常宪鲁

焦虑与社会功能损害<p>焦虑障碍主要表现形式有急性焦虑和慢性焦虑，急性焦虑往往表现为急起的焦虑发作，表现为内心的极度恐慌、害怕出现不幸等，往往发作时间持续不长，往往十余分钟，甚少持续半小时以上，在急性发作后可能出现慢性的焦虑，担心再发作等。而慢性焦虑主要是因为患者内心对一些事情的牵肠挂肚，这些事情在别人看来往往没有什么，甚至是生活中的日常琐事，但患者本人往往对此心忧不已，难以排解或转移注意力，造成长时间的烦恼不安。</p> <p>焦虑可以导致一个人心理明显痛苦，其注意力集中到关注的烦躁点，对其它事情往往关注不够或没有余力去关注，往往导致社会功能下降，比如一个学生在患上焦虑症之后学习成绩下降，工作中的职员焦虑后注意力不能集中而造成工作失误等，其重要的病理机制在于影响和损害了正常的注意力 ，导致注意力的分配出现了问题。</p> <p>缓解焦虑障碍各方面损害的重点还是缓解焦虑，焦虑障碍的病因复杂，比较常见的病因是过于在意或担心一些事情，有时被说成是威胁性事件导致的，这些威胁性事情可能是外部环境的，也有可能是心理上的，但都与对人对事对物的看法有关，如果不被认为是威胁，焦虑则难以形成，因此需要改变认识，事情本身无所谓好与坏，好与不好的判断来至于人们对它的内心解释，解释不一样，后果也就不同，有时自己把一件事件看的很重，为之烦躁不已，但别人看来无所谓，构不成关注点或没有特别关注，也就不会有焦虑，因此积极看待遇到的问题，对于预防和治疗焦虑障碍都有着重要的意义。</p> <p> </p>

焦虑与躯体不适<p><strong>焦虑障碍有两种发作形式，即急性焦虑和慢性焦虑，两种焦虑形式下均可见到一些躯体症状，比如心慌、出汗、手抖等，但也可以见到躯体疼痛症状，不定部位的躯体疼痛，在综合医院各个科室间辗转反复，会造成患者精力及财力的损失，对医院也会造成相对的无效医疗服务，需要到精神专科就诊。</strong></p> <p><strong>焦虑可以导致的躯体疼痛复杂多样，可以涉及身体不同部位，临床上甚至可以表现为胃痛、腹部疼痛不适、头痛等，甚或皮肤、身体内部的疼痛不适等。患者可能因疼痛部位的不同到不同科室就诊，做不少检查却多查不出异常，有时可能发现“异常”被作为病因来解释和治疗，但发现的“病因”往往与疼痛不符合，治疗多无明显效果，有的患者最终可能被介绍到精神科诊疗。</strong></p> <p><strong>焦虑造成躯体疼痛的机制目前较为复杂，可能与患者对身体部位的关注或注意力的分配有一定关系，长时间的焦虑影响到了相应部位的血液微循环，或者出现了微循环障碍，推测患者焦虑时往往伴有不同部位的肌肉紧张，紧张长时间得不到放松会导致微循环障碍，代谢产物在相应部位的堆积导致出现了不同部位的神经功能紊乱，出现疼痛不适。</strong></p> <p><strong>此种情形下的患者往往在脱离使其焦虑的外在环境或心理环境后疼痛有时会戏剧性缓解，说明疼痛与其心理困扰有明显的相关性，有时患者疼痛持续时间较长往往与其心理因素得不到解除有关，在此种情况下使用抗焦虑或抗抑郁药多会有缓解。到精神科就诊后可能因病期的原因被诊断为躯体形式障碍或躯体化障碍，但归根到底还是属于焦虑障碍的范畴。</strong></p> <p><strong>有疼痛不适的患者除了注意其是否有躯体疾病外，还要注意其可能的心理原因，在排除了躯体因素外如果发现患者有明显的心理困扰，可以诊断为焦虑障碍，并建议到精神科诊疗，除了心理治疗外，结合抗抑郁药或者抗焦虑药往往会有明显效果。</strong></p>

什么是惊恐发作？<p><strong>惊恐发作</strong>在发作时患者往往会突然感到惊慌、恐惧、紧张不安或者难以忍受的不适感，患者感到似乎大祸临头，或者感到濒临死亡，或者感到自己会失去控制将要发疯，在这种惊恐状态下，有的患者紧张不安，有的会惊叫呼救，发作持续几分钟或十几分钟，发作时心悸气短、手足发麻、头昏脑涨等。</p> <p>惊恐发作可以见于二尖瓣脱垂、低血糖、嗜铬细胞瘤、甲亢、急性心肌梗死，也可见于咖啡因和苯丙胺药物中毒，但也可以见于急性焦虑发作，在一些抑郁症和恐怖症中有时也会看到惊恐发作的例子。</p> <p>惊恐发作的处理：首先要考虑到躯体疾患的可能，在相应治疗的同时可以给予苯二氮卓类药物，使患者尽快安静下来，比如静脉缓慢注射地西泮，也可以口服其它如劳拉西泮。如果患者有过度换气，可以用一塑料袋或纸袋罩住患者的口和鼻，让患者吸入较多量的二氧化碳以减轻过度换气引起的碱血症，减轻惊恐发作。其次可以用一些其它改善焦虑的药物，比如坦度螺酮、抗抑郁药等。</p>

什么是5-羟色胺综合征<p>5-羟色胺综合征目前认为是中枢神经系统 5-羟色胺功能亢进引起的一种过度兴奋状态，可能还有一些其它递质参与，主要表现为意识改变、自主神经功能紊乱和神经-肌肉功能障碍三联征。</p> <p>临床表现主要包括定向力障碍、激越、坐立不安、发热、出汗、颤抖、腹泻、共济失调、反射亢进、肌肉痉挛等，并不一定是这些症状都出现，如果在过去的 5 周内服用过 5- 羟色胺能药物，且有 以下症状中的任意一条：① 震颤，反射亢进；② 自发阵挛；③ 肌肉僵直，体温＞ 38℃，眼球震 颤或诱导阵挛；④ 眼球震颤，易激怒或者出汗； ⑤ 诱导阵挛，易激怒或出汗等，就可以考虑出现了 5-羟色胺综合征的可能。</p> <p>目前 5-羟色胺综合征尚无统一的治疗原则，首先可以考虑停用一切能增加中枢 5-羟色胺浓度或者 5-羟色胺系统活性的药物，症状通常会在 24 小时内自行消退，如果症状严重比如出现了谵妄，可能持续的时间会长些，并且可能有一定危险性。支持性治疗主要包括降温、镇静、人工通气等，根据情况可以选择一些非特异的 5-羟色胺拮抗剂。</p>

药源性帕金森综合征<p><strong>帕金森病多见于老年人，但精神科病人在服药后也可以出现类似症状，表现为服药后出现的震颤、肌张力增强和运动减少，可以出现面部表情呆板、肌肉强直和动作减少，严重时生活不能自理。</strong></p> <p><strong>大多数患者最初表现为表情麻木和动作迟缓，逐渐出现肌张力改变和震颤，以至于让人感觉发呆、木讷，这个现象在以往的典型抗精神病药使用时较为多见，随着新的非典型抗精神病药物的使用，这个现象已有明显减少。</strong></p> <p><strong>除了精神科常用的一些药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等可以引起帕金森病外，还有一些其它科的药物可以引起帕金森病，比如降压药物利血平，还有钙通道阻滞剂如氟桂嗪、维拉帕米，胃肠道用药如胃复安、甲氰咪胍等也可以引起，口服胺碘酮也可以引起帕金森病样表现。</strong></p> <p><strong>主要的机制还是药物阻断神经系统的多巴胺 D2 受体，阻止多巴胺与受体结合，使多巴胺与乙酰胆碱之间失去平衡，导致出现帕金森病样表现。</strong></p> <p><strong>治疗：尽可能避免使用容易引发帕金森病综合征的药物，需要使用时可以从小剂量考试，避免多种有此方面作用的药物合用，必要时可以使用苯海索片治疗。</strong></p>

社交恐怖的心理调适<p>社交恐怖症患者往往见了生人害羞、紧张、害怕，会觉得不适应和担忧、焦虑和神经过敏，需要有意识地练习解除这个抑制和拘谨，不那么担心，不那么过于认真。</p> <p>1、改变对自我的认知：社交恐怖患者往往认为自己长得丑，或者没有自信，觉得自己讲话讲不好，或者其它消极的想法，如觉得自己口臭以至不敢讲话等，这些都是消极的自我暗示，一个人长得怎么样，实际上不是自己决定的，是遗传的因素，这一点每个人都是平等的，没有谁能拿这一点来自豪或者嘲笑别人，能掌控的是个人的才华，口才都是锻炼出来的，需要锻炼能可以获得成长的，不要事先考虑想说什么或者说错什么，张开嘴巴说出来就行，只有愿意说敢说以后才能逐步提高的讲话水平。</p> <p>2、不要批评自己：社交恐怖的患者往往经常沉溺在自我批评中，讲了一些话或者作出一些行动后往往会对自己说“讲错了，别人可能会有不同的理解，丢死人了”“真不该这样做，让他们笑话了”，如果经常这样有意无意的批评自己，也是对自己的折磨，对将来再次的社交行为会起到阻碍作用，经常这样不断的自我猜疑或者对过去行为无休止的批评会导致下一次社交的失败，需要停止这样的自我批评。</p> <p>3、养成大声讲话的习惯：社交障碍的人往往说话声音明显的细小，甚至别人听不清楚，表明患者自信心不够，需要养成大声讲话的习惯，尽量提高自己讲话的音量，大声讲话是提高自信、解除压抑的有效办法，讲话时可以用比平时明显增高的音量，但不比对着别人吼，注意到语调和讲话带的情绪，让别人听起来更容易理解和接受。</p> <p>4、积极的自我练习：可以想象一些场景，比如有很多人在场，自己要去讲话，看看自己要讲什么，构思好自己要讲的内容，预判自己讲话时的情况，预判自己出现一些不好的想法时的处理措施，多做一些这样的场景练习，再去实际有人的场合练习，做到习惯化后可能注意力就放到了外界，而不是老是盯着自己。</p>

浅谈精神发育迟滞<p>精神发育迟滞又称智能低下或精神发育不全，是指个体在发育时期内（18 岁前），由于生物、心理、社会等原因引起的以智能低下和社会适应困难为主要特征的一组综合征。</p> <p>生物学因素：比如父母的生殖细胞出现了基因突变、母孕期饮酒或病毒感染，出生时异常分娩或产程，导致新生儿脑缺氧、大脑受损等，还有碘缺乏和营养不良等均可导致儿童大脑发育损害。心理社会学因素比如缺乏教育和良好的心理发育环境等。</p> <p><strong>临床表现</strong></p> <ul> <li>发育异常:患儿在发育早期学习坐立、爬行、走路的时间可能明显迟于同龄儿童，或开始学习说话的时间比同龄人晚，语言和社会技能方面的学习需要花更多的时间，日常生活自理能力比正常儿童显得更加困难；</li> <li>不同严重程度智能损害不同： <ul> <li>轻度的精神发育迟滞，在早期因表现不明显而不易识别，一旦这些孩子进入学校学习，其学习成绩与同龄孩子的差距就会越来越明显，通过教育和训练，轻度的精神发育迟滞具有低水平的社会适应能力，可以独立生活，但难以应对环境复杂的变化。</li> <li>中度精神发育迟滞，通常在 1 岁以内就会表现出来，随着年龄的增长，需要通过他人的帮助来生活或参与社会活动，在成年期，可以获得简单生活和工作技能，但质量差，效率低。</li> <li>重度精神发育迟滞，在出生后即发现明显的运动和言语发育落后，常伴有某些躯体畸形或脑部损害，几乎完全或绝大部分依赖他人帮助才能生存。</li> </ul> </li> </ul> <p><strong>治疗：</strong>一是早发现、早诊断、早干预。二是教育和训练，年龄越小，开始训练越早，效果越好，比如进行一般生活自助能力、入场生活习惯、社会交往和职业技能能。三是针对有明确病因的进行病因治疗，比如苯丙酮尿症应尽早采用低苯丙氨酸饮食治疗，半乳糖血症停止乳制品摄入，先天性甲状腺功能低下及早使用甲状腺素治疗等。对于有精神和行为问题的患者，可以采用相应的对症治疗等。</p>

新冠疫情下的心理调适<p><strong>新冠疫情是新发生的新型传染病，涉及范围广，有被感染的潜在可能性，对公众而言是一个重大的应激性事件，可能引起心理健康问题，比如焦虑、抑郁、恐慌等，如何进行心理调适来保持我们的心理健康就比较重要了，主要从以下几个方面谈谈。</strong></p> <h3>面对现实：</h3> <p>首先我们要接纳疫情这个客观现实，有的人担心自己及家人被感染，是可以理解的，但需要合理评估面临的情况，一个很实际的情况是我们国家对疫情管控非常严格，对新冠核酸检测阳性的个人和地方会进行严密管控，其它没有新冠疫情的地方也在采取各种防控措施，从疫情发生到现在已经说明了它并不是一个无法管控的情况，因此不必过于担心和在意。</p> <h3>正确认识病毒：</h3> <p>在既往人们没有知悉这个病毒的时候，也就是没有病毒的免疫力的时候，病毒对人们危害性还比较大，但现在大多已接种了病毒疫苗，从打过疫苗后再被感染的人群来看，大多是无症状或者轻型，重型极少，说明目前疫苗对病毒有一定防护作用。另外平时应当注意正确的掌握个人防护，做到减少外出，不聚集，外出戴口罩，勤洗手，也能更大程度上减少接触到病毒的机会。</p> <h3>保持乐观情绪：</h3> <p>乐观对稳定情绪是很重要的，即使被感染，因为乐观，身体抵抗力也会很强，能更好的抵御病毒，焦虑抑郁可以损害人的植物神经功能，使免疫力下降，反而降低了人的抵抗力。平时可以与他人积极沟通交流，互相鼓励，互相支持，也能进一步减少应激情绪。</p> <h3>生活要规律：</h3> <p>按照自己平时的工作步骤，正常的作息，让生活变得规律，不无所事事，可以散步、听听音乐，也可以去积极锻炼身体，保持身体免疫力。</p> <p>如果保持正常的心态，积极评估面临的形势，规律的生活，采取正确的自我保护措施，定能良好的应对和度过疫情。</p>

浅谈社交恐怖及其治疗<p><strong>社交恐怖又称社交焦虑障碍</strong>，其特点是明显而持久地害怕社交性情境或可能诱发使人感到尴尬的社交行为和活动，一旦面临这种情境立即产生焦虑反应，患者内心可能清楚这种反应是过分的和不合理的，但无法控制，因为害怕在人前出丑或难堪而尽力回避社交。</p> <p>多数患者只对少数社会交往情境或当众表演感到恐惧，一般情况下可没有异常，焦虑症状只在担心会遇到害怕的社交场合或进入某特定情境时才会出现。患者会有不同程度的紧张、不安和恐惧，常伴有脸红、脸白、出汗和口干等自主神经系统症状，尤以害羞脸红为社交恐怖最突出的自主神经表现。患者在与人相遇时会过度关注自己的表情和行为，不敢对视他人的目光，并对自己的表现评价过低。严重的社交恐怖，可以诱发惊恐发作。有的患者对任何社交场合都感到紧张，甚至与过去非常熟悉的亲人面对面都感到焦虑恐慌，这类患者常害怕出门。</p> <p>社交恐怖的治疗可以有药物治疗和心理治疗，尤以心理治疗更为重要。可以采取<strong>暴露疗法</strong>，暴露的实质是让患者主动到其害怕的场合下，接触能引发患者焦虑的刺激，并且保持着这种接触直到他们认识到他们预期的负性结果并没有发生，则焦虑可能会减少，这个焦虑减少的过程称之为习惯化。也可以采取<strong>脱敏治疗</strong>，可以先想象到一些感到害怕的场合，自己到了这个想象的场合，自己可能会出现哪些问题并采取应对措施，按照害怕程度再逐步过度，直到最害怕的场合下去适应。</p> <p>药物治疗可以用抗抑郁药和苯二氮卓类药物，目前常用的抗抑郁药如 5-羟色胺再摄取抑制剂，对社交恐怖都有一定疗效，如果应用后能稳定，可坚持最小有效量长期服用，直到心理障碍克服后可以考虑再逐步减少药物剂量。</p>

震颤谵妄及其处理<p><strong>震颤谵妄出现在长期饮酒的患者身上，严重的酒依赖患者，如果突然断酒，在开始时表现为戒断症状，表现为震颤、恶心、出汗、情绪不稳等，随着症状加重，在戒酒后 3、4 天可以出现震颤谵妄，表现为意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间，有大量的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪等，患者情绪激越、大喊大叫，最重要的特征是全身肌肉有粗大震颤，这些症状有昼夜节律。会有发热、大汗淋漓、心跳加快、血压升高等自主神经系统症状，可出现白细胞升高、脑电图异常、肝功能异常等，如果处理不当，患者可因高热、脱水、衰竭、感染、外伤而死亡，死亡率大约在 5%左右。</strong></p> <p><strong>震颤谵妄常突然发生，持续 2-3 天，常以深而长的睡眠结束，清醒后对震颤谵妄的症状不能回忆，有些患者可能遗留有遗忘综合征。</strong></p> <p><strong>处理：</strong></p> <ul> <li><strong>一般注意事项：</strong>发生谵妄的患者，多有不安、兴奋，需要安静的环境，光线不宜太强，如果有明显的意识障碍、行为紊乱、恐怖性幻觉、错觉等，需要有人看护，以免发生意外。由于大汗淋漓，可能有体温调节问题，需要注意保暖，防止感冒感染等。</li> <li><strong>镇静：</strong>苯二氮卓类药物为首选，地西泮一次 10mg，一日 2-3 次，肌肉注射，根据患者的兴奋、自主神经症状调整剂量，必要可以静脉静滴，一般持续一周，直到谵妄消失。</li> <li><strong>控制精神症状：</strong>可以肌肉注射氟哌啶醇。</li> <li><strong>其它需要注意的是补液、纠正水电解质紊乱、维生素等。</strong></li> </ul>