周芳芳

高尿酸血症及痛风的常见问题<p>1.高尿酸血症的定义1）血尿酸高于420μmol/L被称之为高尿酸血症。为此，每年的4月20日定为“全民关注痛风日”。2）高尿酸血症的患者是痛风的「预备役」人群，但高尿酸血症并不等同于痛风。对未发作痛风的高尿酸血症称为无症状高尿酸血症。</p> <p>2. 高尿酸血症形成原因1）根据尿酸形成的病理生理机制，高尿酸血症分为尿酸生成增多和排泄减少两大类。2）尿酸生成增多主要与食物中嘌呤含量高及内源性嘌呤产生过多有关，其中食物约占嘌呤来源的20%。经过严格的饮食控制也只能降低血尿酸的10-18%，即70-90μmol/L。3）尿酸排泄减少主要和肾脏处理尿酸缺陷有关，90％的原发性高尿酸血症和尿酸排泄减少有关。</p> <p>3. 高尿酸血症的危害1）沉积于关节形成痛风性关节炎和痛风石。2）沉积于肾脏形成痛风性肾病和泌尿系结石，晚期可引起尿毒症。3）沉积于血管壁，加速动脉粥样硬化，增加心脑血管疾病的发生。4）损害胰腺的B细胞，增加糖尿病和代谢综合征的发生。</p> <p>4. 为何尿酸升高时诱发痛风发作血尿酸短期内突然升高，超过人体血液的饱和浓度，尿酸盐结晶在皮肤及关节滑液中沉淀，尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶导致急性发作。</p> <p>5.为何降尿酸治疗时出现痛风发作1）“融冰现象”，血液中尿酸浓度低于组织液尿酸浓度，痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶，诱发急性炎症反应。2）常见原因有：应用降尿酸药物如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等导致尿酸短期内下降过快。</p> <p>6. 为何受寒会导致痛风发作寒冷刺激导致末梢血液减少，尿酸在局部溶解度下降，尤其夏季空调温度低或风扇持续作用关节。</p> <p>7. 为何血液系统疾病化疗会导致痛风发作血液系统疾病化疗导致细胞死亡，大量嘌呤释放，尿酸急剧升高，甚至诱发急性痛风肾病，肾功能衰竭。</p> <p>8. 为何酗酒导致痛风发作酒精可以增加肝脏ATP分解，促进尿酸形成并阻断尿酸从肾小管的分泌，从而形成高尿酸血症。</p> <p>9. 为何富含果糖和葡萄糖饮料引起高尿酸血症肾小管细胞葡萄糖转运体介导葡萄糖/果糖与尿酸的共转运，摄入富含果糖和葡萄糖饮料导致肾小管对尿酸重吸收增多。</p> <p>10. 为什么痛风患者第一次发作常在第一跖趾关节处1）第一跖趾关节位于肢体末端，此处血液循环缓慢，pH值低，基质中含黏多糖酸及结缔组织丰富，尿酸更易沉积在此处。2）此处属小关节，承受压力大，容易损伤，尿酸在受损处更易沉积。3）离心脏较远，局部温度低，导致尿酸盐的溶解度低，更易形成结晶沉积在关节处。</p> <p>11. 痛风有哪些影像学表现1）X线的特征性改变为穿凿样，虫蚀样骨质缺损。2）关节超声可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块。3）双能CT可特异性识别尿酸盐结晶。</p> <p>12. 为何会形成痛风石1）尿酸在人体的血液里有个溶解度，目前取血尿酸420μmol/L作为溶解度的均值（由于个体差异每个人的溶解度不一样）。2） 当尿酸的浓度超过饱和浓度时就会沉积下来，可以在耳廓、手足，甚至关节、骨髓腔和血管壁上沉积。</p> <p>13. 哪些情况需要降尿酸治疗高尿酸血症/痛风一经诊断不一定都要降尿酸治疗。以下几种情况的患者需要降尿酸治疗：1）血尿酸&gt;540μmol/L,无论是否有危险因素立即开始药物降尿酸治疗。2）血尿酸＞480μmol/L，虽无痛风发作，但出现以下任何一项：尿酸性肾石症或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全。3）若第一次痛风发作时患者血尿酸&gt;480μmol/L或发病年龄&lt;40岁，可开始降尿酸治疗。4) 急性痛风关节炎频繁发作(＞2次/年)。5) 有慢性痛风关节炎或痛风石的患者。</p> <p>14. 降尿酸治疗的目标1）对于无痛风性关节炎、心脑疾病、糖尿病、高血压、肾功能不全的患者，建议尿酸降到420μmol/L以下。2）对于有痛风性关节炎、心脑疾病、糖尿病、高血压、肾功能不全的患者，建议尿酸降到360μmol/L以下。3） 对于有痛风石、慢性关节病或痛风频繁发作应将血尿酸控制&lt;300μmol/L。4）若经评估患者体内的痛风石已完全溶解且痛风已缓解后，可将血尿酸控制水平放宽到&lt;360μmol/L。5）对于所有痛风患者，应将血尿酸终身维持在&lt;360μmol/L。</p> <p>15. 血尿酸下降越快越好吗尿酸降低过快容易诱发痛风急性发作，文献推荐尿酸降低每个月不超过60~120μmol/L。</p> <p>16. 血尿酸控制有下限吗成人血尿酸控制下限为180μmol/L。EULAR指南还特别提出，基于尿酸对神经退行性疾病如阿尔茨海默病和帕金森病等疾病有保护作用生理作用，在降血尿酸的过程中血尿酸均不应长期&lt;180μmol/L。</p> <p>17. 痛风石可以消失吗1）正如血尿酸升高，可以使尿酸盐沉积形成痛风石。血尿酸下降也会促使痛风石溶解，恢复正常形态。2）研究显示，血尿酸长期控制在5mg/dL 以下，不仅可溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶的形成，大大降低痛风的复发风险。  </p> <p>18. 痛风是一种慢性病，虽然不可能完全根治，但可以「 治好 」</p> <p>19. 痛风可以治愈吗2017年英国痛风指南提出“临床治愈”概念，认为痛风石溶解，停止发作可以作为痛风“治愈”的标准。  </p> <p>20. 不能认为治疗痛风的药物有肝肾毒性而不吃，因为痛风本身对机体的损伤要远大于药物的副作用  </p> <p>21. 痛风治疗的目标1）控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。2）迅速控制急性关节炎发作。3）防治尿酸结石形成和肾功能损害。</p> <p>22. 改善生活方式是治疗核心：包括健康饮食、戒烟酒、坚持运动和控制体重。</p> <p>23. 痛风患者如何饮水1）建议痛风患者每天饮水量维持在2000毫升以上，一项研究表明，每天喝五到八杯水的男性痛风发作风险降低40%。2) 具体可以饮水、茶、不加糖的咖啡，但应避免饮用含糖饮料、果汁、浓汤。</p> <p>24. 痛风患者为何要禁烟1）可导致氧化应激和肺部炎症反应，导致组织缺氧、影响肺功能。2）可造成肾功能损害，影响尿酸的肾排泄。3）吸烟累积量与胰岛素抵抗呈正相关，而胰岛素抵抗是高尿酸血症和痛风发生的重要机制之一。</p> <p>25. 痛风患者可以吃豆制品吗1）统计发现，在所有引起痛风发作的诱因中，以啤酒最为常见（60%），其次为海产（18%），内脏食物（14%），而豆类制品则几乎很少引起发作（2%）。2）常见的豆制品为黄豆。黄豆为高嘌呤食物，但在豆制品的制作过程中，因嘌呤溶于水后流失较多嘌呤，且100g黄豆可制作300-500g豆制品，因此豆制品为中等嘌呤食物，可以适当食用(肾功能不全者须在专科医生指导下食用）。</p> <p>26. 痛风患者可以吃哪些海鲜绝大部分海鲜含嘌呤的含量比较高，不适合痛风患者，如果真的馋嘴海鲜的话可以选择海参和海蜇皮，因为海参每100g嘌呤含量42mg，比某些蔬菜还低，而海蜇每100g含量93mg，海蜇皮则低于50mg，这两种痛风患者是可以适当吃一点的。</p> <p> 27. 如果喝酒无法避免，该如何把饮酒的危害性降到最低1）禁止饮用陈年黄酒和啤酒。 2）白酒的酒精度数高亦不建议饮用。 3）葡萄酒中因含有可以降低尿酸的白藜芦醇，但仍含有酒精，建议少量饮用，每天少于100ml28. 利尿剂、阿司匹林对尿酸有影响必须停吗利尿剂、阿司匹林会影响尿酸的排泄，但老年患者常伴有心脑血管疾病，是否停用需结合患者的整体病情、由专科医生决定。</p> <p>29. 痛风可以做哪些运动1）痛风急性发作期注意制动，避免加重疼痛。2）痛风间歇期适合游泳、步行和骑自行车，但应避免过度运动和关节损伤，同时注意保暖以免诱发痛风发作。</p> <p>30. 痛风患者可以摄入奶制品吗1）全脂、低脂、脱脂牛奶或酸奶均不升高血尿酸，可以摄入。2）建议饮用低脂、脱脂牛奶或酸奶，以减少脂肪摄入。</p> <p>31. 关节炎发作，用消炎药（抗菌素）有用吗痛风并非细菌感染引起的，应用头孢、青霉素等抗菌素是无效的。用药后关节炎能缓解有两方面原因，输液中含有激素（如地塞米松），痛风发作初期3-5天内自行缓解。</p> <p>32. 肾功能不全时能用抗炎镇痛药吗抗炎镇痛药可能会导致肾脏髓质血管收缩，导致肾间质细胞缺血坏死，从而出现肾脏损伤，所以肾功能不全患者慎用非甾体抗炎药。</p> <p>33. 痛风急性发作期如何治疗 1）应及早、足量使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素（用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者），见效后逐渐减停。 2）待急性症状缓解(≥2周)后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。</p> <p>34. 痛风间歇期和慢性期如何治疗1）治疗以控制血尿酸水平为原则。2）常规在急性发作平息至少2周后，从小剂量开始，逐渐递增至能维持目标尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量长期或终身维持。3）在开始使用降尿酸药物的同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs半年，以预防急性关节炎复发。4）在单一药物疗效不好、血清尿酸不能达标时，可以联合使用降尿酸药物。5）定期复查肝肾功能，早期每月一次，稳定期可以3个月一次，监测降尿酸药的不良反应。</p> <p>35. 为何治疗痛风时服用碳酸氢钠1）碳酸氢钠片不是严格意义上的降尿酸药物，只起辅助作用。2）碳酸氢钠片为碱性物质，可增加尿液的PH值，增加尿酸的溶解度，痛风患者尿PH控制在6.2-6.8为最佳，此时增加尿酸在尿液中的溶解度同时，不增加草酸钙等结石发生。</p> <p>36. 痛风发作时如何使用糖皮质激素1） 急性发作期可以服用泼尼松15mg po bid，连用三天或者复方倍他米松1ml肌肉注射。2）某些炎症反应重的患者可以应用糖皮质激素下阶梯治疗。3）关节腔抽液和注射糖皮质激素对急性单关节痛风患者有明显疗效。</p> <p>37. 痛风急性期可以降尿酸治疗吗1）若痛风发作与尿酸短期内升高有关，且痛风反复发作，建议急性期使用降尿酸药物。2）由于降尿酸药物使用，尿酸下降过快引发的痛风急性发作，应该先根据具体情况减停降尿酸药物，让“融冰现象”缓解，同时应用抗炎镇痛药物。</p> <p>38. 关节炎不发就代表痛风治好了关节炎是痛风急性期的表现，两次关节炎发作之间的时期称为间歇期，即使关节炎控制，此期需持续稳定血尿酸治疗。39. 常用降尿酸药物有哪些降尿酸药物主要有两类。抑制尿酸合成药物，如别嘌醇、非布司他；促进尿酸排泄药物，如苯溴马隆。</p> <p>40. 降尿酸的药物没有依赖性和成瘾性，不会因为停用而使身体不适应，但如 果是因为使用药物才能使尿酸正常的患者，停药后可能会出现尿酸的上升41、痛风患者在用药过程中不要轻易换药停药，避免使用影响尿酸排泄的药物，应该遵医嘱，听从医生的指导42. 秋水仙碱能降尿酸吗秋水仙碱不能降尿酸，其治疗痛风的机制系通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎症反应发挥止痛作用。</p> <p>43. 秋水仙碱如何使用1）在痛风急性发作48小时内服用效果最好（1.5mg/d）。2）降尿酸治疗时服用秋水仙碱（0.5-1mg/d）预防痛风性关节炎的急性发作。</p> <p>44. 秋水仙碱有哪些副作用其副作用有：腹痛、食欲不振、腹泻、恶心、肌痛、严重者还会引起贫血、导致肝肾功能衰竭。</p> <p>45. 别嘌醇如何使用1）别嘌醇可以引起重症剥脱性皮炎，建议使用前HLA-B*5801基因测定来预测是否出现严重过敏反应，对于曾经吃过没有过敏，则不必担心。2）小剂量50mg/d开始，最大剂量600mg/d。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制。3）当肌酐清除率（Ccr）&lt;15ml/min时禁用。</p> <p>46. 苯溴马隆使用时注意事项1） 起始用药量要小，建议25mg/天开始，根据尿酸下降情况调整剂量。2） 治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1.5～2L），以免在排泄的尿中由于尿酸过多导致尿酸结晶。3)  可给予碳酸氢钠碱化尿液，尿液的PH应调节在6.2～6.8之间。4） 中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）禁用。5）部分患者可以出现转氨酶升高，需定期复查肝功能。</p> <p>47.非布司他使用时注意事项1）小剂量20mg/d开始，最大剂量80mg/d，根据尿酸下降情况调整剂量。2）轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量，GFR小于30ml/min患者慎用。3）常见不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹，偶有心绞痛报道。</p> <p>48. 痛风患者何时考虑手术治疗1）痛风患者痛风石较大，并且影响关节活动功能2）经骨科医生评估后，也可以考虑手术治疗。3）手术不能解决痛风的根本问题，术后仍需坚持降尿酸治疗。</p>