刘波

浅谈艾滋病合并肿瘤性疾病（淋巴瘤、卡波西肉瘤及其他肿瘤）的就诊策略<p>根据中国艾滋病诊疗指南，认定了两种艾滋病相关肿瘤，分别为淋巴瘤和卡波西肉瘤。因卡波西肉瘤几乎只发生于免疫缺陷的患者，特别是艾滋病人群，所以卡波西肉瘤患者的就诊，需要到收治艾滋病的科室进行综合诊治。</p> <p><strong>淋巴瘤同样也是艾滋病相关肿瘤</strong>，虽然 HIV 阴性的淋巴瘤是需要到肿瘤科就诊，但如果感染了 HIV，情况就变得很不同，因为淋巴瘤的发生和发展与感染 HIV 后的免疫状态严重相关，治疗策略也是和免疫水平密切相关，切不可按照 HIV 阴性的淋巴瘤来治疗。</p> <p>另外淋巴瘤的治疗效果和抗 HIV 治疗的疗效明显相关，HIV 病毒载量下降的快，免疫水平恢复的良好，对淋巴瘤的整体预后有很大帮助。所以艾滋病合并淋巴瘤是需要到收治艾滋病的科室进行综合诊治。广州医科大学附属市八医院感染三科是以收治艾滋病合并肿瘤为特色的感染科，拥有肿瘤学博士，对艾滋病合并淋巴瘤、卡波西肉瘤及其他恶性肿瘤性疾病有丰富的诊治经验。</p> <p><strong>艾滋病合并其他肿瘤性疾病</strong>，因每种肿瘤发生的部位不同，累及的系统不同，涉及到不同的科室，所以需要多学科团队进行综合诊治，根据患者肿瘤类型和分期，选择手术治疗、介入治疗、化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗，甚至是姑息治疗。感染三科建立了艾滋病合并肿瘤多学科协作团队，可以对艾滋病合并肿瘤性疾病进行综合评估，制定最合理的诊疗策略，保证抗 HIV 治疗及抗肿瘤治疗两不误，为艾滋病合并肿瘤性疾病患者的治愈带来了希望。</p>

什么是HIV暴露或高危行为？<p>很多患者都不知道什么样的接触才算是 HIV 暴露或者高危行为，并经常产生无谓的恐惧和担忧，故特此列文说明。</p> <p><strong>HIV 暴露是指黏膜或不完整的皮肤暴露于感染了 HIV 的血液或体液。</strong></p> <ul> <li>首先，必须有黏膜接触，或者皮肤不是完整的，比如眼睛、口腔、鼻腔、生殖器黏膜、直肠黏膜和皮肤伤口、溃疡面等。</li> <li>其次，必须接触到有传染性的血液或体液，比如鲜血、血浆、伤口渗出液、精液、阴道分泌物、前列腺液、脑脊液、胸腹水、乳汁、关节液等。</li> <li>最后，明确没有传染性的体液有唾液、眼泪、汗液、尿液、大便、呕吐物、痰液、鼻涕等。</li> </ul> <p>综上所述，艾滋病病毒并没有那么可怕，不会通过呼吸道传播，不会通过生活接触传播，不会通过共用办公用品传播，也不会通过共用交通工具传播。</p>

艾滋病的临床分期及常见临床表现<p>艾滋病临床上分为急性期、无症状期和艾滋病期</p> <p><strong>急性期</strong></p> <ul> <li>首次感染了人类免疫缺陷病毒（HIV）后的一段时间</li> <li>与“窗口期”有一定的重叠</li> <li>存在较高的病毒载量</li> <li>可出现一定的临床表现，如：</li> </ul> <ul> <li>发热</li> <li>头痛</li> <li>头晕</li> <li>疲乏</li> <li>纳差</li> <li>皮疹</li> <li>咽痛</li> <li>全身酸痛</li> <li>恶心</li> <li>呕吐</li> <li>腹泻</li> <li>腹痛</li> <li>咳嗽</li> <li>咳痰</li> <li>气促</li> <li>意识障碍</li> <li>淋巴结肿大</li> <li>肝大</li> <li>脾大</li> </ul> <p>也有些患者没有明显症状，仅仅有些疲惫无力、胃口不佳，常常会被误诊为感冒、流感、急性胃肠炎等疾病而错过早期治疗时机。</p> <p><strong>无症状期</strong></p> <p>顾名思义，没有临床症状，或仅仅有淋巴结肿大，是急性期之后的一段时间，病毒和机体处于相对平衡状态，随着时间的推移，免疫水平逐渐下降。这一期的时间可长可短，短则 3-5 年，长的也有 10 余年。</p> <p><strong>艾滋病期</strong></p> <p>感染了 HIV 的自然史的最后阶段，在这一阶段患者的免疫水平已经明显下降了，大部分患者 CD4 淋巴细胞已经低于 200 拷贝/毫升，常常出现艾滋病指征性疾病，并出现长期发热、咳嗽、咳痰、气促、慢性腹泻、进食明显减少、体重显著下降、特异性皮疹、反应迟钝、记忆力下降、头痛、头晕、呕吐、意识障碍甚至昏迷等症状，有些患者会出现淋巴瘤、卡波西肉瘤等艾滋病相关肿瘤，一旦进入这一期，患者的生命将会受到严重危险，如不经过有效治疗，存活期不超过 1 年半。</p>

带你认识肺孢子菌肺炎<p>近几十年来，随着艾滋病人群的逐渐增大，以及器官移植技术的快速发展，肺孢子菌肺炎的发病率逐渐升高，越来越引起人们的注意，那么肺孢子菌肺炎是一种怎样的疾病？本文将仔细的对这种疾病进行介绍。</p> <p><strong>肺孢子菌肺炎是由肺孢子菌在机体免疫力下降时大量繁殖而引起的一种间质性肺炎，典型的临床表现是低热、干咳和进行性呼吸困难，严重情况下可以发生呼吸窘迫，出现呼吸衰竭，单纯依靠吸氧不能达到缓解，只有通过病因治疗才能得到缓解。肺孢子菌肺炎是艾滋病患者常见的机会性感染和致死病因之一，在艾滋病患者中发病率可高达 70%-80%，非 HIV 感染者也可以发生肺孢子菌肺炎，主要出现在器官移植、大剂量使用免疫抑制剂或激素的患者中。</strong></p> <p><strong>肺孢子菌是一种特殊的真菌，我们常见的抗真菌药物对其没有治疗效果。肺孢子菌广泛寄生在人体及其他多种哺乳动物的体内，它的整个繁殖周期都可在同一宿主体内完成。肺孢子菌在外界环境中的生存能力较强，对干燥、日光及紫外线耐受性强，对甲醛比较敏感，60℃下 1 小时可以杀灭。</strong></p> <p><strong>肺孢子菌肺炎的传染源为肺孢子菌肺炎患者及健康带菌者，健康人的呼吸道本来就常有肺孢子菌存在，当机体免疫功能下降时，肺孢子菌就容易被激活而发病。肺孢子菌肺炎是通过呼吸道飞沫来传播的，主要发生于免疫力低下的患者，比如艾滋病、白血病、淋巴瘤及长期使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者。</strong></p> <p><strong>肺孢子菌肺炎的潜伏期多为 1～2 个月，起初症状很轻微，也不典型，后面病情快速进展，症状典型。症状和体征分离是肺孢子菌肺炎的重要特征，表现为缺氧症状很重，但肺部体检没有明显的阳性体征，做胸片或胸部 CT 检查也看不到明显病变甚至是没有病变，少数患者可以多次复发，特别是艾滋病患者。</strong></p> <p><strong>肺孢子菌肺炎的治疗需要寻求专业医生的指导，具体方案包括：（1）减少耗氧，保证氧供，保证水和电解质平衡，使用免疫抑制剂者减少或者停用免疫抑制剂；（2）病原治疗；（3）激素治疗；（4）艾滋病患者应尽早进行抗 HIV 治疗，通常在启动肺孢子菌肺炎治疗的 2 周内。</strong></p> <p><strong>肺孢子菌肺炎的预后取决于基础疾病情况及治疗是否及时，比如艾滋病患者一旦发生肺孢子菌肺炎，则呈进行性恶化，如果没有有效治疗，则死亡率可高达 100%，如果能早期诊断、早期抗病原治疗，则大多数患者可以治愈。</strong></p> <p><strong>预防肺孢子菌肺炎的关键是免疫抑制剂的应用方案应个体化，避免免疫过度抑制。对于已经确诊的肺孢子菌肺炎患者应进行呼吸道隔离，避免发生交叉感染，并做好房屋的通风和消毒。对于免疫力低下（CD4+T 淋巴细胞计数＜200/µL）的成人和青少年，包括孕妇及艾滋病患者应接受复方磺胺甲噁唑的预防治疗，如果对该药不能耐受或者过敏，可以使用氨苯砜来替代。</strong></p> <p><strong>总之，肺孢子菌肺炎是一种致命的机会性感染，需要特别引起重视，要尽量做到早诊断，早治疗，才能改善预后。</strong></p>

中国艾滋病诊疗指南提出肿瘤的治疗建议<p> <strong>艾滋病相关肿瘤</strong></p> <p class="ql-align-justify"> <span>艾滋病相关肿瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需关注非HIV定义性肿瘤如肝癌、肺癌、肛周肿瘤等的筛查、诊治和处理。肿瘤的确诊依赖病理活检。治疗需根据病情给予个体化综合治疗，包括手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入和放疗（具体请参考相关指南）。所有的艾滋病合并肿瘤的患者均建议尽早启动ART，需要注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用，尽量选用骨髓抑制作用和药物间相互作用小的ART方案如含INSTs或FIs的方案。肿瘤的诊治不应因感染HIV而降低要求，应提倡多学科合作诊治模式的应用，应与肿瘤科、介入科、病理科、外科等专家一同制定诊治方案。治疗中注意预防各种并发症尤其是感染的发生。</span></p>