儿童低血糖<p><strong>低血糖似乎离大家都较远，所以很多家长的脑海里没有这个概念，甚至一些非内分泌科专科大夫在诊疗中也常常不会第一时间考虑低血糖的可能，所以在我们收治的各种原因的低血糖患儿中，很多都是反复发病，辗转多家医院，最后才发现低血糖的。</strong></p> <p><strong>正常空腹血糖一般在 3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）。什么叫低血糖呢，新生儿出生后 24 小时内血糖＜2.2mmol/L（40mg/dl）；24 小时后血糖＜2.2-2.8mmol/L（40-50mg/dl），不需考虑出生体重及孕龄；大婴儿及年长儿血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）就定义为低血糖。考虑到每个人的个体差异，对血糖的耐受不一样，如果血糖在 2.8-3.9mmol/L（50-70mg/dl）之间，但有低血糖的相关表现，提高血糖浓度相关表现可缓解，也考虑低血糖。</strong></p> <p><strong>低血糖的临床表现因病因不同而复杂多样，有轻有重；急性严重的低血糖可表现为抽搐、昏迷；年长儿可伴有精神紧张，烦躁不安，面色苍白、心慌、手抖、大汗、恶心、呕吐、腹痛等不适。新生儿及婴幼儿除抽搐外表现常不典型，不易被发现，如反应弱、拒奶、肌张力低、体温低等。长期慢性低血糖发作可造成脑功能障碍，表现为头痛、智力障碍、乏力、表情淡漠、抑郁、注意力不集中、智能低下、性格行为改变等。不管是急性还是慢性低血糖，低血糖导致脑细胞供能不足而造成脑损害都是永久性的、不可逆的。</strong></p> <p><strong>什么时候需要警惕低血糖呢，首先看年龄，儿童自身血糖的调节及耐受能力随年龄的增长而增强，所以新生儿及小婴幼儿如果有上述表现时需要更加警惕，特别需要注意由于先天性高胰岛素血症等病理性因素所导致的持续性、顽固性、难以纠正的严重的低血糖，其致残率及后遗症很高。其次注意发病时间，很多低血糖发生在晨起空腹，或是伴随于发热、恶心、呕吐、纳差之后，这个时候若有相关表现需特别注意监测血糖。再有就是特定人群，对于儿童糖尿病病人，1 型糖尿病注射胰岛素之后，2 型糖尿病或特殊类型糖尿病患儿口服降糖药物之后，需要注意和警惕低血糖的发生。</strong></p> <p><strong>低血糖既然如此可怕，遇到低血糖我们应该怎么做呢？当怀疑低血糖时，如果有条件测血糖我们需要第一时间测血糖，确定是否有低血糖，对于表现较轻的儿童可以口服糖水、糖块或是含糖量较高的饮料尽快提高血糖浓度；注射胰岛素或口服降糖药物的糖尿病儿童当出现低血糖时应先停止胰岛素注射或药物，进食食物维持血糖；对于以抽搐起病的患儿就需要及时就诊，首先需要止惊，静脉补充葡萄糖，没有输液条件的在抽搐缓解后可先少量分次口服糖水，同时需要注意再次抽搐所带来的呛咳及误吸，避免二次伤害。</strong></p> <h3>低血糖的病因</h3> <p>低血糖的病因复杂，严重的低血糖所致的神经系统损伤严重而不可逆，一旦发现低血糖，无论表现轻重，都建议及时就诊，让内分泌科专科大夫来帮助进一步明确病因。</p>

如果识别儿童甲状腺功能亢进<p>儿童甲状腺功能亢进症在临床中并不少见，但是很多发现和就诊的并不及时，经常碰到孩子甲亢症状出现可能持续大半年甚至一年以上，直到脖子粗或突眼很明显了家长才觉得不正常，带孩子就诊。</p> <p><strong>下面主要介绍一下如何尽快识别儿童甲亢。</strong></p> <p>首先表现为异常兴奋，也就是交感神经兴奋性增高，多汗、怕热、低热、食欲增加、大便稀且次数增多、活动耐力下降、易于疲乏、心率加快、脾气急躁，严重病例可出现心悸、心律失常、心房颤动，手抖等。</p> <p>因此，如果老师反映孩子课堂上注意力不集中，坐不住，成绩急剧倒退，脾气急和同学吵架打架，在家发现孩子闲不住，上蹿下跳等时需要注意孩子是不是甲亢了。经常有家长觉得我家孩子以前是乖孩子，而这些变化后使得家长异常焦虑，觉得孩子不乖，不听话了，实际上不的，甲状腺激素过度分泌导致交感神经过度兴奋，已经超过了正常孩子的自控能力；经过治疗，他们还是会变成以前的成绩优秀的好孩子，乖孩子。</p> <p>其次就是身体上看的到的一些变化，如脖子粗，突眼等；大部分患儿都有程度不一的甲状腺肿大肿大，明显肿大的一眼能看出来，不明显的只有专业的医生才能看出来或是触诊发现；一旦能看出来甲状腺肿大的，就需要注意甲状腺功能有问题了。</p> <p>还有就是突眼，是甲亢特有表现，由于眼球突出常做凝视状眨眼减少，其他还包括眼裂增宽眼睑水肿、结膜水肿、角膜充血等；严重突眼可能导致眼睑不能完全闭合，这样会造成眼角膜损伤，后期甲亢控制了眼球突出也可能很恢复正常。</p> <p>还会有其他一些表现，如青春期性发育缓慢，月经紊乱，闭经及月经过少等等。</p> <p>总结，如果发现患儿异常亢奋，脖子粗，突眼需要注意甲亢了，尽快带孩子去做甲状腺功能检查。</p>

中枢性性早熟的危害<p><strong>现在来讲讲中枢性性早熟（CPP）的危害，特发性 CPP，主要可能有两个影响：</strong></p> <p><strong>一是可能骨骼过快成熟影响终身高，见过太多家长带着已经月经来潮，骨缝基本闭合的孩子来问还能不能再长个儿，怎么能再长高一些。答案是就诊太晚，已经失去了治疗干预的机会了，可以参阅矮小症系列阅读。为什么说可能呢，因为也有早熟家长带着孩子来就诊时孩子身高已经很高了，预测身高能达到遗传身高或是能达到家长及孩子的目标身高。</strong></p> <p><strong>二是产生心理行为问题，例如月经的自我护理问题，感觉自己跟同龄小孩不一样产生的心理问题等。</strong></p> <p>如果是继发性 CPP，例如继发于肿瘤、颅内占位、中枢神经系统感染的，原发病的损害比较大的，需要对因治疗原发病。</p>

认识儿童糖尿病<p>今天咱们主要讲从临床表现和血糖值上认识糖尿病。</p> <p>临床中遇到很多糖尿病孩子的家长，在他们的认知里觉得糖尿病是大人才会有的病，孩子怎么会得糖尿病，事实上儿童糖尿病并不少见，过去儿童糖尿病以1型糖尿病为多见，现在随着生活水平提高，生活方式的改变，儿童2型糖尿病的也越来越常见（大多数都是肥胖儿童）。</p> <p>那么怎样识别糖尿病呢？最典型的症状就是“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重下降，也有家长从孩子小便黏脚，小便泡沫多等线索中发现孩子血糖高的。当长时间的高血糖未被发现和治疗，病情进展到一定程度就会合并糖尿病酮症酸中毒（DKA），这时可能有精神差、乏力、恶心、呕吐、腹痛一些不典型的症状，当出现深大呼吸，嗜睡，昏迷等表现时，就属于危重症了，需尽快就医，否则非常危险。</p> <p>因此当有以上表现时，尽快测个血糖。</p> <p>血糖结果如何解读呢？</p> <p>主要分为空腹和餐后两种情况：空腹＜5.6mmol/L正常，≥7.0mmol/L则考虑糖尿病，5.6-6.9mmol/L 之间叫空腹血糖受损（IFG）；餐后2小时＜7.8mmol/L正常，≥11.1mmol/L则考虑糖尿病，7.8-11mmol/L叫糖尿病受损（IGT）。空腹血糖受损和糖尿病受损都是异常状态，属于糖尿病前期。下图更直观。</p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/165024/6/10172/24744/60438fa0Eafcc2caf/d6960a1d12d1190a.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>不考虑餐前餐后如果是随机血糖≥11.1mmol/L，且有上述的糖尿病症状，则也考虑糖尿病。</p> <p>一到发展以上异常，尽快就诊。</p>

性早熟的常规检查和特殊检查-GnRH激发试验<p>生长发育一定是一个全身各个器官整体一起参与的过程，前面我们在上一篇中提到了家长需要提供的一些信息，包括第二性征的发育，身高增长的加速等都是肉眼可见表现。下面我们介绍一下不可见需要化验检查来评估的内容。</p> <p> </p> <p>首先就是性腺发育的评估，包括乳腺超声，子宫卵巢超声通过乳腺腺体厚度，子宫卵巢大小，卵泡的大小和数量，阴囊睾丸超声通过睾丸的大小容积来判断是否青春期启动。</p> <p> </p> <p>其次是性激素，包括雌激素、黄体生成素、卵泡刺激素等，垂体核磁（男早熟还需要头部核磁），骨龄，染色体核型分析，类胰岛素样生长因子，甲功，皮质醇、促肾上腺皮质激素，血常规，尿常规、生化等都是上一篇介绍过的，一些复杂病因的早熟可能还需要完善 17 羟孕酮，24 小时尿游离皮质醇，肾上腺增强 CT 等，根据具体的表现，由专业的大夫去判断即可。</p> <p> </p> <p>最后我们来介绍一下性早熟的特殊检查，CPP 的金标准-GnRH 激发试验，LH 是中枢性腺轴启动后主要的促性腺激素，虽然我们做了基础性激素的检查，但是 LH 和生长激素一样，为脉冲式分泌，很难抓到峰值，所以需要用 GnRH 刺激后检测 LH 的峰值及 LH/FSH 的比值来判断中枢性腺轴是否启动，中枢性性早熟 LH 峰值会升高，且以 LH 分泌为主。</p> <p>GnRH 激发试验一般很少看到有严重的不良反应，在规范的流程和专业的团队监护下安全可控。</p> <p> </p> <div>中枢性性早熟或外周性性早熟的诊断是综合所有结果最后得出的结论，因此全面检查评估和病因诊断很重要，诊断以后下一步才是需不需要治疗，怎么治疗的事情。</div>

性早熟咨询、就诊时家长需要清楚和提供的信息<div>临床中经常碰到家长拿了一张骨龄片就来问是不是性早熟，需不需要治疗的情况，看了前两篇性早熟相关文章的家长应该了解了什么是性早熟，性早熟病因极其复杂，需要全面的检查和评估，希望看了以下内容后能够对家长们有所帮助，提高性早熟就诊或在线咨询的效率。</div> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/156308/27/12672/132197/6040ea2dE23c958f8/fef82fabc740f5a4.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>很多家长也会问我们需要做哪些检查，图中第9条就是常规需要做的一些检查。</p> <p>可以按这个列表把信息写下来，到时候大夫一目了然，既避免了有些信息自己忽略了不清楚，也提高效率。</p> <p>希望对大家有所帮助。</p>

性早熟常见的病因<p>前面我们介绍了性早熟，现在说说性早熟的病因，性早熟的病因也是极其复杂的，我们按中枢性性早熟（CPP）和外周性性早熟进行分类。</p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/167708/40/1678/56001/603f8dd3E7c980887/0e4c555277a5b7ab.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p> </p> <p class="article-img"> <img src="https://m.360buyimg.com/pop/jfs/t1/170582/16/9122/64562/603f8de9Efcd2d8f7/dfd0ebf8495551d5.jpg" style="width: 100.0%;height: auto;" /></p> <p>性早熟临床中还是以女孩多见，随着生活水平的提高，青春期启动有提前的趋势，中枢性性早熟女孩以特发性，也就是无明确病理性因素常见。男孩则需要注意病理性因素，往往以肿瘤多见，所以需要仔细排查病因，定期严密随访。</p> <p>上面提到的性早熟的病因，对于大部分非医学专业的家长来说很是晦涩难懂，不过不要紧，这里只是想说性早熟和矮小一样存在复杂的病因，需要我们仔细鉴别，家长们只要提供详细的病史资料就行了，剩下的交给大夫来做。</p>