吕平

BASIL-3: 用于慢性肢体威胁性缺血的药涂装置 现场质疑多于答案<p> <strong>BASIL-3: 用于慢性肢体威胁性缺血的药涂装置 现场质疑多于答案</strong></p> <p>著名的试验学家对BASIL-3试验主要终点、它是如何被驱动的，以及COVID-19和Katsanos的影响提出了质疑。</p> <p>BASIL-3试验得出结论，与普通旧球囊血管成形术 (POBA) 相比，药物洗脱支架和药物涂层球囊(DCB)技术不能提高慢性肢体威胁性缺血 (CLTI) 患者的无截肢生存率。</p> <p>该研究还包括一项分析，该分析表明，在英国目前的支付意愿阈值下，DCB不太可能具有成本效益，尽管BASIL-3统计学家表示，有迹象表明DES可能具有成本效益。</p> <p>在英国时间4月23日的2024 Charing Cross International Symposium (查令十字国际研讨会 )上，研究人员都在努力解决如何解释结果的问题，并转移了对各种问题的批评，从他们选择的主要终点到试验动力不足的可能性。</p> <p>首席研究员Andrew W. Bradbury (MBChB, 英国伯明翰大学) 指出：</p> <p>我想我们本来希望得到一个更明确的结果，就像我们在BASIL-2上得到的那样，但这些试验的本质是你并不总是得到这样的结果，我们试图向你完整、诚实地报告这些数据，没有隐瞒——只是告诉你我们发现了什么。</p> <p>主持人Andrew Holden (MBChB，新西兰奥克兰医院) 提出了一个问题，关于观众应该从结果中得到什么？</p> <p>Bradbury 回答说：</p> <p>我真的不认为我们应该告诉你如何使用这些数据。</p> <p>BASIL-3是一系列试验的一部分，这些试验试图填补关于CLTI最佳治疗策略的证据空白，因为2012年英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)得出结论，没有足够的证据支持使用洗脱支架 (DES) 和药涂球囊 (DCB) 治疗外周动脉疾病 (PAD)。该研究的CLTI患者被随机分配到三个治疗组中的一个：POBA伴或不伴裸金属支架 (BMS) (n = 160)， DCB伴或不伴BMS (n = 161) 和单独DES (n = 159)，主要终点是无截肢生存，与BASIL-2和BASIL-1中使用的终点相同。</p> <p> <strong>英国伦敦</strong></p> <p>Eric A. Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) 没有参与BASIL-3，他指出：</p> <p>虽然从成本效益的角度来看，这样的试验对于做出决定是必要的，而且值得注意的是，尽管面临包括COVID-19在内的两大中断，但它仍然取得了进展，他并不惊讶地看到听众中有许多经验丰富的研究人员在演讲后挑战研究团队，或者惊讶于他们经常对答案感到困惑。</p> <p> <strong>Eric A. Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) </strong></p> <p>尽管研究人员认为它的功效很好，但它所观察的终点对药物涂层装置治疗的影响并不特别敏感。这种结果包括与治疗相关的截肢和可能与治疗无关的死亡。我认为看到一个更大的试验是很好的，它是由直接终点驱动的，与药物涂层治疗提供什么有关，因为我们知道它对延迟重复干预很重要。</p> <p>同样，William A. Gray 医学博士 (Main Line健康/Lankenau心脏研究所，温纽伍德，米国宾夕法尼亚州) 在演讲结束后作为听众发言，他指出：</p> <p>我对研究终点的选择感到担忧。虽然我不希望看到药物涂层装置对死亡率的影响，但考虑到这一人群中死亡的主导地位，重复干预和其他考虑，如主要截肢，可能是一个更显著的终点。</p> <p> <strong>William A. Gray 医学博士 (Main Line健康/Lankenau心脏研究所，温纽伍德，米国宾夕法尼亚州) </strong></p> <p>Bradbury回应：</p> <p>根据团队的经验，我不认为我同意你的前提，即你为这些人做的手术与死亡率无关。</p> <p>Gray表示：</p> <p>如果将影响死亡率的手术作为比较的一部分，这可能是正确的。</p> <p>当我谈到在抗增殖装置和非抗增殖POBA之间进行全面的血管内选择时，我并不期望有死亡率影响。</p> <p>BASIL-3临床和成本-效果结果</p> <p>三个治疗组的患者在基线时匹配良好，中位年龄为72岁(35%为女性)。三组中超过一半的患者患有糖尿病，大约三分之一的患者患有慢性肾脏疾病，大约20%的患者患有腿部组织损失。三组中90%以上的患者在随机分组后2周内进行了血运重建。</p> <p>经过7年的随访，POBA组的无截肢生存率为34%，DCB组为40%，DES组为42%。比较POBA和DCB的HR为0.84 (97.5% CI 0.61-1.16)，而DES和POBA的HR为0.83 (97.5% CI 0.60-1.15)。</p> <p>较低的置信区间略低于或接近研究者设定的目标差值，即无截肢生存率降低40%，这也是该试验的动力所在。这导致高级统计学家Catherine Moakes (MSc, 伯明翰大学)，在她的结果报告中指出：</p> <p>我们不能得出结论，DCB或DES没有提供潜在的较小的临床益处，而BASIL-3没有能力检测到。</p> <p> <strong>高级统计学家Catherine Moakes (MSc, 英国伯明翰大学)</strong></p> <p>在Kaplan-Meier分析中，有一些曲线的交叉，这表明治疗效果可能不会随着时间的推移而恒定。另一项允许风险比随时间变化的非比例分析显示，DCB与POBA之间的差异保持相对恒定；然而，DES与POBA的风险比虽然在研究的早期相似，但逐渐倾向于DES。</p> <p>DCB组和DES组中大约25%的患者被认为是非依从性的，主要原因是没有接受分配的治疗。对主要终点的单独分析表明，这与意向治疗结果几乎没有差异。</p> <p>POBA组的中位7年生存率为40%，DCB组为44%，DES组为50%。DCB与POBA的风险比为0.86 (97.5% CI 0.61-1.20)， DES与POBA的风险比为0.79 (97.5% CI 0.56-1.11)。Moakes再次强调了广泛的置信区间，额外的分析显示，随着时间的推移，DCB和DES的治疗效果比POBA在所有时间点都更好，但由于事件很少或有风险的患者很少，在早期和晚期时间点具有高度的不确定性。</p> <p>POBA组14%，DCB组11%，DES组16%发生严重截肢，DCB组1年随访期间的累计发生率总体较低。</p> <p>POBA、DCB和DES的主要肢体不良事件发生率分别为37%、35%和36%。DCB与POBA的相对危险度为0.92 (97.5% CI 0.66-1.28)， DES与POBA的相对危险度为0.98 (97.5% CI 0.71-1.34)。</p> <p>POBA组、DCB组和DES组主要不良心血管事件 (MACE) 发生率分别为31%、39%和38%。DCB与POBA的相对危险度为1.28 (97.5% CI 0.90.1.80)， DES与POBA的相对危险度为1.29 (97.5% CI 0.91-1.83)。</p> <p>根据BASIL-3高级卫生经济学家Jesse Kigozi 博士(英国伯明翰大学) 提出的经济分析，三组之间的成本和结果差异极小。然而，与POBA相比，DCB治疗的成本约为250英镑，但置信区间很宽。考虑质量调整生命年(QALY)， DCB的效果比POBA低-0.007。两种差异均无统计学意义。在NICE的支付意愿阈值为20,000英镑时，DCB策略比POBA更具成本效益的概率为52%。</p> <p> <strong>BASIL-3高级卫生经济学家Jesse Kigozi 博士(英国伯明翰大学)</strong></p> <p>另一方面，与POBA相比，DES的成本低了约700英镑，QALY增加了0.048年。与POBA相比，DES策略在当前阈值下具有成本效益的概率为76%，如果阈值为15,000英镑，则为64%。</p> <p>许多问题仍然存在</p> <p>除了COVID-19大流行导致的手术和随访延迟之外，BASIL-3是在现在被称为“Katsanos暂停”期间停止的试验之一，Katsanos暂停指的是2018年发表的一项有争议的荟萃分析，该分析导致一段时间内，出于安全考虑，用于外周干预的紫杉醇涂层DES和DCB在全球范围内被停止使用。最终，荟萃分析中的死亡率信号被许多数据集所驳斥，包括患者水平的汇总荟萃分析和5年随访，没有证据表明死亡风险增加。</p> <p> </p> <p> <strong>TIPS: Katsanos暂停指的是2018年发表的一项有争议的荟萃分析，第一作者为Konstantinos Katsanos，该分析导致一段时间内，出于安全考虑，用于外周干预的紫杉醇涂层DES和DCB在全球范围内曾一度被停止使用。</strong></p> <p>Martin Björck，医学博士 (瑞典乌普萨拉大学)，在演讲期间也在听众中，他表示：</p> <p>很惊讶地看到这么少的患者被随机分配到BASIL-3，因为SWEDEPAD试验能够从一个小国随机分配2000多名患者。Björck是SWEDEPAD系列试验的首席研究员，该试验与BASIL-3同时停止。</p> <p> <strong>Martin Björck，医学博士 (瑞典乌普萨拉大学)</strong></p> <p>Bradbury回应：</p> <p>我们一直在努力让英国的同事招募患者，并呼吁英国外科医生招募他们的患者参加临床试验。</p> <p>最后，考虑到国家的规模，考虑到随机化的意愿，考虑到英国在NICE之后这些药物装置的使用相对较低，以及在资金范围内，我们必须对我们可以实现的目标持现实态度。</p> <p>Björck还质疑所有三个试验组中的一些死亡是否与新冠病毒有关，这可能会削弱这项研究的效力，并指出不同国家在大流行期间登记的死亡人数差异很大。</p> <p>Bradbury表示：</p> <p>你说得很对，那里可能有我们漏掉的病人。但我看不出有任何明显的理由，为什么这三个地区的死亡人数会有所不同。</p> <p>Björck进一步建议研究人员考虑合并DCB和DES组，并将它们与POBA进行比较，Bradbury和同事们说这是计划中的事情。</p> <p> <strong>首席研究员Andrew W. Bradbury (MBChB, 英国伯明翰大学)</strong></p> <p>Thomas Zeller，医学博士 (德国弗莱堡-巴德克罗辛根大学心脏中心) 也在观众席上发言，他提出了另一个挑战，他说：</p> <p>我不确定你是否问对了问题。CLTI比股浅动脉 (SFA) 发生的情况要复杂得多。</p> <p>所以，问题仍然是如果流出受损股动脉段血运重建对肢体的影响是什么？意思是，孤立的血流改善真的会影响CLTI患者的肢体预后吗？如果没有，那么无论您在SFA中做什么都不会真正改变结果也就不足为奇了。</p> <p> <strong>Thomas Zeller，医学博士 (德国弗莱堡-巴德克罗辛根大学心脏中心)</strong></p> <p>与此同时，Holden发现了支持DES的成本效益论点的错误。他指出：</p> <p>简单地说，前期成本更昂贵。这只能通过较低的干预率或住院治疗来抵消，但我们被告知干预率没有什么不同。我必须说，这一点与其他所有证据都不相符。</p> <p> <strong>主持人Andrew Holden (MBChB，新西兰奥克兰医院) </strong></p> <p>根据Kigozi的说法，置信区间太宽了，成本可能朝任何一个方向发展，在我们研究的一些子群体分析中，它确实在另一边略微交叉，可能是100英镑或50英镑。</p> <p>最后，包括Secemsky在内的几个人对Katsanos荟萃分析是否对试验及其参与者有直接影响提出了质疑。</p> <p>Secemsky表示：</p> <p>你必须想象 (在试验暂停后) 再次参加试验的患者可能会有所不同。人们愿意被随机分配到这样的试验中，被告知有关Katsanos荟萃分析的信息，可能与Katsanos之前的时代不同，这一点也不是不合理的。</p> <p>在得出任何真正的结论之前，BASIL-3的结果应该在更大的人群中得到证实，因为药物治疗对患者的风险很小，只会受益，即使这意味着减少需要另一次干预的时间。</p> <p> </p>

股腘动脉成形 药涂球囊和洗脱支架均无额外益处<p> <strong>股腘动脉成形 药涂球囊和洗脱支架均无额外益处</strong></p> <p> <strong>——问题仍然存在：BASIL-3没有发现用于慢性危及肢体的缺血(CLTI)的药物洗脱技术</strong></p> <p>在英国国家卫生与保健研究所(NIHR)卫生技术评估(HTA)资助的BASIL-3随机对照试验(RCT)中，在股腘段使用药物涂层球囊(DCB)血管成形术(含或不含裸金属支架)和药物洗脱支架(DES)时，与含或不含裸金属支架的股腘段普通球囊血管成形术相比，都没有获得假设的临床益处。</p> <p>此外，研究发现，在英国国家卫生服务(NHS)国家健康与护理卓越研究所(NICE)的愿意支付门槛下，DCB带或不带裸金属支架不太可能具有成本效益。另一方面，在这个阈值下，DES具有潜在的成本效益。</p> <p>Andrew Bradbury(伯明翰，英国)和BASIL-3试验团队在当地时间本周二下午分享了这一发现和其他重要发现，解决了哪种血管内策略在股腘段最好的问题。</p> <p>研究人员首次展示了这项期待已久的、刚刚完成的、完全由公共资助的该领域随机对照试验的结果。</p> <p>Bradbury指出：</p> <p>这是一项务实的、‘现实世界’的英国试验，其结果可能是整个NHS可以合理实现的现实代表。</p> <p>在Bradbury的试验介绍之后，Lewis Meecham (Cardiff, Wales)分享了在BASIL-3之前紫杉醇DCB和DES用于慢性肢体威胁性缺血(CLTI)的证据；Matthew Popplewell(伯明翰，英国)将该试验置于上下文中，具体谈到了BASIL前瞻性队列研究(PCS)；Gareth Bate(英国伯明翰)和Jack Hall(英国伯明翰)分别分享了BASIL-3的临床和统计方法。</p> <p>在此背景下，Catherine Moakes (英国伯明翰)报道了BASIL-3试验的临床结果。</p> <p>在2016年1月29日至2021年8月26日期间，该试验招募了481名患者，其中160名随机分为普通球囊血管成形术组(含或不含裸金属支架)，161名随机分为DCB组(含或不含裸金属支架)，160名随机分为DES组。</p> <p>在意向治疗分析中，Moakes显示：</p> <p>在普通球囊血管成形术组中，54例(34%)患者达到了无截肢生存(AFS)的主要终点，AFS定义为至下肢主要(踝关节以上)截肢或因任何原因死亡的时间，而DCB组为64例(40%)，DES组为66例(42%)。</p> <p>Moakes报告指出：</p> <p>在一项仅针对依从性参与者的方案分析中，普通球囊成形术组中有49/140(35%)患者达到了AFS终点，而DCB组为48/122 (39%)，DES组为47/118(40%)。</p> <p>该研究小组还分享了健康经济成果。在一项成本效用分析中，Jesse Kigozi (伯明翰，英国)概述了与带或不带裸金属支架的普通球囊血管成形术相比，带或不带裸金属支架的DCB血管成形术成本低-250.71英镑，效果低-0.007质量调整生命年(QALYs)。</p> <p>Kigozi随后分享了比较DES组和普通球囊血管成形术的健康经济结果。他报告指出：</p> <p>在成本效用分析中，DES与普通球囊血管成形术(有或没有裸金属支架)在成本和结果上的差异很小。</p> <p>然而，Kigozi补充指出：</p> <p>DES是主要策略，因为与带或不带裸金属支架的普通球囊血管成形术相比，DES的成本降低了-724英镑，QALY增加了0.048。</p> <p>Kigozi总结道：</p> <p>在成本-效用和成本-效果分析中，与有或没有裸金属支架的DCB或DES-first血运重建策略的普通球囊血管成形术相比，有或没有裸金属支架的DCB或DES-first血运重建策略在2年以内的QALYs和7年以内的无截肢寿命方面的成本和结果的增量差异极小。</p> <p>Kigozi指出：</p> <p>虽然总体上存在不确定性，但结果表明，与普通球囊血管成形术相比，DCB不太可能具有成本效益，而与普通球囊血管成形术相比，DES具有潜在的成本效益。</p> <p>他补充指出：</p> <p>这些发现在不同的情况和分析以及不同的患者亚组中总体上是一致的。</p> <p>最后，Bradbury总结了主要发现，并强调了局限性、关键信息和进一步的研究。</p> <p>他强调：</p> <p>该试验的有效性超过90%，观察到的主要结果超过291个。</p> <p>Bradbury补充指出：</p> <p>随访时间很长，比预期的要好，只有7名患者在主要终点之前退出。</p> <p>所有死亡患者的死因都是可获得的。大多数(35)英国血管单位随机分配了患者。</p> <p>Bradbury还概述了该试验的一些潜在局限性，其中强调了“Katsanos暂停”的影响——指的是2018年对紫杉醇涂层装置进行的有争议的荟萃分析的后果——以及COVID-19的影响。</p> <p>报告后的讨论包括选择AFS作为主要终点的检查。</p> <p>例如，William Gray(米国费城)问，为什么选择AFS而不是另一个终点，如在该患者群体中“死亡占主导地位”的主要截肢。</p> <p>Bradbury回应说：</p> <p>在英国有很多人支持AFS。</p> <p>我不是说这是唯一的终点，但这是我们选择的终点，它贯穿了所有三项BASIL试验，无论对错。</p> <p>在BASIL-1和BASIL-2中，我们实际上发现两组之间最大的差异是死亡率，而不是截肢率。</p> <p> <strong>英国伯明翰大学 Andrew Bradbury 教授</strong></p> <p>Michael Conte (米国旧金山)补充说：</p> <p>现在已经有三个BASIL试验，但是没有一个显示出肢体结果的差异。</p> <p>虽然我认识到AFS是一个关键的终点，但我认为你驱动它的方式没有考虑到死亡是一种噪音，而肢体的结果才是你真正想要区分的。</p> <p>CX联合主席 Andrew Holden(新西兰奥克兰)共同主持了会议，他问布拉德伯里2024年应该从这些试验结果中得到什么：</p> <p>我们希望有一个更明确的结果。</p> <p>也许在接下来的几天、几周、几个月里，随着我们消化它，随着出版物的出版，随着我们提供更多的数据，人们将开始思考这对他们的实践、他们的国家、他们的医疗体系意味着什么。</p> <p> <strong>附：BASIL-3 临床试验</strong></p> <p>球囊与支架置入治疗严重腿部缺血-3：随机对照试验的研究方案</p> <p>BAlloon versus Stenting in severe Ischaemia of the Leg-3 (BASIL-3): study protocol for a randomised controlled trial</p> <p>背景：</p> <p>重度肢体缺血(SLI)被定义为下肢动脉粥样硬化性外周动脉疾病继发的静息性疼痛和/或组织丧失。股浅动脉和腘动脉是此类患者中最常见的病变血管，并且越来越多地使用血管内血管重建技术进行治疗。然而，目前尚不清楚药物洗脱支架和药物涂层球囊是否比使用普通球囊和裸金属支架的更成熟的技术具有额外的临床益处，或者它们是否代表了英国国家医疗服务系统（NHS）资源的成本效益使用。</p> <p>方法：</p> <p>BASIL-3试验是由英国国家卫生研究所、卫生技术评估计划资助的多中心随机对照试验(RCT)，比较普通球囊血管成形术加或不加金属支架、药物包被球囊血管成形术加或不加金属支架、以及药物洗脱支架治疗继发于股腘动脉疾病SLI的临床和成本效益。患有“多级别”疾病的患者可在随机股腘介入治疗的同时接受主动脉-髂和/或腘下治疗。主要临床结果是无截肢生存，定义为至下肢主要(踝关节以上)截肢或因任何原因死亡的时间。经济分析的主要结果是每个质量调整生命年的成本。次要结局指标包括总生存率、主要肢体不良事件、主要心脏不良事件、缺血性疼痛缓解、组织丢失愈合和生活质量。所需的样本量计算为861名参与者(每组287名)。这些患者将被招募3年，随访2至5年。</p> <p>讨论：</p> <p>BASIL-3是一项实用的随机对照试验，旨在反映当前英国的临床实践。研究结果将为英国国家医疗服务体系(NHS)资助使用药物涂层球囊和药物洗脱支架治疗股腘动脉疾病导致的SLI的适当性提供决策依据。</p> <p>试验注册:ISRCTN注册中心，标识符：ISRCTN14469736。于2015年10月22日注册。</p> <p> <strong>研究设计流程图</strong></p> <p> <strong>标准方案项目：介入性试验建议(SPIRIT)图</strong></p> <p> <br /> <br /></p>

BASIL-3: 用于慢性肢体威胁性缺血的药涂装置现场质疑多于答案<p> <strong>BASIL-3: 用于慢性肢体威胁性缺血的药涂装置 现场质疑多于答案</strong></p> <p> <strong>——歪国专家现场'互撕'！</strong></p> <p>著名的试验学家对BASIL-3试验主要终点、它是如何被驱动的，以及COVID-19和Katsanos的影响提出了质疑。</p> <p>BASIL-3试验得出结论，与普通旧球囊血管成形术 (POBA) 相比，药物洗脱支架和药物涂层球囊(DCB)技术不能提高慢性肢体威胁性缺血 (CLTI) 患者的无截肢生存率。</p> <p>该研究还包括一项分析，该分析表明，在英国目前的支付意愿阈值下，DCB不太可能具有成本效益，尽管BASIL-3统计学家表示，有迹象表明DES可能具有成本效益。</p> <p>在英国时间4月23日的2024 Charing Cross International Symposium (查令十字国际研讨会 )上，研究人员都在努力解决如何解释结果的问题，并转移了对各种问题的批评，从他们选择的主要终点到试验动力不足的可能性。</p> <p>首席研究员Andrew W. Bradbury (MBChB, 英国伯明翰大学) 指出：</p> <p>我想我们本来希望得到一个更明确的结果，就像我们在BASIL-2上得到的那样，但这些试验的本质是你并不总是得到这样的结果，我们试图向你完整、诚实地报告这些数据，没有隐瞒——只是告诉你我们发现了什么。</p> <p>主持人Andrew Holden (MBChB，新西兰奥克兰医院) 提出了一个问题，关于观众应该从结果中得到什么？</p> <p>Bradbury 回答说：</p> <p>我真的不认为我们应该告诉你如何使用这些数据。</p> <p>BASIL-3是一系列试验的一部分，这些试验试图填补关于CLTI最佳治疗策略的证据空白，因为2012年英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)得出结论，没有足够的证据支持使用洗脱支架 (DES) 和药涂球囊 (DCB) 治疗外周动脉疾病 (PAD)。该研究的CLTI患者被随机分配到三个治疗组中的一个：POBA伴或不伴裸金属支架 (BMS) (n = 160)， DCB伴或不伴BMS (n = 161) 和单独DES (n = 159)，主要终点是无截肢生存，与BASIL-2和BASIL-1中使用的终点相同。</p> <p>Eric A. Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) 没有参与BASIL-3，他指出：</p> <p>虽然从成本效益的角度来看，这样的试验对于做出决定是必要的，而且值得注意的是，尽管面临包括COVID-19在内的两大中断，但它仍然取得了进展，他并不惊讶地看到听众中有许多经验丰富的研究人员在演讲后挑战研究团队，或者惊讶于他们经常对答案感到困惑。</p> <p> <strong>Eric A. Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) </strong></p> <p>尽管研究人员认为它的功效很好，但它所观察的终点对药物涂层装置治疗的影响并不特别敏感。这种结果包括与治疗相关的截肢和可能与治疗无关的死亡。我认为看到一个更大的试验是很好的，它是由直接终点驱动的，与药物涂层治疗提供什么有关，因为我们知道它对延迟重复干预很重要。</p> <p>同样，William A. Gray 医学博士 (Main Line健康/Lankenau心脏研究所，温纽伍德，米国宾夕法尼亚州) 在演讲结束后作为听众发言，他指出：</p> <p>我对研究终点的选择感到担忧。虽然我不希望看到药物涂层装置对死亡率的影响，但考虑到这一人群中死亡的主导地位，重复干预和其他考虑，如主要截肢，可能是一个更显著的终点。</p> <p> <strong>William A. Gray 医学博士 (Main Line健康/Lankenau心脏研究所，温纽伍德，米国宾夕法尼亚州) </strong></p> <p>Bradbury回应：</p> <p>根据团队的经验，我不认为我同意你的前提，即你为这些人做的手术与死亡率无关。</p> <p>Gray表示：</p> <p>如果将影响死亡率的手术作为比较的一部分，这可能是正确的。</p> <p>当我谈到在抗增殖装置和非抗增殖POBA之间进行全面的血管内选择时，我并不期望有死亡率影响。</p> <p>BASIL-3临床和成本-效果结果</p> <p>三个治疗组的患者在基线时匹配良好，中位年龄为72岁(35%为女性)。三组中超过一半的患者患有糖尿病，大约三分之一的患者患有慢性肾脏疾病，大约20%的患者患有腿部组织损失。三组中90%以上的患者在随机分组后2周内进行了血运重建。</p> <p>经过7年的随访，POBA组的无截肢生存率为34%，DCB组为40%，DES组为42%。比较POBA和DCB的HR为0.84 (97.5% CI 0.61-1.16)，而DES和POBA的HR为0.83 (97.5% CI 0.60-1.15)。</p> <p>较低的置信区间略低于或接近研究者设定的目标差值，即无截肢生存率降低40%，这也是该试验的动力所在。这导致高级统计学家Catherine Moakes (MSc, 伯明翰大学)，在她的结果报告中指出：</p> <p>我们不能得出结论，DCB或DES没有提供潜在的较小的临床益处，而BASIL-3没有能力检测到。</p> <p> <strong>高级统计学家Catherine Moakes (MSc, 英国伯明翰大学)</strong></p> <p>在Kaplan-Meier分析中，有一些曲线的交叉，这表明治疗效果可能不会随着时间的推移而恒定。另一项允许风险比随时间变化的非比例分析显示，DCB与POBA之间的差异保持相对恒定；然而，DES与POBA的风险比虽然在研究的早期相似，但逐渐倾向于DES。</p> <p>DCB组和DES组中大约25%的患者被认为是非依从性的，主要原因是没有接受分配的治疗。对主要终点的单独分析表明，这与意向治疗结果几乎没有差异。</p> <p>POBA组的中位7年生存率为40%，DCB组为44%，DES组为50%。DCB与POBA的风险比为0.86 (97.5% CI 0.61-1.20)， DES与POBA的风险比为0.79 (97.5% CI 0.56-1.11)。Moakes再次强调了广泛的置信区间，额外的分析显示，随着时间的推移，DCB和DES的治疗效果比POBA在所有时间点都更好，但由于事件很少或有风险的患者很少，在早期和晚期时间点具有高度的不确定性。</p> <p>POBA组14%，DCB组11%，DES组16%发生严重截肢，DCB组1年随访期间的累计发生率总体较低。</p> <p>POBA、DCB和DES的主要肢体不良事件发生率分别为37%、35%和36%。DCB与POBA的相对危险度为0.92 (97.5% CI 0.66-1.28)， DES与POBA的相对危险度为0.98 (97.5% CI 0.71-1.34)。</p> <p>POBA组、DCB组和DES组主要不良心血管事件 (MACE) 发生率分别为31%、39%和38%。DCB与POBA的相对危险度为1.28 (97.5% CI 0.90.1.80)， DES与POBA的相对危险度为1.29 (97.5% CI 0.91-1.83)。</p> <p>根据BASIL-3高级卫生经济学家Jesse Kigozi 博士(英国伯明翰大学) 提出的经济分析，三组之间的成本和结果差异极小。然而，与POBA相比，DCB治疗的成本约为250英镑，但置信区间很宽。考虑质量调整生命年(QALY)， DCB的效果比POBA低-0.007。两种差异均无统计学意义。在NICE的支付意愿阈值为20,000英镑时，DCB策略比POBA更具成本效益的概率为52%。</p> <p> <strong>BASIL-3高级卫生经济学家Jesse Kigozi 博士(英国伯明翰大学)</strong></p> <p>另一方面，与POBA相比，DES的成本低了约700英镑，QALY增加了0.048年。与POBA相比，DES策略在当前阈值下具有成本效益的概率为76%，如果阈值为15,000英镑，则为64%。</p> <p>许多问题仍然存在</p> <p>除了COVID-19大流行导致的手术和随访延迟之外，BASIL-3是在现在被称为“Katsanos暂停”期间停止的试验之一，Katsanos暂停指的是2018年发表的一项有争议的荟萃分析，该分析导致一段时间内，出于安全考虑，用于外周干预的紫杉醇涂层DES和DCB在全球范围内被停止使用。最终，荟萃分析中的死亡率信号被许多数据集所驳斥，包括患者水平的汇总荟萃分析和5年随访，没有证据表明死亡风险增加。</p> <p> <strong>TIPS: Katsanos暂停指的是2018年发表的一项有争议的荟萃分析，第一作者为Konstantinos Katsanos，该分析导致一段时间内，出于安全考虑，用于外周干预的紫杉醇涂层DES和DCB在全球范围内曾一度被停止使用。</strong></p> <p>Martin Björck，医学博士 (瑞典乌普萨拉大学)，在演讲期间也在听众中，他表示：</p> <p>很惊讶地看到这么少的患者被随机分配到BASIL-3，因为SWEDEPAD试验能够从一个小国随机分配2000多名患者。Björck是SWEDEPAD系列试验的首席研究员，该试验与BASIL-3同时停止。</p> <p> <strong>Martin Björck，医学博士 (瑞典乌普萨拉大学)</strong></p> <p>Bradbury回应：</p> <p>我们一直在努力让英国的同事招募患者，并呼吁英国外科医生招募他们的患者参加临床试验。</p> <p>最后，考虑到国家的规模，考虑到随机化的意愿，考虑到英国在NICE之后这些药物装置的使用相对较低，以及在资金范围内，我们必须对我们可以实现的目标持现实态度。</p> <p>Björck还质疑所有三个试验组中的一些死亡是否与新冠病毒有关，这可能会削弱这项研究的效力，并指出不同国家在大流行期间登记的死亡人数差异很大。</p> <p>Bradbury表示：</p> <p>你说得很对，那里可能有我们漏掉的病人。但我看不出有任何明显的理由，为什么这三个地区的死亡人数会有所不同。</p> <p>Björck进一步建议研究人员考虑合并DCB和DES组，并将它们与POBA进行比较，Bradbury和同事们说这是计划中的事情。</p> <p> <strong>首席研究员Andrew W. Bradbury (MBChB, 英国伯明翰大学)</strong></p> <p>Thomas Zeller，医学博士 (德国弗莱堡-巴德克罗辛根大学心脏中心) 也在观众席上发言，他提出了另一个挑战，他说：</p> <p>我不确定你是否问对了问题。CLTI比股浅动脉 (SFA) 发生的情况要复杂得多。</p> <p>所以，问题仍然是如果流出受损股动脉段血运重建对肢体的影响是什么？意思是，孤立的血流改善真的会影响CLTI患者的肢体预后吗？如果没有，那么无论您在SFA中做什么都不会真正改变结果也就不足为奇了。</p> <p> <strong>Thomas Zeller，医学博士 (德国弗莱堡-巴德克罗辛根大学心脏中心)</strong></p> <p>与此同时，Holden发现了支持DES的成本效益论点的错误。他指出：</p> <p>简单地说，前期成本更昂贵。这只能通过较低的干预率或住院治疗来抵消，但我们被告知干预率没有什么不同。我必须说，这一点与其他所有证据都不相符。</p> <p> <strong>主持人Andrew Holden (MBChB，新西兰奥克兰医院) </strong></p> <p>根据Kigozi的说法，置信区间太宽了，成本可能朝任何一个方向发展，在我们研究的一些子群体分析中，它确实在另一边略微交叉，可能是100英镑或50英镑。</p> <p>最后，包括Secemsky在内的几个人对Katsanos荟萃分析是否对试验及其参与者有直接影响提出了质疑。</p> <p>Secemsky表示：</p> <p>你必须想象 (在试验暂停后) 再次参加试验的患者可能会有所不同。人们愿意被随机分配到这样的试验中，被告知有关Katsanos荟萃分析的信息，可能与Katsanos之前的时代不同，这一点也不是不合理的。</p> <p>在得出任何真正的结论之前，BASIL-3的结果应该在更大的人群中得到证实，因为药物治疗对患者的风险很小，只会受益，即使这意味着减少需要另一次干预的时间。</p>

下腔静脉血栓形成<p>下腔静脉（IVC）血栓形成是一种与高致病率相关的疾病。虽然这种情况被认为是罕见的，但病例报告显示，IVC血栓可能诊断不足。例如，最常见的是，肺栓塞被认为是由下肢深静脉血栓形成的。然而，在某些情况下，是IVC血栓导致发现的肺栓塞。IVC血栓形成应该是有血栓栓塞事件风险的患者鉴别诊断的一部分。一旦确定了IVC血栓，应确定易感的原血栓状况，因为有许多潜在原因。Virchow的三联征可以解释导致IVC血栓形成的病理生理学。</p> <p>这个三位一体有三个组成部分：血流停滞、内皮损伤和高凝性。有两个主要亚组用于描述IVC血栓形成的原因：</p> <p>1）先天性正常下腔静脉血栓形成当下腔静脉发育正常时，血栓形成最常见的原因是邻近结构的压迫。压迫结构的例子包括肾细胞瘤、胰腺癌、大子宫肌瘤、Budd-Chiari综合征、肝脓肿、腹膜后肿块、腹主动脉瘤等。这些都是下腔静脉功能正常的例子，外部结构产生压迫，导致血流停滞。此外，由于高凝状态，某些患者易发生血栓。例如血栓病或因子V Leiden突变。口服避孕药、吸烟、肥胖、怀孕和激素替代治疗等可改变的因素也会增加患者血栓形成的风险。IVC血栓形成的一个重要原因是下腔静脉滤器阻塞，由于这些装置的放置增加，这种阻塞变得越来越普遍。外伤也是IVC血栓形成的一个原因。损伤可发生在经皮股静脉插管或体外循环期间。透析导管、股静脉导管、起搏器导线和腔静脉滤器的置入都是IVC血栓形成的潜在原因。</p> <p>2）先天性下腔静脉异常的下腔静脉血栓形成先天性异常的IVC会导致血流紊乱，这最终会导致血栓的发展。先天性IVC异常发生在大约1%的人口中，在这1%的人口中，大约60-80%的人发生IVC血栓形成。血栓的位置取决于先天性异常，从肾下到肾上不等。例子包括重复的IVC，没有肾下腔静脉，甚至左肾副静脉导致血栓形成。由于IVC血栓形成可能出现广泛的表现，因此很难测量IVC血栓形成的确切发生率。对于那些被诊断为深静脉血栓的患者，据报道有4-15%的相关静脉血栓的发生率。然而，由于临床表现的可变性，真实发病率可能被低估。被诊断为肺栓塞的患者最终可能有下腔静脉血栓，但如果没有怀疑，就不会有适当的诊断成像导致血栓的识别。病史和表现临床表现可能因IVC内血栓的范围和位置而异。通常，患者抱怨腿部沉重、疼痛、肿胀和抽筋。症状也可能是非特异性的，如腹部、侧翼或背部疼痛。男性可能会出现阴囊肿胀。症状的模糊性可能会延迟诊断，直到血栓迁移到肺部和肾静脉，这分别导致呼吸急促和少尿。双侧下肢水肿和腹部浅静脉扩张提示可能有IVC血栓。</p> <p>总体而言，鉴于模棱两可的呈现，没有病理史和体格检查结果来诊断所有患者的IVC血栓形成。目前没有学会指南来帮助诊断和管理IVC血栓形成。当怀疑IVC血栓形成时，多种成像方式可能有用。这些包括超声波、CT、核磁共振成像（MRI）和导管静脉造影。核磁共振成像是可视化血栓存在和程度的最可靠技术。鉴于总体可用性差和核磁共振成像成本高，它不应该是最初的成像选择。直接导管静脉造影是获得明确诊断的最常见的成像技术。一旦诊断出血栓，就应该考虑对IVC血栓的潜在并发症进行影像学检查。大约12%被诊断为IVC血栓的患者会发展为肺栓塞。</p> <p>因此，可能需要专门的胸部CT血管造影来评估肺栓塞。如果担心肾脏受累，核肾扫描可用于评估肾血管损害。治疗与管理初始管理包括抗凝。肝素可以在急诊室开始，目的是与华法林或新一代抗凝血剂过渡。额外的治疗选择取决于血栓的敏锐度。如果IVC血栓是急性（&lt;14天）、亚急性（15至28天），以及对于没有高出血风险的患者，导管定向溶栓或血栓切除术可能有好处。带有支架的经皮经腔血管成形术也是一个考虑因素。然而，慢性(超过28天)IVC血栓形成可能从支架置入比导管定向溶栓获益更多。</p> <p>最后，当在急诊科评估病人时，开始使用肝素是至关重要的。血管手术是必要的其他潜在的治疗方案。如果IVC血栓是由外部原因引起的，如肿瘤，则需要进一步的诊断测试。总体预后取决于血栓的根本原因。如果患者患有遗传性高凝血性疾病，他们易患血栓。然而，如果他们符合抗凝治疗，他们的预后将是有利的。或者，如果患者被诊断出患有进行性癌症，如胰腺癌，这种癌症扩展并压迫了IVC，他们的预后可能很差。接受过导管治疗的儿童继续出现单侧腿部肿胀和慢性疼痛。最后，如果下腔静脉有浮动栓塞，就有可能发生肺栓塞。如果不进行治疗，患者可能会罹患血栓后综合征，包括静脉淤积变化导致下肢溃疡。其他并发症包括肺栓塞和血栓延长引起的肾缺血。因此，如果考虑到下腔静脉血栓形成，不应延迟影像学检查。</p> <p> <strong>附：近年相关研究信息</strong></p> <p>当代下腔静脉滤器血栓形成率及危险因素</p> <p>下腔静脉(IVC)血栓形成是一种与IVC滤器(IVCF)相关的罕见并发症，研究报告的发生率从1%到31%不等。尽管有明显的临床后遗症，如血栓后综合征、静脉跛行和静脉溃疡，但很少有观察性研究描述了与IVCF血栓形成相关的危险因素。</p> <p>研究团队为了更好地描述IVCF血栓形成及其危险因素，从血管质量倡议(VQI)参与中心查询数据。</p> <p>IVCF数据来自2013 - 2019年国际VQI数据库。该分析中纳入的患者有2年的随访数据。</p> <p>基线人口统计学、医学合并症、药物治疗、手术、解剖和术后变量采用Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验、Student's t检验或Mann-Whitney U检验对2年IVCF血栓形成进行评估。</p> <p>采用Cox回归分析确定IVCF血栓形成的独立预测因素。还进行了静脉血栓栓塞(VTE)患者的亚组分析。</p> <p>米国和加拿大共有62个VQI参与中心，包括12,874例IVCF置入。在5780例随访2年的病例中，78例(1.3%)发生了IVCF血栓形成。</p> <p>经历过IVCF血栓形成的患者糖尿病、冠状动脉疾病、术前抗血小板药物、术前他汀类药物使用、出院率和随访抗血小板药物使用率均显著较低。</p> <p>单变量分析显示，IVCF血栓形成患者入院时的肺栓塞和静脉血栓发生率、颈内静脉通路(相对于股静脉通路)、临时使用IVCF、随访抗凝、随访IVCF并发症、随访通路部位血栓形成、随访时新发或扩展的深静脉血栓发生率较高，术后住院时间较长。</p> <p>多变量分析表明，IVCF血栓形成的独立预测因素包括随访时新发或扩展的深静脉血栓形成、随访时未接受抗血小板治疗、颈内静脉通路、入院时是否存在静脉血栓形成、临时放置IVCF。</p> <p>在对入院时静脉血栓栓塞患者亚组的分析中，在多变量模型中发现了类似的预测因素。在这个亚组中，大量肺栓塞也预示着IVCF血栓形成。</p> <p>在当代国际数据库中，IVCF血栓形成率仍然很低。目前对超过5000例IVCF患者的研究结果表明，IVCF放置后应给予抗血小板治疗，以降低IVCF血栓形成的风险。</p>

降低糖尿病足溃疡风险 医生没辙 鞋匠出手<p> <strong>降低糖尿病足溃疡风险 医生没辙 鞋匠出手</strong></p> <p> <strong>——鞋类技术降低了糖尿病足部溃疡的风险</strong></p> <p>仅在米国，足部溃疡每年导致超过16万次下肢截肢，研究人员开发了一种新的鞋垫技术，有助于降低糖尿病足部溃疡（diabetic foot ulcers, DFU）的风险，这是一种危险的开放性伤口，可能导致住院和腿部、脚或脚趾截肢。</p> <p> <strong>TIPS: 这项工作得到了米国国家卫生研究院国家老龄化研究所赠款的支持，赠款编号为7R21AG061471。</strong></p> <p>Muthu B.J. Wijesundara是德克萨斯大学阿灵顿研究所（The University of Texas at Arlington Research Institute, UTARI）的首席研究科学家。</p> <p>Muthu B.J. Wijesundara指出：</p> <p>这种创新鞋垫技术的目标是通过解决糖尿病足部溃疡最重要的原因之一来降低糖尿病足部溃疡的风险：行走时脚部重复压力导致的皮肤和软组织崩溃。</p> <p>糖尿病影响米国约3900万人，会损害向神经供血的小血管，导致血液循环不良和足部溃疡。大约三分之一的糖尿病患者在一生中会患上脚部溃疡。</p> <p>仅在米国，由于糖尿病足溃疡的并发症，每年进行超过16万例下肢截肢手术，米国卫生系统每年损失约300亿刀（美元）。患有足部溃疡的人往往比没有溃疡的人在更年轻时死亡。</p> <p> <strong>米国德克萨斯大学阿灵顿研究所</strong></p> <p>Wijesundara指出：</p> <p>尽管多年来制造了许多鞋垫，试图缓解脚溃疡的问题，但研究表明，它们在预防足溃疡方面的成功是微不足道的。</p> <p>我们进一步推进了研究，创造了一个压力交替的鞋垫，该鞋垫通过周期性地缓解脚部不同部位的压力，从而为软组织提供休息时间并改善血液流动。这种方法旨在保持皮肤和组织的健康，从而降低糖尿病足溃疡的风险。</p> <p>在同行评审的《国际下肢伤口杂志》（The International Journal of Lower Extremity Wounds）上的一篇文章中，Wijesundara和德克萨斯大学阿灵顿分校（University of Texas at Arlington, UTA）的同事Veysel Erel、Aida Nasirian和Yixin Gu（顾一新，音译）以及德克萨斯大学（University of Texas, UT）西南医疗中心的Larry Lavery描述了他们的创新鞋垫技术。</p> <p>在这个成功的试点项目之后，研究团队的下一步将是完善该技术，使不同重量和鞋码的用户更容易获得该技术。</p> <p>Wijesundara表示：</p> <p>考虑到足部溃疡的影响，我们可能能够真正改变这么多人的生活，这令人兴奋。</p> <p>原研究概要：</p> <p>糖尿病患者在一生中患糖尿病足溃疡（DFU）的可能性约为19%至34%。软组织上的连续和重复受压是DFU的主要原因。</p> <p>该研究介绍了一种空气单元阵列鞋垫，设计用于从足底区域周期性卸压，以减少重复应力和步行负荷。</p> <p>所述鞋垫包括空气单元阵列鞋垫和气动控制单元。在3种不同的空气单元内部压力（6.9、10.3和13.8千帕）下，在静态和动态条件下评估界面压力。</p> <p>使用商业压力系统测量足底界面压力，并使用配对t测试分析数据。研究了平均界面压力和峰值压力（PP），以评估鞋垫的功能和有效性。</p> <p>对静压数据的分析显示，循环卸压（p &lt; .05）显著减少了与大脚趾、跖骨头和脚跟区域对应的4个测试单元的PP，在大脚趾区域观察到的最大平均差异为12.9千帕。</p> <p>同样，动态压力数据分析表明，循环卸压（p &lt; .05）显著降低了这些区域的PP，大脚趾区域的最高平均PP减少率为36.98千帕。</p> <p>结果表明，该鞋垫能够通过循环卸压来降低足底压力。空气单位的内部压力会显著影响整体压力降低，必须根据用户的体重来选择。</p> <p>结果证实，具有卸压能力的鞋垫有可能通过在静态和动态条件下减轻足底应力来降低发生DFU的风险。</p> <p> <strong>原图1：卸压鞋垫系统。</strong></p> <p> <strong>原文图2：(A)鞋垫空气单元布局，(B)几何特征，(C)制造的鞋垫原型与顶部缓冲层，(D)鞋垫集成在鞋中并连接气动控制单元。</strong></p> <p> <strong>原文图3：(A)对应空气单元位置的足压测量系统传感器布局，(B)对应空气单元区域的平均界面压力随时间的变化，(C)峰值压力作为传感器的最高读数。</strong></p> <p> <strong>原文图4：IP为10.3 kPa时的代表性压力图(A)站在鞋垫上和(B)均压后。IP，初始压力。</strong></p> <p> <strong>原文图5：IP为10.3 kPa时的压力图 (A)各单元均压后，(B)单元1卸压后，(C)单元3卸压后，(D)单元4卸压后，(E)单元7卸压后，IP，初始压力。</strong></p> <p> <strong>原文图11：卸压(A)单元1，(B)单元3，(C)单元4，(D)单元7之前(左)和之后(右)每个单元区对应的压力图。</strong> <strong> <br /></strong></p> <p>该研究背景信息：</p> <p>全球有超过5.37亿人患有糖尿病，预计到2030年，这一数字将上升到6.43亿。糖尿病患者一生中患糖尿病足溃疡（DFU）的可能性在19%至34%之间。</p> <p>糖尿病足溃疡是糖尿病患者感染和截肢的最突出原因之一。仅在米国，截至2020年，由于DFU，每年进行超过16万次下肢截肢，这些截肢者在手术后5年内的死亡率超过70%。</p> <p>此外，DFU的经济负担，由于感染和截肢，医疗保健系统是巨大的，米国医疗保健系统每年在DFU和相关并发症上花费超过300亿刀。</p> <p>总体而言，减少DFU及其复发率可以显著改善糖尿病患者的生活，从而降低死亡率，同时减轻医疗保健系统的压力。</p> <p>DFU的病因是多因素的；然而，假设糖尿病神经病变（diabetic neuropathy, DN）存在的生物力学应激是主要促成因素。致</p> <p>病生物力学因素包括静压和切应力、动态压力和动态切应力，以及皮肤和组织机械性能。</p> <p>Jones等人最近进行的一项系统综述表明，为了防止DFU的形成，峰值压力（PP）阈值应为200千帕，目标PP低于该阈值25%。</p> <p>除了压力大小外，行走过程中来自压力和剪切的重复性应力也会导致炎症和溃疡。与健康人相比，由于平均峰值前足压力更高，DN患者的风险特别高。</p> <p>此外，由于缺乏疼痛感知，他们不调整步态，这可能会导致高组织压力，并超过重复压力诱导的组织分解的阈值。</p> <p>因此，为了降低DFU的风险，减轻压力升高，并最大限度地减少对脚部皮肤和软组织的重复压力至关重要。</p> <p>许多矫形鞋和鞋类设计已经开发出来，以减少糖尿病患者的PP，但研究表明，这些只部分成功地预防了DFU。</p> <p>尽管使用传统的鞋垫和鞋子，但DFU的愈合后复发率仍然很高，在30%至40%，这表明它们在预防再发溃疡方面的有效性有限。</p> <p>从预防压疮的闭环控制坐垫技术研究中获得启示，该研究团队设计了一种新型压力交替鞋垫。这款鞋垫旨在解决当前矫形鞋和鞋类设计中用于预防DFU的差距。</p> <p>该论文的其余部分描述了系统的架构，包括鞋垫设计、制造和控制系统。此外，还介绍了操作和测试方法，并对结果进行了讨论。结果包括在静态和动态条件下选择性卸压的初步数据，突出了鞋垫的卸压能力。</p>

外周动脉旁路搭桥术 静脉移植物狭窄全景解码<p> <strong>外周动脉旁路搭桥术 静脉移植物狭窄全景解码</strong></p> <p>背景信息</p> <p>使用大隐静脉移植或另一种替代的自体静脉移植的旁路手术是下肢外周动脉疾病（PAD）的公认治疗方法。具有不同潜在病因的广泛PAD，包括慢性肢体威胁性缺血（CLTI）、间歇性跛行、外周肢动脉瘤和主要动脉创伤，都可以通过搭桥手术进行管理。</p> <p>由于各种并发症，例如静脉移植物粥样硬化的速率比动脉粥样硬化的速率要快，静脉移植在旁路手术中的长期通畅和成功仍然是一个挑战。静脉移植狭窄的治疗范围从初级预防到血管重建。</p> <p>考虑到肢体保存和长期移植物通畅率，搭桥手术的结果令人满意。然而，狭窄导致静脉移植失败的可能性大大限制了手术的持久性。通过临床和超声监测，然后进行治疗，诊断狭窄，避免了移植物的完全闭塞。</p> <p>静脉移植在搭桥手术中的长期通畅性和成功仍然具有挑战性，因为与动脉相比，静脉移植物的粥样硬化率加快。预防静脉移植狭窄（VGS）是管理的基石，包括严格控制血压、血糖、脂质水平、体重和戒烟。</p> <p>几乎所有静脉移植的患者都应该每天服用阿司匹林（抗血小板）和他汀类（降脂药）药物治疗。进一步的抗凝和抗血小板治疗由具体干预措施和个性化患者因素决定。在外周血管系统中，VGS表现为休息疼痛、非愈合性伤口和跛行。如果需要血管重建，应提供血管内治疗或手术旁路，以改善阻塞的局部血管的动脉循环。</p> <p>为了改善一期或二期通畅性，可以首先尝试对静脉移植本身进行血管内治疗。开放式方法保留给多血管疾病或那些无法使用血管内方法的患者。</p> <p>自体隐静脉移植在动脉循环中的临床移植可分为三个时间类别：早期，定义为0至30天；短期，定义为30天至24个月；长期，定义为超过24个月。</p> <p>早期失败最常归因于移植吻合处发生的技术问题，如移植的位置、扭结或远端径流不良。这些早期移植失败占静脉移植失败总数的10%。短期失败的病因还没有被很好地描述，并且涉及到各种机制。血管周肌成纤维细胞重塑、血小板衍生生长因子平滑肌增殖、局部一氧化氮释放减少、内皮松弛减少和内膜静脉壁增厚是短期静脉移植狭窄和失败的几种机制。</p> <p>晚期移植物狭窄通过类似于动脉粥样硬化形成的机制发生，斑块形成毗邻脂质沉积和内膜增生区域。</p> <p>据估计，70岁以上的人中有15%会患上外周动脉疾病。其中，大约50%会变成症状。大约1%的有症状的人将出现严重的肢体缺血，可能需要进行外周动脉旁路移植（PABG）。下肢自体静脉移植物旁路失败的比率仍然很高，大约20%的移植物在第一年失败，到第五年多达50%的移植失败。</p> <p>静脉移植物狭窄的病理机制</p> <p>内膜增生是静脉移植物（如被用作搭桥移植物的大隐静脉段）对插入动脉循环的普遍反应。它被认为是平滑肌细胞从移植静脉段的管壁中膜中迁移到内膜和这些平滑肌细胞增殖的结果。</p> <p>从宏观上看，内膜增生性病变看起来苍白、光滑、结实和均匀；它们均匀地位于静脉移植物的内皮和内侧平滑肌细胞层之间。在隐静脉移植后的初始围手术期，由于内膜增生，5%至8%的移植物发生早期狭窄和闭塞。</p> <p>流量较低、停滞率较高的静脉移植物与更大的内膜增厚有关。同样，低剪切应力也与静脉移植内膜增生的发展增加有关。</p> <p>从有闭塞性疾病血管造影证据的患者中检索的静脉移植物显示了粥样硬化的组织学特征。这些病变早在植入后六个月就已经发现。因此，这些静脉旁路移植的晚期闭塞似乎是由于一种快速进展且结构上独特的粥样硬化形式的发展，称为“加速性粥样硬化”，以将其与非医源性“自发性动脉粥样硬化”区分开来。</p> <p>加速粥样硬化在形态上与自发性动脉粥样硬化不同，因为它的病变显得弥漫性，更同心，并具有更大的细胞性，具有不同程度的脂质积累和单核细胞浸润。</p> <p>加速性粥样硬化综合征具有内膜增生的许多病理生理特征；然而，巨噬细胞可能是这种类型的动脉粥样硬化的主要媒介。此外，覆盖加速粥样硬化病变的内皮表达II类抗原，这在自发性动脉粥样硬化中是未观察到的。</p> <p>米国梅奥医学中心助教授、归国博士后、现武汉协和医院血管外科青年专家——蔡传奇博士在梅奥工作、学习和研究期间，专注于外周动脉旁路搭桥静脉移植物的研究。蔡传奇博士在米国梅奥期间数年如一日，为了研究工作，两点一线（公寓——梅奥医学中心），时常废寝忘食。</p> <p>蔡传奇博士在梅奥医学中心利用超显微外科技术，在小鼠颈部建立精妙的外周动脉旁路搭桥术模型，数年期间他在研究中使用的小鼠总数超过一千一百只之多。</p> <p>蔡传奇博士前不久在国际著名期刊上发表的一篇专家综述中，结合他在小鼠中的基础研究以及他自己在临床工作中的病例研究资料，<strong>蔡传奇</strong> <strong>博士指出：</strong></p> <p> <strong>大隐静脉旁路移植是用于治疗外周动脉疾病（PAD）的有效技术。然而，在PAD术后患者中，再狭窄是移植物血管的主要临床挑战。</strong></p> <p> <strong>我们假设动脉阻塞和移植物再狭窄背后有一个常见的罪魁祸首（a common culprit）。</strong></p> <p> <strong>为了研究这一假设，我们通过生物信息学分析发现了TGF-β，一种在PAD动脉中特异性上调的基因。TGF-β具有广泛的生物活性，在血管重塑中发挥着重要作用。</strong></p> <p> <strong>我们讨论了TGF-β的分子途径，并阐明其在血管重塑和内膜增生中的机制，包括内皮向间充质细胞转化（EMT）、细胞外基质沉积和纤维化，这些是导致狭窄的重要途径。</strong></p> <p> <strong>此外，我们提出了与TGF-β通路相关的移植物再狭窄患者的病例报告。</strong></p> <p> <strong>最后，我们讨论了在诊所中靶向TGF-β途径的潜在应用，以改善静脉移植的长期通畅性。</strong></p> <p> <strong>蔡博士原文图1：腘下动脉和股动脉的生物信息学分析。</strong></p> <p> <strong>蔡博士原文图2：PAD及对照血管TGF-β相关基因的生物信息学分析。TGF-β相关基因在PAD与正常血管组织中的差异分析。</strong></p> <p> <strong>蔡博士原文图5：外周动脉疾病搭桥手术后隐静脉移植失败的代表性病例。（TIPS: 此处我们删除了原照片中间部分）</strong></p> <p> <strong>蔡博士原文图7：TGF-β在血管移植物中的作用过程示意图。细胞外基质的沉淀、平滑肌细胞的增殖和迁移；血管内皮细胞的纤维化和间充质转化是静脉移植术后内膜增生的主要过程。</strong></p> <p> <strong>蔡传奇</strong> <strong>博士在上文中最后指出：</strong></p> <p> <strong>多年来，PAD患者的隐静脉移植失败率居高不下，这是世界范围内面临的挑战。内膜增生是导致移植失败的主要原因。研究人员越来越关注分子水平。</strong></p> <p> <strong>TGF-β在内膜增生中发挥重要作用，介导多个过程，对其作用重要性的认识也在不断增加(原文图7)。</strong></p> <p> <strong>在临床实践中，针对移植静脉TGF-β的治疗有望降低患者内膜增生程度，提高移植静脉的长期通畅率，提高患者的生活质量。</strong></p> <p> <strong>TIPS: 蔡传奇博士（照片中右侧）从米国梅奥医学中心回国后，目前是武汉协和医院血管外科青年专家，图中是他利用周末时间为患者加班手术以减少外地患者等待时间。蔡传奇博士是协和医院官方颁奖的“患者满意度最高的医生”。</strong></p> <p> <strong>附：米国梅奥医学中心主</strong> <strong>院区（罗切斯特）</strong> <strong>官网中展示出的 </strong> <strong>蔡传奇</strong> <strong> (Cai, Chuan-Qi, 英文简称: Cai C) </strong> <strong>博士在该中心工作、学习和研究期间以第一作者身份发表的部分论文</strong></p> <p> <strong>蔡传奇博士血管外科门诊时间：协和汉口本部院区，每周四全天。</strong></p> <p>病史与表现</p> <p>PABG后出现VGS的患者通常会出现静息疼痛、跛行和无法愈合的伤口。在体检中，患者可能会出现皮肤变薄、腿部温度下降、脱发、外周脉搏减少或缺失、慢性非愈合性伤口、主观感觉丧失、运动功能下降和神经反射异常。</p> <p>评估</p> <p>对PABG后出现VGS体征和症状的患者的评估包括临床和放射学方法。评估从使用手持多普勒的远端脉搏评估开始。这可以通过四肢血压测量来增强，以确定踝肱指数。大于0.9 - 1.1的正常比率表明，一个人的外周血管最有可能是通畅的。</p> <p>跛行通常被认为是踝动脉收缩压与肱动脉收缩压之比在0.4到0.9之间。静息痛通常随着这个比率下降到0.2到0.4而发展；踝肱指数继续下降到0到0.4时，会出现非愈合性溃疡和坏疽的伤口。</p> <p>发现异常时，需要进一步评估。血管成像可以使用无创成像方式完成，如多普勒超声、计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影。侵入性成像和数字减法血管造影也可以使用；然而，这种方法需要直接插管动脉，与侵入性较小的成像策略相比，与更高的发病率和死亡率有关。</p> <p>治疗管理</p> <p>VGS管理的关键是预防。通过细致的手术技术和适当的围手术期抗凝技术，可以预防早期（手术后前30天）静脉移植狭窄（VGS）。在手术期间确保正确的移植位置，避免移植物扭结或急转弯是关键。必须选择具有足够径流或远端灌注的适当尺寸的目标血管。避免不必要的额外静脉移植物骨骼化和减少解剖分离时对静脉移植物的损伤，可以防止早期移植失败。</p> <p>预防短期（30天至18个月）和长期（超过18个月）VGS的重点是预防和减缓内膜增生和粥样硬化的进展和发展。VGS的发展涉及各种因素，它们被认为与动脉粥样硬化发展的相同风险因素密切相关。</p> <p>建议所有外周动脉疾病患者健康饮食、控制血糖水平、定期锻炼、保持适当的血压、血脂异常管理和戒烟。术后使用低剂量阿司匹林降低了VGS的发病率。建议外周动脉搭桥手术的所有患者都这样做。</p> <p>关于VGS的预防，对于VGS的预防，在无其他临床指征的情况下，PABG术后应接受单抗血小板治疗。抗凝治疗未能显示出预防VGS的能力。他汀类药物和积极控制血脂异常已被反复证明可以改善搭桥手术后患者的预后，也已被证明可以减缓VGS。</p> <p>预防的另一个方面是常规的例行复查。关于外周血管旁路，常规多普勒超声检查可以早期识别VGS，在完全移植物失败之前实现血管内再灌注。建议在手术后的头两年每三个月进行一次超声波检查，随后几年每六到十二个月进行一次超声波检查。</p> <p> <strong>TIPS: 在第1、10和45天记录股动脉-腓动脉大隐静脉原位旁路搭桥手术远端段的血液流速谱。</strong></p> <p>大隐静脉PABG后的并发症包括隔室综合征、远端血栓栓塞、严重肢体缺血、电解质异常、动脉瘤、动脉夹层、出血、感染、肾功能衰竭和死亡。</p>

胖子不惧下肢动脉旁路搭桥手术 效果甚至更好？<p> <strong>胖子不惧下肢动脉旁路搭桥手术 效果甚至更好？</strong></p> <p>下面介绍的研究发现昨天在线发表于米国《血管外科杂志》<em>(JVS)</em>，通讯作者是米国加州大学圣地亚哥分校医学院的Mahmoud B. Malas博士。</p> <p> <strong>肥胖悖论存在于下肢动脉搭桥手术后的围手术期并发症和死亡率</strong></p> <p>肥胖悖论是一个有充分证据的流行病学趋势，它跨越了多种手术和非手术病理。具体来说，它描述了一种现象，即与非肥胖和体重过轻的人群相比，肥胖人群中的个体死亡风险更低，甚至与慢性疾病后遗症有保护性联系。</p> <p>虽然先前的研究表明，在BMI谱的任何极端，术后死亡率和发病率都是最高的，但超重和肥胖患者的30天死亡率可能低于最佳BMI患者。</p> <p> <strong>米国加州大学圣地亚哥分校医学院</strong></p> <p>“肥胖悖论”在许多外科专科中都有描述。</p> <p>Mariscalco等人在对心脏干预的系统回顾和荟萃分析中证明，与体重正常的患者相比，肥胖和超重分层的患者住院和30天死亡的风险降低了一半。与体重过轻的患者相比，肥胖和超重患者的死亡率降低了三分之二。</p> <p>此外，Malas等人证明，通过移植物或动静脉瘘进行血液透析的患者与通过透析导管进行血液透析的患者相比，死亡率显著降低(OR: 0.68 (0.67-0.69)， P&lt;0.001)。</p> <p>轻度肥胖患者死亡率较低的趋势在非减肥手术和矫形手术中也有报道。</p> <p>关于血管干预，肥胖已被证明会增加围手术期并发症的风险。在接受腹股沟下动脉旁路移植术的患者中，肥胖与伤口并发症的风险增加有关。此外，肥胖已被证明与接受大腿动静脉分流术的患者通道失败增加有关。</p> <p>然而，BMI与下肢动脉旁路手术和重要临床结果的具体关系仍未得到研究。</p> <p>显然，肥胖悖论并不是某一外科专科或某一特定病理所特有的现象。</p> <p>因此，BMI对围手术期结果的影响与下肢动脉搭桥手术有关，需要进一步调查以更好地了解造成这一特定患者群体的危险因素。</p> <p>此外，对这种关联的详细了解将指导临床医生对下肢开放血运重建术的候选人进行风险分层。</p> <p>研究团队的研究旨在探讨下肢动脉搭桥手术患者群体中的肥胖悖论与30天死亡率、手术部位感染(SSI)和不良心血管事件的关系。此外，他们假设肥胖与下肢动脉搭桥手术后他们感兴趣的结果有显著的负相关。</p> <p> <strong>通讯作者：Mahmoud B. Malas 博士</strong></p> <p> <strong>研究概要</strong></p> <p>肥胖悖论是指与非肥胖和体重不足的人群相比，肥胖者的死亡风险更低，甚至与慢性疾病后遗症的保护性联系相结合。</p> <p>先前的文献已经证明了心脏和其他手术后肥胖悖论。</p> <p>然而，对于接受重大开放性下肢动脉血管重建的患者，体重指数（BMI）与围手术期并发症之间的关系尚不清楚。</p> <p>研究团队查询了2003年至2020年间接受单侧腹股沟下搭桥的个体的血管质量倡议(VQI)。</p> <p>他们使用多变量logistic回归评估BMI类别[体重不足(&lt;18.5)、非肥胖(18.5-24.9)、超重(25-29.9)、1级肥胖(30-34.9)、2级肥胖(35-39.9)和3级肥胖(&gt;40)]与30天死亡率、手术部位感染(SSI)和不良心血管事件的关系。</p> <p>他们根据关键患者人口统计学、合并症、技术和围手术期特征调整了模型。</p> <p>研究团队发现：</p> <p>从2003年到2020年，60588例动脉旁路手术符合纳入标准。在以非肥胖类别为参照组的多变量logistic回归中，超重[OR: 0.64， (95% CI: 0.53-0.78)]、1级肥胖[OR: 0.65， (95% CI: 0.52-0.81)]、2级肥胖[OR: 0.66， (95% CI: 0.48-0.90)]和3级肥胖[OR: 0.61， (95% CI: 0.39-0.97)]患者类别的30天死亡率显著降低。相反，体重不足患者组30天死亡率增加[OR: 1.58， (95% CI: 1.16-2.13)]。此外，SSI发生率与BMI呈正相关，3级肥胖患者的SSI发生率最高[OR: 2.10， (95% CI: 1.60-2.76)]。最后，在评估的不良心血管事件结局中，只有心肌梗死(MI)在超重[OR: 0.82， (95% CI: 0.71-0.96)]、1级肥胖[OR: 0.78， (95% CI: 0.65-0.93)]和2级肥胖[OR: 0.66， (95% CI: 0.51-0.86)]患者人群中的发生率降低。体重过轻组和3级肥胖组发生心肌梗死的几率不显著。</p> <p>总而言之，肥胖悖论在接受下肢搭桥手术的患者中很明显，特别是30天死亡和心肌梗死的几率。</p> <p>该研究团队的发现表明，较高的BMI（超重和1-3类肥胖）与死亡率增加无关，不应被解释为下肢动脉搭桥手术的禁忌症。然而，这些患者应该对SSI进行警惕监测。最后，体重不足的患者30天死亡的几率显著增加，可能是更适合血管腔内治疗的候选人。</p> <div id="music_main_78315742628620012_1"> <p> <strong>附：温故知新 “肥胖悖论”可能根本就不是悖论</strong></p> <p>请重温一下下面这篇发表于2017年《国际肥胖杂志》(IJO)上的社论文章。</p> <p>nature&gt;international journal of obesity&gt;editorials&gt;article</p> <p>Editorial 发布日期:2017年6月6日</p> <p> <strong>“肥胖悖论”可能根本就不是悖论</strong></p> <p>H R Banack &amp; A Stokes</p> <p>在这篇社论中，我们认为，肥胖文献中的许多文章报告了肥胖悖论的证据，这表明研究人员往往过于迅速地选择选项B而不是选项A。关于肥胖悖论的潜在方法解释的文献越来越多，例如使用BMI作为肥胖衡量标准引起的错误分类偏差，反向因果关系，或一种被称为碰撞分层偏倚（collider stratification bias）的选择偏差形式。</p> <p>在过去的几年里，人们对所谓的“肥胖悖论”产生了浓厚的兴趣。尽管已知一般人群中肥胖与死亡率之间存在关联，但大量研究报告称，肥胖在心血管疾病、癌症、糖尿病、呼吸系统疾病和肾脏疾病等疾病患者中具有生存优势。关于肥胖悖论的荟萃分析也已发表，导致一些研究人员得出结论，“数据的一致性是显著的，毫无疑问，这些观察数据超出了统计星座，具有生物学上的合理性”(第1033页)。</p> <p>Bagheri等人和Mazimba等人发表在本期上的论文都报告了明显矛盾的发现。根据一项荟萃分析的结果，Bagheri等人发现了肾细胞癌(RCC)后生存中存在“悖论中的悖论”的证据。他们得出结论，肥胖的肾细胞癌患者的癌症特异性生存率更高(典型的肥胖悖论)，但肥胖的肾细胞癌患者的总体生存率较低(典型的肥胖悖论中的一个矛盾发现)悖论中悖论的想法很奇怪，呈现出一种逻辑谬误。悖论发现的反面并不是“悖论中的悖论”，事实上，它根本就不是悖论。</p> <p>肥胖对慢性疾病患者的明显保护作用是一个所谓的“悖论”，因为它与众所周知的肥胖对普通人群的有害影响相冲突。如果作者发现有证据表明患有肾细胞癌的肥胖个体的总体存活率较低，那就意味着他们没有发现肥胖悖论的证据。Mazimba及其同事的文章报道了一种不同类型的悖论，即1组肺动脉高压（PH）患者的“超重悖论”。他们发现，正常和体重过轻的PH患者的5年生存率最高，而超重的PH患者的5年生存率最低。</p> <p>尽管Bagheri等人和Mazimba等人都对他们的发现给出了几种假设的解释，但他们没有提到碰撞分层偏倚是一种可能的解释。对于碰撞分层偏倚的深入介绍，科参阅Hernán等的文献。有充分的证据表明，碰撞分层偏倚可能会逆转效应的方向，使有害的暴露看起来具有保护作用。</p> <p>图1给出了肾细胞癌(RCC)中肥胖悖论情景的因果关系图。吸烟是肾癌和死亡率的已知危险因素;从流行病学的角度来看，这是这种关系的一个强大的混杂因素。在Bagheri等人的荟萃分析中，只有一项研究在多变量分析中对吸烟进行了调整。</p> <p>碰撞分层偏倚发生的原因解释如下:肥胖个体可能因为肥胖或吸烟而发展为RCC，而非肥胖个体则可能由于吸烟而发展为RCC，因为在我们的简化示例中，只有两种原因导致RCC。在患有肾细胞癌的个体中，肥胖者不太可能成为吸烟者，而非肥胖者则更可能成为吸烟者。吸烟是比肥胖更严重的肾癌风险因素，而且更致命，因此在肾癌患者中，肥胖可能具有保护作用，因为它的存在表明没有更有害的风险因素，如吸烟。</p> <p>图1 肥胖、肾细胞癌(RCC)和死亡率之间关系的因果图。肥胖是肾癌的已知危险因素，而肾癌与死亡率有关。吸烟与肾小细胞癌风险和死亡率增加有关。在该图中，RCC是一个碰撞变量(用黑框表示)，通过调整、分层或限制对RCC进行调节会引起碰撞分层偏倚。</p> <p>两篇文章都没有提到的另一种可能的解释是，与疾病相关的体重减轻可能导致偏倚。这种偏见可能会增加正常体重组的死亡风险，造成超重具有保护作用的表象。</p> <p>图2中的因果关系图描述了与疾病相关的体重减轻造成的偏差。这种情况有时被称为反向因果关系，但更恰当的描述是与已有疾病相混淆，因为与疾病相关的体重减轻会影响暴露和结果。此外，作者未能控制吸烟状况，这是已知的肥胖-死亡率和PH -死亡率关系的混杂因素。</p> <p>图2 描述体重、肺动脉高压(PH)和死亡率之间关系的因果图。亚临床疾病常导致体重减轻，可能是由于食欲不振或代谢需求增加。PH诊断时测量的体重(由BMI类别定义)受到疾病诊断前亚临床疾病导致的体重减轻的影响。亚临床疾病引起的体重减轻也与死亡风险增加有关。此外，肺动脉高压(PH)是一个碰撞变量;调节PH值会引起碰撞分层偏倚。</p> <p>在观察性研究中，仔细考虑方法上的问题和偏差是检验肥胖与健康结果之间联系的必要条件。在开始任何分析之前，重要的是要问自己手头的数据是否可以回答感兴趣的研究问题。</p> <p>试图获得肥胖症对流行疾病患者影响的公正估计是一项具有挑战性的任务;为了避免碰撞分层偏倚，需要纵向数据，其中体重测量暂时先于疾病发病率，并且在诊断出疾病后对体重进行额外测量。或者，如果相关问题涉及流行疾病个体的体重变化，那么随机对照试验将是自然选择的研究设计。一种减少因疾病相关体重减轻造成的偏倚的策略是使用体重史数据代替基线体重。</p> <p>幸运的是，据我们所知，没有人呼吁根据肥胖悖论的发现来改变临床指导方针。然而，我们要强调的是，这是支持肥胖悖论存在的研究中隐含的信息。</p> <p>作者们必须明白，当他们声称发现了真正的肥胖悖论的证据时，这就是他们所主张的。我们的结论很简单:我们应该对悖论持怀疑态度;违反直觉的结果应该与不同专业领域的同事和合作者讨论。我们在这里看到的唯一“悖论”是，为什么研究人员在没有仔细考虑潜在的方法解释的情况下，继续声称有悖论的证据。</p></div>

关于颈动脉夹层的治疗方法有哪些循证医学发现<p>关于颈动脉夹层的治疗方法 有哪些循证医学发现</p> <p>——颈动脉夹层的药物和介入治疗结果系统综述和荟萃分析</p> <p>该研究的团队成员来自意大利博洛尼亚大学——“世界大学之母”，在博洛尼亚大学面前，什么哈佛、麻省理工、牛津、剑桥...，都得喊一声：“娘！”。还有...那个《围城》里的克莱顿大学？博洛尼亚没这个“孩子”。</p> <p>TIPS: 博洛尼亚大学（意大利文：Università di Bologna；英文：University of Bologna）是一所坐落在意大利艾米利亚-罗马涅大区首府博洛尼亚的综合性大学，创立于公元1088年-神圣罗马帝国时期，是世界上广泛公认的、拥有完整大学体系并发展至今的第一所大学，被誉为“世界大学之母”。 </p> <p>意大利的博洛尼亚大学是公认的世界上历史最悠久的大学，与英国牛津大学、法国巴黎大学、西班牙萨拉曼卡大学并称“欧洲四大文化中心”。在以拉丁语为主要学术与研究通用语言的中世纪及近代欧洲，博洛尼亚大学始终保持着欧洲文化与学术发展的中心位置，并引领了欧洲大学体系的改革。 1988年在430所欧洲大学校长共同签署的“欧洲大学宪章”中，博洛尼亚大学被正式宣称为欧洲所有大学的母校。 官方拉丁文校名直译为“大学之母”（Alma Mater Studiorum）。</p> <p>该校900多年的历史里，涌现出众多杰出校友，包括神学界之王 阿奎那 、文艺复兴运动开拓者 但丁 、日心说提出者 哥白尼 ，以及 彼特拉克 （“文艺复兴之父”）、 丢勒 （文艺复兴时期杰出画家）、 伊拉斯谟 （著名人文主义思想家和神学家）、 哥尔多尼 （剧作家，现代喜剧创始人）、 马可尼 （无线电工程师、企业家、实用无线电报通信创始人）、 帕累托 （经济学家、社会学家，经典精英理论的创始人，社会系统论的代表人物）、 普罗迪 （两度出任意大利总理，也曾担任欧盟委员会主席）等著名人物都曾在这里学习或执教。 </p> <p>博洛尼亚大学，意大利</p> <p>原研究背景信息</p> <p>颈动脉夹层(cervical artery dissections, CAD)是一种罕见但具有潜在破坏性的病理，由于其可能对年轻患者的神经系统产生显著影响，近年来引起了广泛关注。</p> <p>事实上，颈动脉或椎动脉内层的夹层可以是自发的，也可以是外伤后的。CAD程度不一，导致多种临床表现，从局部神经系统症状模拟其他更常见的疾病，到严重的缺血性脑症状，甚至是致命的。</p> <p>CAD管理的基本原理不仅旨在缓解症状，而且还旨在预防缺血性脑表现。这导致了对评估最有效的CAD管理策略的持续兴趣。</p> <p>药物治疗以抗血小板或抗凝治疗为基础，目的是预防管腔血栓形成和栓塞复发，从而避免神经缺血症状。相反，侵入性治疗，无论是血管内治疗还是开放手术，都旨在恢复有效的管腔通畅性和最佳的脑灌注。</p> <p>个别临床研究调查了所有这些不同的CAD治疗方法，但目前尚未就处理颈部动脉夹层的最佳方法达成广泛共识。对现有研究进行全面的分析和综合，有助于评估干预的类型，无论是药物还是介入，都能在这种情况下取得最佳效果。</p> <p>该研究的目的是提供一项系统综述，使人们更清楚、更详细地了解CAD的药物治疗和干预措施的疗效。</p> <p>原研究概要</p> <p>由于缺乏对颈动脉夹层(CAD)进行药物和介入治疗的前瞻性研究，因此CAD的治疗缺乏标准化。该研究的目的是对有关CAD治疗的研究进行系统综述和荟萃分析。</p> <p>在PROSPERO (CRD42022297512)上预先注册，并根据PRISMA指南在三个不同的数据库(PubMed、Embase和Cochrane Database)检索进行的系统综述和荟萃分析，对关于CAD的药物或介入治疗的研究进行评价。</p> <p>为了降低主要荟萃分析的偏倚风险，研究团队只选择了前瞻性研究。其次，还纳入了回顾性研究。采用Der Simonian-Laird加权随机效应模型评估卒中和卒中/死亡/出血(大出血或颅内出血)的发生率。</p> <p>筛选文献456篇，最终纳入6篇前瞻性研究和22篇回顾性研究。纳入2项比较抗血小板治疗(APT)与口服抗凝治疗(OAC)的随机对照研究和5项回顾性研究，4项前瞻性研究和17项回顾性单臂研究评价支架治疗CAD。</p> <p>在比较APT和OAC的随机对照试验的荟萃分析中，444例患者被纳入研究，并发现APT组和OAC组在卒中/死亡方面存在临界显著关联。两种治疗方法在卒中/死亡/出血结局方面无差异。</p> <p>在包括回顾性研究的荟萃分析中，偏倚风险为“严重”，共纳入4104例患者，APT与OAC治疗卒中无差异；没有其他的比较。</p> <p>对支架置入治疗CAD前瞻性研究的汇总荟萃分析包括4个系列，共68例患者，这些患者主要是在药物治疗失败或创伤性夹层后接受了支架置入。卒中/死亡的合并发生率为7%。</p> <p>颈动脉夹层，抗凝或抗血小板治疗</p> <p>颈动脉夹层，使用自膨颈动脉支架</p> <p>颈动脉夹层与夹层动脉瘤，使用支架加线圈栓塞</p> <p>颈动脉夹层与夹层动脉瘤，使用覆膜支架</p> <p>调节因子分析发现，创伤性夹层的百分比与术后卒中的减少呈显著负相关。卒中/死亡/颅内/出血复合终点的汇总发生率为8%。</p> <p>其次，荟萃分析还包括17项回顾性研究，共计457例患者，结果显示卒中/死亡的汇总发生率为2.1%，卒中/死亡/颅内/大出血的汇总发生率为3.2%。</p> <p>文献中很少有关于CAD治疗的前瞻性研究。APT和OAC在降低CAD后卒中复发方面似乎具有相似的疗效。由于现有研究数量较少，无法得出关于支架置入术的明确结论。需要更多的前瞻性研究来评估其相对于单纯药物治疗的潜在额外价值。</p> <p>药物治疗</p> <p>在该荟萃分析中，仅有2篇随机对照试验评价APT与OAC治疗CAD的疗效。</p> <p>CADISS试验包括250例被随机分配到APT组和OAC组的患者，目的是估计有症状CAD后3个月内的卒中风险，结果报告两组的卒中发生率相似，分别为2%和1%。研究期间共发生4例卒中，无死亡病例，且均发生在CAD后1周内。对本试验的主要批评是APT方案(阿司匹林、双嘧达莫或氯吡格雷)是根据当地研究者的意见选择。</p> <p>此外，APT组约有一半患者在接受双联抗血小板治疗，目前尚无关于不同APT方案的卒中发生情况的数据。</p> <p>TREAT-CAD试验的目的是在有症状的CAD患者中比较APT和OAC。本研究的设计要求严格依从药物治疗，APT组每日300 mg阿司匹林和维生素K拮抗剂，以使OAC组达到2.0 ~ 3.0的国际标准化比值，而初始肝素过渡治疗(静脉或皮下)由当地研究者决定。</p> <p>本研究旨在比较由卒中、死亡、颅内或颅外大出血构成的复合终点与磁共振成像发现新的脑部病变作为脑事件替代结局的相关性。对于复合结局APT和OAC，作者发现两种结局的事件发生率无统计学差异，分别为23%和13%。</p> <p>仅考虑随机分组后的卒中事件，所有7例(8%)卒中均发生于APT组，而OAC组未发生，无死亡病例。所有卒中均发生于随机分组后7日内，其中5/7发生于有脑缺血症状的患者。</p> <p>在荟萃分析的两项随机对照试验中，研究团队发现APT组的90天卒中/死亡率为4.4%，OAC组为0.4%，趋势不显著。通过结合出血事件(颅内出血和大出血)，两种治疗方法更为相似。</p> <p>基于这些结果，没有足够的证据提示CAD的特定治疗方案，但通过比较两种治疗方法对卒中预防的显著性有趋势。然而，可以考虑一些因素:所有卒中均发生在随机分组后1周内，且常发生于有脑部症状的患者。</p> <p>由于缺乏关于双APT和单APT效应的数据，需要进一步研究。可以假设，CADISS20(2%)和TREAT-CAD21(7%)的APT组卒中发生率的差异可能受到这些不同的APT管理方法的影响。因此，双APT应被认为是CAD的有效选择。</p> <p>然而，考虑到包含出血事件的复合结局，两种治疗的结果相似。荟萃分析仅包含两项研究，限制了进行研究偏倚评估的可能性，因此需要更多的研究来得出更明确的结论。此外，新型抗凝药的引入为治疗提供了新的选择。可能将抗凝治疗同样的良好结果与预期较低的出血风险相结合。</p> <p>荟萃分析还包括回顾性研究。然而，由于这些研究是回顾性的，涉及这种罕见的病理，随访期间的事件发生率低，因此分析中存在严重的偏倚风险。然而，结果与仅纳入关于卒中发生率的前瞻性研究的荟萃分析一致，荟萃分析表明接受APT或OAC治疗的患者结局相似。</p> <p>最近的STOP-CAD研究是比较APT和OAC治疗CAD结局的最大多中心回顾性研究，涉及16个国家的63个研究中心，共计3,636例患者。在逆治疗概率加权校正的cox回归中，作者发现抗凝治疗与卒中风险较低相关，但不显著，在闭塞性夹层中观察到抗凝治疗的显著获益。</p> <p>此外，这项研究证实，使用抗凝治疗后30天内的卒中发生率较高，出血的长期风险也较高。作者得出结论，该研究并未否定与APT相比，OAC在降低缺血性卒中风险方面的潜在益处，尤其是对于闭塞性夹层患者。</p> <p>尽管分析了大量患者，但作者强调了本研究的一些局限性，包括医疗方法的不均匀性和未设盲，这可能会受到患者临床状况的影响。他们还指出，本试验未对结局进行集中裁定和影像学评估，有10%的患者失访，其他患者转换了治疗。作者建议可能在CAD后30日内开始OAC治疗，之后转为APT治疗，以降低出血性并发症的风险。</p> <p>颈动脉夹层的支架置入术</p> <p>只有4项关于CAD支架置入术的前瞻性研究被确定，所有研究均仅包括颈动脉夹层。其中2例选择性处理创伤后夹层。血管内治疗的适应证主要是药物治疗后症状复发。</p> <p>在荟萃分析中仅评价前瞻性研究的决定旨在最大限度地减少结局良好的回顾性研究可能存在的选择偏倚。这些研究仅包括颅外颈动脉夹层，无串联病变。</p> <p>颈动脉夹层支架置入术后的合并卒中发生率为7%，考虑到死亡/卒中/颅内和大出血的复合结局，事件的合并发生率达到8%。</p> <p>对调节因子的分析发现，创伤后颈动脉夹层的术后卒中显著减少。如果仅考虑关于创伤后夹层的研究，则支架置入术后未发生卒中。</p> <p>创伤后夹层研究也包括假性动脉瘤。在这些病例中，不同的夹层病因可能与较低的血栓栓塞风险相关，随后的支架置入术也具有较低的卒中风险。</p> <p>其次，对回顾性研究进行荟萃分析。纳入17篇文献增加了患者数量进行分析。然而，在所有这些回顾性研究中都发现了严重的偏倚风险。这些研究的回顾性性质可能与较高的发表偏倚风险相关，尤其是对于罕见的高危病理。</p> <p>纳入研究的患者平均数量为28例，合并卒中/死亡率为2.1%，卒中/死亡/出血率为3.1%。现行指南建议仅在药物治疗后症状反复发作的患者中对颈动脉夹层进行支架置入术，而对于创伤后CAD则无特定适应证。</p> <p>颈动脉支架置入术治疗创伤后CAD是安全有效的，但文献中并没有与其他可能的治疗方法进行比较的研究，尤其是与药物治疗的比较。</p> <p>该荟萃分析受到纳入研究数量较少的限制。</p> <p>总之，由于CAD的罕见性，药物和介入治疗的研究涉及的患者数量较少，因此存在较大的偏倚风险。CADISS试验在10,000例患者中确定了大致数量，以得出关于这种病理的治疗效果的明确结论。</p> <p>由于缺乏大型试验，加上其他研究数量有限，大大降低了对药物治疗和其他介入治疗方案得出明确结论的可能性。OAC在随访期间的卒中发生率较低，双APT可能是一种有效的替代方案。</p> <p>目前的指南仅建议在药物治疗失败后才进行颈动脉支架置入术，但由于术后卒中发生率低，因此可能应首先考虑在创伤后CAD患者中进行颈动脉支架置入术。然而，目前尚无在这种情况下与药物治疗进行比较的研究，因此目前无法得出明确结论。</p>

米国耶鲁大学与梅奥医学中心：仅3个基因变异与外周动脉疾病的诊断显著相关 另1个与疾病进展有关<p> <strong>米国耶鲁大学与梅奥医学中心：仅3个基因变异与外周动脉疾病的诊断显著相关 另1个与疾病进展有关</strong></p> <p> <strong>——外周动脉疾病遗传学的系统综述和荟萃分析</strong></p> <p>下面介绍的研究，其团队成员分别来自米国耶鲁大学与梅奥医学中心等单位。</p> <p> <strong>耶鲁大学</strong></p> <p> <strong>梅奥医学中心</strong></p> <p>原研究背景信息</p> <p>外周动脉疾病(PAD)是一种影响下肢动脉的循环疾病，影响全球超过2亿人。它是残疾的一个常见来源，并给医疗系统带来了重大的经济负担。仅在米国，其造成的经济负担估计每年超过210亿刀（美元）。</p> <p>PAD由代谢危险因素、生活方式选择和知之甚少的遗传因素引起。尽管大量研究提示踝肱指数(ABI)表现出一种可遗传的疾病模式，但与DNA变异的关联研究有限且不一致。</p> <p>目前描述人类PAD基因关联的文献在疾病定义、变异选择、研究人群和分析方法方面存在异质性。虽然大多数研究集中在特定单核苷酸多态性(SNP)或一组SNP与PAD诊断的关系，但也有其他研究探讨了基因多态性与疾病进展标志物 (如严重程度、预后或下肢血运重建[LER]的结局) 的关系。</p> <p>此外，在动脉粥样硬化这一更广泛的范畴下对PAD进行了研究，一些论文分析了SNP与动脉粥样硬化的关联，并将PAD患者与患心脑血管疾病、腹主动脉瘤甚至静脉血栓栓塞症的患者进行了分组。</p> <p>高通量测序的普及加速了大型基因生物样本库的建立，并使各种疾病过程的全基因组关联研究 (genome-wide association studies, GWAS) 以10年前无法想象的规模成为可能。因此，最近在大型队列中的GWAS和靶向测序研究揭示了与PAD诊断相关的新SNP，而这些SNP在以前较小的病例对照研究中没有发现。</p> <p>因此，研究团队进行了一项系统综述，全面总结了文献中研究的与PAD相关的所有DNA变异。不同的多态性被分为两组：</p> <p>与PAD诊断相关的SNP和与疾病进展相关的SNP。</p> <p>研究团队对文献中报道的两个或两个以上病例对照候选基因研究中的变异进行了有限的荟萃分析。</p> <p>重点介绍了与PAD一致相关的变异，并将其与GWAS最近取得的重大进展联系起来。这篇系统综述为其他对PAD遗传学感兴趣的研究人员提供了全面的总结，并为未来在这一领域的工作提供了必要的跳板。</p> <p> <strong>附：该研究概要</strong></p> <p>外周动脉疾病(PAD)影响着全球超过2亿人。对该病的遗传学及其临床意义的理解不断发展。该系统综述全面总结了与PAD诊断和进展相关的所有DNA变异，并对文献中重复的DNA变异进行了荟萃分析。</p> <p>对所有检测与PAD诊断和进展相关的DNA变异的研究进行了系统综述。纳入候选基因和全基因组关联研究(GWAS)。研究团队对13个变异进行了荟萃分析，这些变异来源于早期诊断PAD的小型候选基因研究。关于PAD进展的文献有限，而且由于用于描述PAD进展的标准存在异质性，荟萃分析不可行。</p> <p> <strong>结构变异可能与外周动脉疾病(PAD)风险相关的例子</strong></p> <p>TIPS: 目前的全基因组关联研究方法主要是通过阵列基因分型进行的，而不是设计用于检测结构变异，如倒置、重复、易位、大缺失和大插入。随着下一代基于测序的分析变得更加普遍和技术的进步，将能够识别可能导致PAD风险的结构变异。</p> <p>在112篇文献中，共有231个DNA变异与PAD的诊断相关。在不同研究中，PAD的定义和对照的选择存在显著差异。</p> <p>GWAS已经建立了19个与PAD诊断相关的变异，这些变异在几个大型患者队列中得到了重复。只有细胞间黏附分子-1 (rs5498)、IL-6 (rs1800795)和肝脂肪酶(rs2070895)的变异与PAD的诊断显著相关。然而，已发表的GWAS中未发现这些变异。</p> <p>PAD的遗传学诊断研究存在明显的异质性，但最近的GWAS已证实变异与疾病相关。需要对PAD的进展进行更多的研究，以识别有不良事件风险的患者，并制定改善其结局的策略。</p> <p> <strong>这篇系统综述对PAD的遗传学进行了全面的总结。研究团队发现了125篇关注PAD诊断和进展的论文，这些论文在定义和结局方面存在显著的异质性。GWAS建立了19个与PAD诊断一致相关的变异，这些变异在大型生物样本库中得到了重复。对小型病例对照研究的meta分析显示，只有3个变异与PAD的诊断显著相关，其中只有IL-6的rs1800795变异与GWAS的结果相关。研究PAD进展的文献有限，一项GWAS表明，因子V Leiden的rs6025与CLTI和大截肢相关。</strong></p> <p> <strong>原文图1：文献回顾流程图。PAD，外周动脉疾病</strong></p> <p> <strong>原文表1：报告质量控制和哈迪-温伯格平衡(HWE)并证明与外周动脉疾病(PAD)诊断相关的变异的研究</strong></p> <p> <strong>ICD, 国际疾病分类.</strong></p> <p> <strong>最后附缩写全名称</strong></p> <p> <strong>原文表II：研究报告质量控制和哈迪-温伯格平衡(HWE)检查单核苷酸多态性(SNP)与外周动脉疾病(PAD)进展的关系</strong></p> <p> <strong>最后附缩写全名称</strong></p> <p> <strong>原文图3：与外周动脉疾病(PAD)诊断相关的统计显著变异体(∗∗)和名义显著变异体(∗)的荟萃分析的Forrest图。CI，可信区间; ICAM-1，细胞间黏附分子-1; OR，比值比。</strong></p> <p> <strong>原研究作者单位：</strong></p> <p>纽黑文耶鲁大学医学院血管外科和血管内治疗部;</p> <p>John A. Burns医学院，夏威夷大学，檀香山;</p> <p>耶鲁大学公共卫生学院慢性疾病流行病学系和哈维·库欣/约翰·海伊·惠特尼医学图书馆，耶鲁大学纽黑文;</p> <p>亚特兰大埃默里大学罗林斯公共卫生学院流行病学教研室;</p> <p>罗切斯特市梅奥诊所心血管内科;</p> <p>耶鲁大学医学院遗传学系，纽黑文。</p> <p> <strong>附录</strong></p> <p> <strong>基因和其他缩写</strong></p>

已经用于临床肺栓塞治疗的那些机械取栓装置<p> <strong>已经用于临床肺栓塞治疗的那些机械取栓装置</strong></p> <p>Inari Flowtriever</p> <p>Inari flowtriver是第一个被米国食品药品监督管理局(FDA)批准用于PE的血栓抽吸系统。它由一个经导丝系统组成，有16、20和24F尺寸，可以通过股静脉或颈内静脉通路使用。它结合了一种方法，既可以通过注射器系统抽吸血块，也可以在其尖端使用三根镍钛诺网棒来中断和捕获血块，以便进行机械血栓切除术。</p> <p>关于该系统治疗PE的效用和疗效，已有大量行业界资助研究的证据。于2023年3月在米国心脏病学会(American College of Cardiology)会议上发表的FLAME研究是关于PE介入治疗的最大前瞻性研究。结果绝大多数是积极的，使用Inari flowtriver系统的死亡率为1.9%，而使用其他方法的死亡率为29.5%，最常见的治疗方法是全身溶栓和单独抗凝。此外，使用flowtriver系统的住院不良事件发生率为17%，而使用其他模式的不良事件发生率为63.9%。</p> <p>FLARE登记系统是另一项评估该系统安全性和有效性的前瞻性、单组、多中心研究。与基线相比，48小时时的RV/LV比值显著降低了25%，且未发生与装置相关的主要不良事件。此外，本研究记录了较短的重症监护病房住院时间和总住院时间。值得注意的是，只有2%的患者在手术期间接受了溶栓治疗。FLASH登记系统代表了另一个参与类似研究设计但结局持续至6个月的患者队列，结果显示95.1%的患者右室功能正常，90.1%的患者无呼吸困难或有轻度呼吸困难，中位步行距离为398米，只有1%的患者发生慢性肺动脉高压。在纳入的800例患者中，血流动力学立即改善，30日随访时的死亡率低于1%，且无与装置相关的死亡。</p> <p>展望未来，PEERLESS II试验是一项全球性、前瞻性、多中心随机对照试验，将比较中危PE患者接受Inari flowtriver系统治疗与单纯抗凝治疗的结局。本研究将在全球约100个中心纳入多达1200例患者。试验设计在2023年心血管造影和干预学会 (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) 科学会议上发布。将评估临床结局，包括死亡率、临床恶化、再次住院和呼吸困难。</p> <p>Penumbra’s Indigo 抽吸系统</p> <p>Penumbra公司的Indigo抽吸系统于2014年推出，用于清除外周动脉和静脉的血栓以及治疗PE。与Inari flowtriver系统相比，该系统的优点是不需要经过导丝。</p> <p>虽然Penumbra’s Indigo抽吸系统的证据不像Inari Flowtriever系统那样丰富，但它从一开始就在建立。EXTRACT PE试验是一项前瞻性、多中心、单组研究，使用Penumbra的Indigo抽吸系统对次大面积PE患者进行血栓抽吸术。共纳入119例患者。结果显示，经计算机断层扫描血管造影测定，术后48小时右心室/左心室比值下降。并发症(心脏、肺、器械相关、大出血和临床恶化)风险非常低，不到2%。值得注意的是，只有2例患者接受了术中溶栓治疗。</p> <p>STRIKE PE是一项正在进行的前瞻性、多中心研究，评估了Indigo吸入系统，并试图评估治疗PE的长期安全性和结局。本研究于2021年6月开始，预计患者纳入工作将于2024年9月完成，研究将于2026年3月完成。</p> <p>Penumbra继续开发新的装置。Lightning Flash是一款越来越多地用于PE的新产品，它利用Penumbra ENGINE抽吸源提供- 29inHg(或98.2 kPa)的连续真空。它有16F鞘，长度分别为80厘米、100厘米和115厘米。该产品的主要优点之一是尺寸更大的抽吸导管，与其他可用的版本相比，可以更有效地吸出血栓。</p> <p>Alphavac</p> <p>AngioDynamics公司的Alphavac是目前市场上治疗PE的最新装置。该公司的MMA F1885系统是一种紧急一线装置，目前已被米国FDA批准用于清除静脉血栓。该系统包括一个符合人体工程学的手柄，一个85度角的18F套管，一个闭孔器和一个废物袋组件。到目前为止，只有使用该系统的特定病例报告发表，其中一个例子是将该装置用于清除心内血栓。</p> <p>APEX-AV是一项旨在评估AlphaVac MMA F1885系统治疗急性中危PE的疗效和安全性的临床研究。这是一项单组试验性器械豁免研究，在米国多达20家医院的研究中心纳入了确诊的急性中危PE患者。主要疗效终点是右心室与左心室比值从基线到术后48小时的降低。主要安全性终点是主要不良事件的发生率，包括最初48小时内与装置相关的死亡和大出血。患者将在首次手术后接受30天随访。本研究估计在2022年10月至2023年11月期间纳入了122名受试者。</p> <p>其他技术</p> <p>虽然上述装置是最常用的，但也使用了其他方式的机械血栓切除术。一项单中心回顾性研究在有溶栓禁忌证的高危PE患者中使用了带抽吸的猪尾巴导管和/或Aspirex抽吸导管。他们的技术包括使用猪尾巴导管旋转和浸透血栓，然后使用大腔8F导向导管或Aspirex S抽吸导管(8F和11F)抽吸血栓。虽然他们的结果没有显示患者的血流动力学发生任何变化，但三尖瓣收缩期峰值压差有统计学意义的降低，总体技术成功率为80%。历史上， Aspirex 导管被用于治疗下肢深静脉血栓形成、动脉血栓形成和其他几种适应证。</p> <p>AngioJet是另一种具有药物机械血栓切除术功能的治疗PE的方法，如2例患者的病例报告所示。本文作者评论了该装置的简单性、安全性和耐受性，其中1例在装置使用期间发生了显著的缓慢性心律失常，另1例在装置使用后发生了一过性血小板减少。对于不能耐受药物溶栓治疗的患者，AngioJet既可作为溶栓工具，也可作为机械工具，它既可用于脉冲模式，也可用于血栓切除模式。然而，鉴于AngioJet装置可能发生包括死亡在内的严重不良事件，FDA已经发布了使用该设备的黑框警告。</p> <p>以上这些已经用于临床肺栓塞治疗的机械取栓装置，在我们推送的历史消息中用关键词基本都能搜索到详细信息。</p> <p> </p> <p> <strong>附：相关背景信息</strong></p> <p>肺栓塞(PE)是医院中常见的疾病，患病率约为每10万人中60 ~ 70人。鉴于其与肺动脉梗阻、右心衰竭和心脏前负荷降低相关，而所有这些最终均可导致左心室(LV)衰竭和心源性休克，因此其发病和死亡风险显著。尸检研究表明，30% ~ 45%的患者在死亡时有肺栓塞的证据，这使得肺栓塞是导致相当一部分人群死亡的一个重要因素。</p> <p>多年来，PE的管理已经发生了转变。目前，表现为肺栓塞的患者被分为三组：低危、次大面积和大面积。用于对患者进行分层的主要标准包括就诊时的症状(胸痛、呼吸困难和晕厥)、血流动力学状态(心率、氧需求和血压)、心脏生物标志物(肌钙蛋白和脑钠肽)和影像学检查结果(胸部计算机断层扫描血管造影和经胸超声心动图)。</p> <p>低危患者的症状通常轻微，血流动力学稳定(心率正常至临界性高，需要氧最少至不需要氧，血压稳定)，无心脏生物标志物紊乱，超声心动图上无右心室功能障碍(RVD)。相比之下，大面积PE患者则属于另一种情况，患者常在病危时出现显著的心肺症状、血流动力学不稳定(心动过速、氧需求持续增加和低血压)、生物标志物水平升高以及RVD及扩张。</p> <p>大面积PE最重要的鉴别因素是低血压。次大面积PE的中间类别是管理方面的主要争议所在。该患者队列常表现为一些心肺症状、血流动力学临界性改变但无低血压、生物标志物水平轻度异常以及超声心动图显示RVD及扩张。</p> <p>毫无疑问，大面积PE的治疗对于降低死亡率至关重要。目前的争议在于次大面积PE的治疗，次大面积PE的死亡风险较低，而传统的抗凝治疗似乎有效。然而，这些PE的长期后果与慢性肺动脉高压和RVD的发展有关。次大面积PE的发病率和死亡率与RVD相关。</p> <p>Grifoni等人注意到，在他们前瞻性研究的209例血流动力学稳定的患者队列中，有31%的患者存在RVD，其中10%会发生休克，5%的死亡风险。</p> <p>Kucher等人在I-COPER登记系统中报道了更高的死亡率，包括39%的右心室运动功能减退患者，右心室运动功能减退患者的死亡率为16.3%，而无右心室运动功能减退患者的死亡率为9.4%。随着时间的推移，观察到死亡率降低至10%以下，这可能归因于对次大面积PE采用了更积极的经皮介入治疗，而不是单纯的抗凝和支持性治疗。</p> <p>如果不治疗，次大面积PE已被证明会导致持续的功能限制、生活质量下降和心肺功能障碍，称为PE后综合征(post-PE syndrome)，近30%的患者发生这一综合征。此外，超过35%的患者在PE住院后发生RVD，而RVD与症状之间明显缺乏关联。</p> <p>长期以来，系统性溶栓被认为是有血流动力学意义的PE的金标准治疗。然而，大出血的风险一直是这种治疗模式令人担忧的并发症，经常导致毁灭性的并发症。导管接触性溶栓和经皮机械血栓切除术的出现为医务人员提供了一套独特的工具，用于治疗可能不适合接受全身性溶栓治疗的PE患者。</p> <p>另外，关于成本费用的情况。使用这些经皮机械血栓切除术装置时需要考虑的一个重要因素是相关的费用。虽然关于这些装置的效用和临床效果的数据越来越多，但也有关于使用这些装置的经济负担的信息。</p> <p>在米国，Inari取栓导管的价格从1700刀（美元）到8500刀不等，取决于F尺寸，鞘的价格从1800刀到3600刀不等。相比之下，Penumbra Lightning 12 Indigo系统的价格为9000刀，而抽吸导管的价格最低为1300刀。虽然装置的价格通常是根据不同医院的合同进行协商和购买，但这些装置的成本仍然很高，毫无疑问会影响整个医疗系统。</p> <p>然而，如果这些装置可以减少住院时间、出血并发症或显著的长期肺部并发症，则可以适当抵消这些费用。因此，需要对这些装置的成本效益进行正式评估。</p>