唐国重

说睡就睡，还是种病？<p>每年 3 月 21 日为国际睡眠日，可是当今有多少人被睡眠所困扰，“失眠”“熬夜”“睡不着”“早醒”……这些词汇基本成了我们朋友圈的话题 Top 1。每个人都想要有“说睡就睡”“想睡就睡”的这种本领，可殊不知，这可是一种“病”！！！困扰了很多青年人，伴随着不可抑制的睡眠同时出现的现象可能还有——在大笑中突然跌倒在地、睡觉时出现“鬼压床”甚至有的人会出现幻觉等，那究竟是什么病这么神奇？？还能让人说睡就睡，拍拍你的小脑瓜，睁大你的双眼，用你的大拇指继续滑下去吧！</p> <p>↓</p> <p>没错。这种病的名字就叫“发作性睡病”。病如其名，它最核心的症状就是白天突发的不可抗拒的睡眠发作，可以发生在静息时，也可以发生在运动中，持续时间从几分钟到数小时不等。与正常人的疲劳不同，它不能被充足的睡眠所缓解。如果去医院做检查，发作性睡病患者的 Epworth 嗜睡量表评分通常是大于 15 分的。</p> <h3>【案例报道】</h3> <p>曾经有报道一初三学生，男，16 岁，自 14 岁起便出现不可抗拒的发作性白天睡眠 ，每天发 10 余次 ，每次几分钟到十几分钟不等，严重影响患者生活和学习。有 2 次因在骑自行车回家途中睡着而发生撞车事故。虽采取多种方法干预但均不能奏效。以后逐渐出现这些症状：</p> <ul> <li>睡眠瘫痪,入睡时感到肢体不能活动，清醒后虽努力挣扎但仍持续数分钟不能活动；</li> <li>睡眠幻觉，半睡半醒时好像听到有人和他说话，还看到多种恐怖、稀奇古怪的画面;</li> <li>猝倒，患者不敢笑，一笑尤其是大笑就会出现肢体乏力 ，严重时会跪倒在地。</li> </ul> <p>发病 2 年学习成绩直线下降并留级 1 年，不能正常上课，情绪低落，爱发脾气。于北京大学精神卫生研究所门诊就诊，结合患者症状表现和既往检查结果，被诊断为“发作性睡病”[1]。</p> <p>【发作性睡病是什么呢？】</p> <p>发作性睡病是一种病理性的睡眠，属于睡眠障碍，是一组以为病理性睡眠（也称白天过度嗜睡症）为核心症状或伴有猝倒、睡眠幻觉以及睡眠瘫痪的临床综合征。美国睡眠医学会（AASM）发布的睡眠障碍国际分类第 3 版（ICSD-3）[2]将发作性睡病分为 2 型，包括发作性睡病 1 型（发作性睡病伴有猝倒），发作性睡病 2 型（发作性睡病不伴猝倒）；</p> <h4>【如何诊断呢？看看诊断标准】</h4> <p>→诊断 1 型发作性睡病（发作性睡病伴猝倒）需要同时满足以下两项要求（图 1）：</p> <ul> <li>每天均出现难以抑制的嗜睡，持续≥3 个月。</li> <li>以下一项或两项： <ul> <li>MSLT 试验平均睡眠潜伏期≤8 分钟，出现 2 次或以上睡眠始发的快速眼动睡眠；睡眠起始 15 分钟内出现的快速眼动睡眠期可以替代 MSLT 试验中的 1 次睡眠始发的快速眼动睡眠。</li> <li>脑脊液 Hcrt⁃1/Orexin⁃1 水平≤ 110 pg/mL 或低于正常对照者平均值的 1/3。</li> </ul> </li> </ul> <p>图 1  1 型发作性睡病的诊断标准（ICSD-3）</p> <p>→诊断 2 型发作性睡病（发作性嗜睡不伴猝倒）需要同时满足以下五项要求（图 2）：</p> <ul> <li>每天均出现难以抑制的嗜睡，持续≥3 个月；</li> <li>MSLT 试验平均睡眠潜伏期≤8min，出现≥2 次睡眠始发的快速眼动睡眠；睡眠起始 15 分钟内出现的快速眼动睡眠期可以替代 MSLT 试验中的 1 次睡眠始发的快速眼动睡眠；</li> <li>无猝倒发作；</li> <li>未测定脑脊液 Hcrt⁃1/Orexin⁃1，或测定的脑脊液 Hcrt⁃1/Orexin⁃1 水平&gt; 110 pg/ml，或超过以同一标准检验的正常对照者平均值的 1/3；</li> <li>嗜睡和（或）MSLT 试验结果不能以其他原因更好地解释，如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、睡眠时相延迟、应用药物或毒品。</li> </ul> <p>图 2  2 型发作性睡病的诊断标准（ICSD-3）</p> <p>【发作性睡病有哪些表现？】</p> <p>1、白天过度嗜睡症（Excessive daytime sleepiness,EDS），是发作性睡病的主要症状</p> <p>→患者可能会在白天突然发生不可克制的睡眠，可以发生在休息时，也可以发生在任何运动中包括走路、开车、游泳等，持续时间从几分钟到数小时不等。</p> <p>→两人同行，你却走着走着就睡了，留下我一个人在风中满脸问号？</p> <p>2、猝倒发作，是本病的特征性症状</p> <p>→患者可以表现为在觉醒时，因大笑、紧张、兴奋等情绪变化时[9]出现躯体随意肌失去张力而摔倒，持续几秒钟-几分钟，在 60％的发作性睡病患者中，出现嗜睡症状后三到五年内就会出现猝倒发作[3]。</p> <p>3、睡眠瘫痪，俗称“鬼压床”</p> <p>→患者在睡眠时出现一过性肢体不能活动，不能言语，发作时意识清楚，可伴有窒息感，持续数秒至数分钟。</p> <p>→其实这种状态在正常人也可发生，我们很想要醒过来，却发现自身肢体无力，根本爬不起来，这就是“睡眠瘫痪”。但发作性睡病患者的发生频率及程度均严重的多。</p> <p>4、睡眠幻觉</p> <p>→患者常出现到类似于梦境般的幻觉，感觉真实而生动，常出现于睡眠到觉醒之间的转换过程中或者是睡眠开始时。</p> <p>【如果不幸，你获得“说睡就睡”的能力，该怎么办呢？】</p> <p>请一定放松心态，本病并不会缩短寿命，不会造成智力及记忆力的减退，也不会影响生长发育。发作性睡病是一种慢性疾病，目前尚无根治办法，但药物可以缓解嗜睡以及猝倒等症状。</p> <p>[非药物治疗]：</p> <p>规律日间小睡（下午 1: 00-2: 00），保持睡眠卫生习惯，保持积极的心态，予以社会支持和心理支持。</p> <p>[药物治疗]：</p> <p>①主要包括中枢系统兴奋剂（莫达非尼、哌甲酯等）治疗患者日间过度嗜睡；</p> <p>②三环类抗抑郁药物（TCAs）例如：氯米帕明，选择性去甲肾上腺素或 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs 或 SNRIs）例如：氟西汀、文拉法辛等，用于治疗患者猝倒症状；</p> <p>③镇静催眠药物（唑吡坦等）用于改善患者的夜间睡眠障碍；其他药物包括٢-氨基乙酸（GABA-B）受体激动剂等对发作性睡病的各症状均有疗效[4]。</p> <p>参考文献：</p> <p>[1]赵振海,程祥,段宏秋赵振海,程祥,段宏秋发作性睡病四联征一例《中华精神科杂志》2004，37(03 )10.3760/j: issn: 1006-7884.2004.03.023</p> <p>[2]American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.</p> <p>[3]Ohayon MM, Priest RG, Zulley J, et al. Prevalence of narcolepsy symptomatology and diagnosis in the European general population. Neurology 2002; 58: 1826.</p> <p>[4]Thomas E Scammell, MD. Clinical features and diagnosis of narcolepsy in adults.Up To Date. Aug 11,2020. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-narcolepsy-in-adults?topicRef=7681&amp;source=see_link</p>

糖尿病低血钾的中医治疗<p>糖尿病低钾在临床上非常常见，补钾是常用的治疗方法。然而有些患者经补钾治疗后血钾勉强维持正常，停止补钾后血钾又将至正常以下；还有一些患者在补钾治疗的过程中反而血钾越来越低。那么补充的钾去了哪里？通过观察发现，有些糖尿病低钾的患者并无钾摄入不足、出汗过多、腹泻、呕吐等丢钾增多原因，亦无应用胰岛素导致钾内流至细胞内情况。</p> <p>经过分析患者的 24 小时尿电解质发现，患者 24 小时尿钾增高，提示此类患者低钾的原因是经过肾排钾增多。因此对于经肾丢钾过多的糖尿病低钾患者，补钾治疗的惯性思维只是对症，且难以维持疗效，而堵住经肾丢钾的漏洞才是对因，才是治本，疗效才能持久。可能有人会问，这些糖尿病低钾的患者肾功能是正常的，怎么会通过肾脏丢钾过多呢？临床上通常是以肌酐、尿素氮代表肾脏的功能，但仔细分析发现，肾脏有那么多的功能，肾脏可滤过氨基酸、蛋白、糖、电解质，再经过重吸收，把这些物质重吸收回来；此外，肾脏还有内分泌的功能（分泌促红细胞生成素），有羟化 25-羟维生素 D 的功能，肌酐、尿素氮正常就能说明整个肾脏功能都正常了么？这是一个典型的以偏概全，以点代面的思维，可能是临床上这么说的太久了，以至于都忘记了独立的分析和思考。过度的迷信指南，以至于都忘记了基本的病理生理。因此，肌酐、尿素氮正常不能说明整个肾脏的功能就是正常的。</p> <p>那么糖尿病为什么会引起肾脏功能的受损，肾脏究竟会发生那些病变呢？随着病程的进展，糖尿病可逐渐发展为糖尿病肾病（DN）从而导致肾脏损害，但并非所有的糖尿病肾损害都是 DN[1]，还有非糖尿病肾病（NDRD）和 DN 合并 NDRD（DN+NDRD）。2 型糖尿病患者发生肾损害的时候首先要想到患者是不是还同时合并有其他的肾病，而不是惯性思维的认为患者的肾功能损害是糖尿病肾病所致。同一个患者患有糖尿病，同时还患有非糖尿病肾病，甚至其他系统疾病是不奇怪的，临床上分析疾病使用一元论是对的，但二元论，甚至是多元论也是存在的。在临床上要凭证据说话，而不是凭感觉说话，人在很多时候的感觉是错误的。实事求是，用事实说话才有说服力。</p> <h3>中医方面该怎么用药呢？</h3> <p>通常，如果 2 型糖尿病患者只是伴有低钾，不伴有尿蛋白，且排除了其他原因所致的低钾，说明肾脏损害较为局限和轻微，可能是损伤到了肾小管对钾的重吸收功能而导致了低钾，这种轻微的损伤通过中药治疗是可以修复的；此外，这类患者有很多也不会去做肾穿刺，那么也难以选择有针对性的西药，因此这时使用中药治疗患者也是愿意接受的。中药治疗通常包括辨证治疗和辨病治疗两个方面，前者根据证型选方，如肾阴虚的使用六味地黄丸，肾阳虚的使用金匮肾气丸等；后者是选用对肾脏有针对性的药物，代表性的就是冬虫夏草，或者冬虫夏草提取物，如百令胶囊、金水宝胶囊。辨证+辨病同时使用，往往经过半月-1 月的时间就会逐渐起效。在治疗的初始阶段是可以服用中药的同时进行补钾治疗的，为的是将患者血钾维持在正常水平，之后慢慢减量补钾药物用量，最后停用补钾药物，随着患者肾脏损害的修复，患者即使不补钾，血钾水平也会正常，最后部分患者也可以停用中药，血钾仍正常，说明中药治疗是可以修复肾损伤的。总结一下，治疗糖尿病低钾不能一味地“补缺”（补钾），还有找原因，如果是肾脏损害导致的经肾丢钾过多所致的低钾还有注意“堵漏”（修复肾损伤），才能够持久的维持血钾正常。这也让我想到了一道小学时候的数学应用题，问一个水池有 1000 升，注水管每分钟注水 10 升，排水管每分钟排水 9 升，问需要多少时间能够把水池注满水？这不是和低钾的治疗一样吗？血钾是一个平衡问题，是出入问题（当然也有血钾分布问题，在此未展开讲述），是辨证思维，而不是单向思维，一味地补（钾）的问题。</p> <h3>中医辨证</h3> <p>中医辨证是大方向，辨清寒热虚实，用药的大方向就对了。根据患者的气阴两虚证，使用参芪地黄汤、猪苓汤加减。</p> <h3>出入平衡</h3> <p>中医认为，上下、左右、前后、出入皆为平衡，关键要用于临床之上。钾的平衡就是一个出入平衡，此外还有细胞内外的平衡。尤其是应该注意钾的出入平衡，现在临床医师受临床惯性思维的严重影响，钾低了只知道“补”，补上去了理所当然，补不上去就加大量、加大速度的补钾，如果还补上不去就没有办法了。如果有出入平衡的思维就不至于低钾只知道“补”，不知道“堵”，堵是“堵漏”的意思，就是去找有没有让钾丢失的漏洞，24 小时尿电解质可以发现是否经过肾脏丢失电解质过多，但有时损伤轻微的时候，24 小时尿电解质可以是正常的。该患者 24 小时尿钙增高，提示经肾丢钙增加，肾小管损伤，那么中医治疗就修复患者的肾小管损伤就可以了，这就是“堵漏”，就是“堵”法，实践证明是有效的。</p>