林国文

前列腺癌根治术后，尿控恢复（改善尿失禁）的有效康复方法<p>前列腺癌根治术是前列腺癌标准、有效、规范的治疗方案。术后部分病人需要经历“出现尿失禁--＞尿控恢复”的康复过程，因此加速尿控恢复是术后康复的重要一环。林国文医生总结10余年工作经验，康复方法介绍如下：</p> <p>1. 盆底肌肉功能锻炼（也称为 凯格尔运动）。</p> <p>即科学的盆底肌肉收缩-放松训练（收缩肛门动作）。鼓励在平卧位、站位甚至坐位时都开展功能锻炼。平卧位的训练示意图详见“前列腺癌根治术后，尿失禁康复的盆底肌功能锻炼（凯格尔运动）”一文。</p> <p>再次强调，术后拔出导尿管（一般术后2-3周）后开始练习收缩盆底肌肉（收缩肛门至少5秒钟后放开，算一次）。一开始少一些，每天大概50-60次，分组练习。术后2-3个月后，逐步增加到每天200-300次，最终每天300-400次，分组练习。（如练习过猛或者次数太多，可能血尿，应量力而行）</p> <p>2. 生活方式调整</p> <p>1） 定时排尿、减少对膀胱有刺激作用物质摄入（咖啡、浓茶、烟酒、辛辣食物等）。</p> <p>2）保证排便通畅，排便避免明显增加腹压。</p> <p>3）避免穿紧身裤（例如牛仔裤）、弹力裤。</p> <p>4）睡眠规律、心情放松、适当活动。</p> <p>3. 生物反馈及盆底肌肉电刺激</p> <p>用专业仪器检测盆底肌电信号，转为可评估的图形和声音，指导盆底肌肉的收缩和放松训练。同时利用弱电流刺激，重建盆底肌肉的兴奋性、增强盆底肌的肌力，恢复盆底肌感觉和功能。</p> <p> <img src="//image.healthjd.com/da/jfs/t1/160841/29/39540/34004/64dcc2b6Faf54d904/21b8e358d19b6dfb.jpg" style="max-width: 100.0%;" /> <br />盆底生物反馈以及电刺激</p> <p>4. 药物治疗</p> <p>1）急迫性尿失禁（尿频、尿急为主）：索利那新、托特罗定、米拉贝隆。</p> <p>2）压力性尿失禁（不由自主流出）：度洛西汀、米多君。</p> <p>5. 手术治疗</p> <p>如上述治疗手段均无法改善，或尿失禁较为严重，可考虑手术治疗。</p> <p>通常采用有张力球部尿道悬吊术。</p> <p>如最终仍改善不佳，考虑人工尿道括约肌植入术解决问题。</p>

前列腺穿刺活检流程----复旦肿瘤医院<p>【确定计划施行前列腺穿刺后】</p> <p>1. 门诊医生预约好穿刺时间（我院都是下午穿刺，每天下午都有，13:30开始）。如需更改穿刺时间，请自行到5号楼5楼手术III部登记更改。</p> <p>2. 相应就诊楼层病史打印站打印病史－→收费处付费－→药房取药：两种抗生素（消炎药），以及一支甘油灌肠剂（泻药）以及麻醉药（带入手术室用）一支。</p> <p>3.门诊3楼 化验血常规、肝功能和凝血酶原、免疫同位素全套共4份血报告，一般要2天后才能拿齐（按照相关规定，最好我院化验，至少也要上海三甲医院2周内的化验结果方有效）</p> <p>4.请在穿刺时间的前两天开始按说明服用抗生素，一般连服到穿刺后7~10天。</p> <p>5. 穿刺当天早上尽量排尽大便，同时请在穿刺时间之前2~3小时按说明自己或家属将甘油灌肠剂置入肛门内，再次排便，待排便干净后到穿刺地点进行前列腺穿刺（我院5号楼5楼有卫生间，也可以提前来我院灌肠处理）。</p> <p>6.可以吃早饭和中饭，但进食量不宜过多，且手术前一天开始尽量服用易消化，软化大便的食物，避免便秘。</p> <p>注：1. 前列腺穿刺活检针约650-700元/支为全自费，其他费用上海或异地医保病人可享受医保。</p> <p>2. 患者需要家属陪同。</p>

前列腺穿刺术后，家属最关心的问题和解答--复旦肿瘤医院<p><strong>【穿刺结果和阳性率】</strong></p> <p>复旦大学附属肿瘤医院每年穿刺例数高达 1200 余例（上海市乃至全国穿刺例数最多单位之一）。</p> <p>林国文医师穿刺 13 年，穿刺总例数已达 3700 余例。经历过许多典型、不典型或特殊的穿刺病例。</p> <p>近一年来，阳性率为：</p> <ul> <li><strong>精准靶向穿刺：</strong>60.2%</li> <li><strong>经会阴靶向穿刺：</strong>63.6%</li> <li><strong>经直肠靶向穿刺：</strong>57.7%</li> <li><strong>精准系统穿刺：</strong>52.3%</li> </ul> <p>（一般建议患者穿刺前尽可能施行核磁共振、前列腺特异显像等检查，尽可能施行靶向穿刺。但如果无靶病灶，则做系统穿刺）</p> <p>同期，中国前列腺癌联盟单位统计平均阳性率为 44%。</p> <p><strong>【穿刺后注意事项及家庭护理要点】</strong></p> <p>1.穿刺报告获取时间：取穿刺活检报告时间为穿刺后 7-8 个工作日左右。推荐及时通过林国文医生工作微信询问，可以提前到 5 个工作日获得结果，以更好安排后继诊疗。</p> <p>2.穿刺后应在 5 号楼 5 楼休息室卧床休息和观察 1-2 小时。</p> <p>3.穿刺后常见风险</p> <ul> <li><strong>出血：</strong>血尿概率 12.5-80%----多饮水，多排尿，必要时留置导尿管 7 天左右；一般 15-30 天内会减少或消失。</li> <li><strong>直肠出血：</strong>概率 1.3-37%----充分的术后压迫止血和休息，避免憋便，保证大便通畅。</li> <li><strong>感染：</strong>一般进行预防性抗生素者中，减低为 15-20%----口服抗生素预防，如有发热，及时就近医院化验血常规，如有提示感染，需要静滴较好的抗生素治疗；</li> <li><strong>疼痛和不适：</strong>必要时，口服止痛药；</li> <li><strong>盆底迷走神经反射：</strong>轻者心跳减慢；重者短时意识丧失----留观，补液，医师可给与阿托品 0.5 支静推处理。</li> </ul> <p>4.穿刺后洗澡：经直肠前列腺穿刺，穿刺当天可以洗澡；经会阴前列腺穿刺，穿刺第二天才可以洗澡。</p> <p>5.穿刺后饮食：清淡半流质饮食（烂糊面或者稀饭为主），保证大便通畅，可增加地瓜粥、香蕉、蜂蜜等摄入以通便，如有便秘习惯，可加用乳果糖口服液缓泻。</p> <p>6.穿刺后活动：穿刺后可以乘坐 4 小时以内短途交通工具，减少乘坐 4 小时以上长途交通工具；穿刺后半个月以休息为主，避免骑自行车，电瓶车。避免干重体力活。</p> <p>还有问题搞不清楚？那么就通过联系林国文医师的工作微信或网上诊室，以文字形式或打电话形式向我咨询解答！即使您不是我做的穿刺，也可以咨询我相关问题。</p>

前列腺癌根治术后留置导尿管有何意义？<p><strong>术后留置导尿管有三种意义：</strong></p> <ul> <li><strong>促进膀胱颈和尿道吻合口的对合和愈合。</strong> 通过导尿管的导引作用，使膀胱颈和尿道吻合口能够在一条直线上对合，在留置一段时间后（一般 7-12 天），该处吻合口就能比较理想的愈合。</li> <li><strong>术后有利计算尿量。</strong> 术后尿液通过导尿管，集于引流袋中，有利于计算每日尿量。便于医生观察尿液颜色、量的变化。</li> <li><strong>术后有利导尿。</strong> 一般术后 3-5 天内，患者体质虚弱，下床活动能力差，无法做到频频步行到厕所排尿，同时术后需要静脉补液，吊补液过程中也限制患者下地活动。</li> </ul>

前列腺癌根治术后家属护理注意事项有哪些？<p>术后一周是患者恢复的关键期，需注意各种引流液量、尿量，有无并发症，进食、活动等身体恢复情况。</p> <p>1. 患者术后常规留置引流管，家属应观察引流液量和颜色的变化，如引流液量逐步减少，颜色变淡则表示恢复良好。</p> <p>2. 尿量在术后应维持在 1500ml-4000ml/日，术后几天可能是淡血性，如能逐步变成淡黄色为恢复良好。</p> <p>3. 术后一周内常见并发症：出血、发热、疼痛、感染、淋巴瘘、淋巴囊肿、尿瘘、下肢深静脉血栓，家属应及时观察患者变化，及时和医生护士沟通。</p> <p>4. 常规在肛门排气后（一般术后 3 天左右）可考虑少量多次进食流质饮食，包括米汤、菜汤和少油的鱼肉汤等等，之后根据病情恢复，逐步过渡到半流质饮食，包括米糊、稀饭、烂糊面、馄饨、藕粉等等，可以加入适量蔬菜和少量荤菜，一周后是否进食普食，应咨询医生。</p> <p>5. 应按医生要求，鼓励患者适当下地活动，活动时注意安全，避免摔倒；</p> <p>6. 患者长时间卧床，需要定期翻身、拍痰以防褥疮和肺炎，不能下地活动时应加强下肢小腿到大腿的肌肉按摩，避免下肢静脉血栓。</p> <p>7. 在床上翻身、适度活动和上下床时注意避免牵拉引流管和导尿管，避免滑脱。</p>

手术后总发现有小便从导尿管旁边漏出来，要紧吗？怎么处理？<p>导尿管留置一段时间后，一部分病人会出现小便侧漏的现象。多数是因为导尿管刺激膀胱，造成膀胱痉挛引起的，膀胱收缩时从导尿管旁边渗尿。一般无需特别处理，待拔除导尿管后该现象自然消失。如果频繁侧漏，影响生活，可以考虑使用放松膀胱逼尿肌的药物，例如琥珀酸索利那新片或者酒石酸托特罗定片治疗。</p>

醋酸阿比特龙治疗晚期前列腺癌的适应证及作用机制<p><strong>阿比特龙是一种治疗前列腺癌的新型内分泌药物，其适应症和作用机制如下：</strong></p> <h3>1、阿比特龙的适应症</h3> <ul> <li>阿比特龙与泼尼松联用适用于转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC )患者的治疗。</li> </ul> <p>转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）是指经过初次持续雄激素剥夺治疗（ADT）后，疾病依然进展的前列腺癌。</p> <p>根据 2014 年中国泌尿科学会指南（CUA），诊断 CRPC 需符合以下 2 个条件：（1）、血清睾酮达到去势水平（&lt;50ng/dl 或&lt;1.7nmol/L；（2）、间隔一周，连续三次 PSA 升高，且较最低值升高大于 50%。</p> <p>在 mCRPC 阶段，无证据证明传统抗雄药物的撤退、替换、加量治疗可为患者带来生存获益，但部分治疗可能缓解或短暂避免 PSA 的持续升高。</p> <h3>2、阿比特龙的作用机制</h3> <p>前列腺癌是一种依赖于体内雄激素的疾病，雄激素可刺激前列腺癌细胞的生长和疾病进展。正常男性体内的雄激素主要来源于睾丸和肾上腺。传统的内分泌治疗中：</p> <ul> <li>去势治疗（手术去势：双侧睾丸切除；药物去势：注射戈舍瑞林或亮丙瑞林或曲普瑞林等）可阻断睾丸来源的雄激素。</li> <li>抗雄治疗（口服抗雄药物：比卡鲁胺或氟他胺等）可有效阻断雄激素对前列腺癌的“滋养”作用。</li> </ul> <p>随着前列腺癌的进展，肿瘤组织细胞自身亦可产生雄激素，虽然传统内分泌治疗可阻断来自于睾丸和肾上腺的雄激素，但是无法阻断肿瘤细胞自身产生的雄激素，在 mCRPC 阶段，雄激素受体对于低水平的雄激素更加敏感，所以此时患者血清睾酮虽然处于去势水平，但是来自于肿瘤细胞的低水平的雄激素仍然可以驱动疾病进展，此时的疾病状态就是去势抵抗阶段。</p> <p>阿比特龙是一种雄激素合成抑制剂，可特异性抑制 CYP17（17α羟化酶和 c17,20 裂解酶）的活性，而 CYP17 是雄激素合成的必须酶，如此阻断来自睾丸、肾上腺和肿瘤细胞自身这三种来源的所有雄激素，达到抑制疾病进展的目的。</p> <p>近期研究显示，阿比特龙在患者体内代谢生成 D4A（Δ4-阿比特龙），它更具生理学活性，D4A 不但能阻断雄激素的生物合成，还能对雄激素受体直接产生强效拮抗作用。</p>

治疗前列腺癌的醋酸阿比特龙片的常见问题<p><strong>1.醋酸阿比特龙片的生产地及费用？</strong></p> <p>阿比特龙作为新型化合物，已被多家国内外药企生产制造，但截止 2017 年 4 月，中国大陆地区获国家药监局批准的阿比特龙是由西安杨森制药有限公司注册申请的，产地：北美（加拿大）。国内也有公司目前正在进行临床研究。</p> <p><strong>2.阿比特龙用法与用量？</strong></p> <p>阿比特龙片，一般剂量为每天空腹服用 1000mg，通常每瓶可服用 30 天左右。同时需泼尼松 5mg 口服，每日 2 次联合用药。一般建议空腹服用，具体建议是：服用阿比特龙前至少 2 小时,和服用之后至少 1 小时不宜进食。应当伴水整片吞服，请勿掰碎或咀嚼服用。</p> <p><strong>【为了患者方便服用，我建议：清晨醒来，伴水整片口服 1000mg 阿比特龙，之后一个小时内禁食（允许喝水），一个小时再后吃早饭，早饭后服用 1 片泼尼松，晚饭后服用 1 片泼尼松】</strong></p> <p><strong>3.阿比特龙疗效如何？</strong></p> <p>转移性去势抵抗前列腺癌患者使用阿比特龙联合强的松治疗，可带来明确的生存获益，提高生活质量。可显著延缓疼痛强度进展，显著延缓骨相关事件的发生，显著延迟化疗时间。</p> <p>权威国际研究（COU-AA-301 研究）中，化疗后再使用阿比特龙的中位生存期为 15.8 个月，对比安慰剂组的中位生存期为 11.2 个月；COU-AA-302 研究中，化疗前使用阿比特龙的中位生存期为 34.7 个月，对比安慰剂组的中位生存期为 30.3 个月，病情较轻未化疗过的患者中位生存时间可达 53.6 个月。</p> <p>【目前，从我在肿瘤医院泌尿外科近 250 例实际用药病人经验总结，用药后几乎所有病人 PSA 都会下降，且平均有效治疗时间 11 个月，最长的患者已长达 5 年，并还在继续使用中。】</p> <p><strong>4.阿比特龙的副反应？</strong></p> <p>相比于化疗，阿比特龙副作用很小，阿比特龙并非化疗药物，常见副反应包括：高血压、低血钾，水肿等，患者在使用阿比特龙联合强的松治疗期间，需要每月定期检测血钾等电解质、肝肾功能、血常规、血糖，以及监测血压和体重变化。总体而言，阿比特龙联合强的松治疗副反应明显低于多西他赛静脉化疗。</p>

阿比特龙怎么服用？<p><strong>服用时机：</strong></p> <p>1.空腹状态服用，一天一次，一次 1000mg。多数患者选择清晨空腹服用，服用 1 小时后再开始吃早饭。当然也可以在饭后 2 小时后服用药物（早、或中、或晚饭后 2 小时均可。）</p> <p>2.需要配合强的松口服，强的松 5mg，一天 2 次，饭后半小时服用或随饭一起服用。如果强的松副作用较大（由医生判断后），可考虑强的松减量为 5mg，一天 1 次，饭后半小时服用或随饭一起服用。</p> <p>3.还需要继续药物去势针（每月或每 3 月一次）治疗，如既往手术去势的，则可不必药物去势针治疗。</p> <p><strong>服药期间检查项目：</strong></p> <p>1、刚开始服用，建议每 2 个星期复查一次血钾等电解质、肝肾功能、血常规、血糖，定期检测血压变化。</p> <p>2、服用 3 个月后，抽血化验没有明显异常指标的，上述检查项目建议每月复查一次。</p> <p>3、服用 6-9 个月后，抽血化验没有明显异常指标的，上述检查项目建议每 2-3 月复查一次。</p> <p>4、前列腺特异抗原（PSA）一般建议每 1-3 个月复查一次。</p> <p>5、每 3-6 个月或者有不适，建议行盆腔 MR、骨扫描（我院有更敏感的“PSMA-骨扫描”）检查。</p> <p>6、如有其它不适或 PSA 指标持续快速升高，可考虑其他部位检查，例如胸部 CT、腹部 CT 或者 B 超、头颅 CT 等。</p>

服用阿比特龙治疗期间，一些错误用法，警惕！--林国文经验<p>最近给患者诊治中，发现很多患者及家属，甚至其他医院医生在阿比特龙使用中的一些失误或错误。很有可能会影响疗效。</p> <p>把这些问题反映出来，供患友了解，警惕！</p> <h4>错误做法 1:</h4> <p><strong>阿比特龙治疗期间不需要药物去势针继续治疗。</strong></p> <p>正确解释：阿比特龙的治疗是“阿比特龙+泼尼松+药物去势针”联合治疗的简称。因此，无论 PSA 是否下降，睾酮水平如何，在阿比特龙治疗期间，务必持续的进行药物去势针的注射治疗。很多医生在给患者开阿比特龙时，经常忘记还需要药物去势针的治疗导致延误病情。（药物去势针通常指：戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林中的一种）。当然，近期也有学者探索服用阿比特龙期间暂不联合药物去势针的治疗，但只是个别学者的探索研究。【如果患者手术去势切除双侧睾丸的，可以暂不考虑持续药物去势针治疗】</p> <h4>错误做法 2:</h4> <p><strong>乙肝患者不能使用阿比特龙治疗。</strong></p> <p>正确解释：乙肝患者可以使用阿比特龙治疗。当年阿比特龙临床研究期间（2012 年开始的，本人全程参与阿比特龙在中国的新药临床试验，并入组了全国最多的病人数量），为了达到患者的统一标准，回避了乙肝或其他肝炎患者的入组，但中国是乙肝大国，10%人口是乙肝携带者或感染者，这些患者实际临床操作中，如果需要使用阿比特龙治疗，是可以的，没有问题的，但需要严密随访肝功能，必要时联合保肝药物治疗。毕竟阿比特龙本身对肝功能可能有一定影响。</p> <h4>错误做法 3:</h4> <p><strong>阿比特龙我每天吃 3 片而不是 4 片是不是疗效差不多还省钱。</strong></p> <p>正确解释：建议还是服用 4 片/天，除非出现不良反应需要减量。当年阿比特龙临床研究做过剂量爬坡实验，已经证实每天 1000mg 的剂量是最佳的，750mg（3 片）也有效果，但不是最理想。这样做不是省钱，而是可能导致疗效不佳，导致医生错误判断药物无效或失效。</p> <h4>错误做法 4:</h4> <p><strong>阿比特龙我吃了一个月，PSA 还在升高，是不是阿比特龙没效果。</strong></p> <p>正确解释：多数病人一服用阿比特龙，PSA 就下降，比例在 80%左右。但还有接近 10-15%左右患者，要到 3 个月左右甚至更长时间，PSA 才会开始下降。可能的解释是：阿比特龙对前列腺癌的有效治疗可能导致癌细胞里面的 PSA 释放入血。这个现象叫做 PSA flare(PSA 闪烁）。因此，判断阿比特龙有无疗效，需要至少 3 个月时间。当然，也确实存在阿比特龙原发耐药的情况，比例较少。</p> <h4>错误做法 5:</h4> <p><strong>阿比特龙服用期间，我主要复查血 PSA 就好了。下降了就好，升高了就认为没效。</strong></p> <p>正确解释：阿比特龙服用期间，需要定期检测的指标包括：</p> <ul> <li>血钾等电解质、肝肾功能、血常规、血糖，并监测血压（这些指标在服用初期 3 个月内，应每半个月复查一次，后期改为 1 个月一次为宜，检查这些指标的目的是评估治疗的不良反应）。</li> <li>每月定期复查血 PSA 和血睾酮。 血 PSA 下降，一般认为药物有效，应继续服用。如 PSA 开始升高，需要有专业医生来评估升高的幅度、速度和实际数值，最终判断是否 PSA 进展。另外，即使单纯 PSA 进展，也不能认定阿比特龙就失效了，需要进一步由专业医生评估病情再做出慎重决定。</li> <li>还需要定期复查盆腔核磁共振、骨扫描或者 PSMA SPECT-CT 或 PET-CT 等影像学检查。复查的时间一般 6-12 个月，需要根据病人综合情况，由专业医生判断。</li> </ul> <h4>尚无定论做法 6:</h4> <p><strong>阿比特龙联合多西他赛化疗是否疗效更好。</strong></p> <p>解释：两者联合使用比单药治疗相比，疗效是更好还是差不多，目前还没有定论，正在研究中，按照现行观点，暂不推荐两者联合使用，但不排除个别患者尝试。</p> <h4>尚无定论做法 7:</h4> <p><strong>先用多西他赛化疗再阿比特龙治疗，是不是疗效会更好</strong></p> <p>解释：目前这方面的小范围研究提示阿比特龙先用，失效后多西他赛后用的治疗顺序可能比相反策略的疗效要好。但没有大规模研究，没有公认的结论。</p> <h4>尚无定论做法 8:</h4> <p><strong>刚发现前列腺癌，我就用阿比特龙治疗，效果更好。</strong></p> <p>解释：目前初发患者如果已经多发骨转移或者内脏转移等高肿瘤负荷的晚期患者，可考虑推荐尽早改为阿比特龙治疗（LATITUDE 研究结论，2019 年 3 月 ASCO-GU 学术会议报道最终结论认为阿比特龙治疗相比于常规去势组患者生存期限能提高 17 个月，而且先用阿比特龙失效后再采用其他方案治疗相比于后用阿比特龙的患者，疾病稳定时间前者比后者提高 23 个月。）；而如果早期或者局部晚期患者，尚无定论认为应该先使用阿比特龙而不用比卡鲁胺，氟他胺等。</p> <p>另外，我国的国情是：阿比特龙医保购买的话，只用于去势抵抗前列腺癌治疗为主，针对初发转移的晚期患者目前暂时只能自费购买（上海地区）。</p> <p>总之，阿比特龙 2016 年上市以来，因为价格较贵，很多地方和医院仍然较少或没有使用阿比特龙的经验。阿比特龙的治疗是一个精细化管理的过程，什么时候加量、减量，什么时候停用、再用是很有讲究的。</p>