肖凤仪

打了HPV疫苗，还需要宫颈癌筛查吗?<div>近年来，注射过HPV疫苗的人数逐渐增加。广大妇女朋友们对HPV疫苗的了解也逐渐增多,很多人都有了注射HPV疫苗的意识。同时,对于已经注射HPV疫苗的女性朋友,一个相关的问题也浮出水面——是否还需要定期进行宫颈癌筛查呢？</div> <div> </div> <div>答案应该是肯定的。首先，我们来了解一下HPV，它的英文全称是human papillomavirus，中文名叫人乳头瘤病毒。我们知道HPV有超过200多种亚型，根据其致癌性，可分为高危型和低危型。其中包括超过10余种高危型，如16、18、52、56、58等，以及不导致宫颈癌或高级别癌前病变的低危型，如6和11型等。高危型HPV持续感染可能导致宫颈癌或者癌前病变，而低危型HPV感染则可能导致尖锐湿疣等性传播疾病。</div> <div> </div> <div>那么HPV疫苗覆盖哪些HPV亚型呢？目前市面上的进口HPV疫苗主要有3种，其中包括由葛兰素史克公司生产的2价疫苗（Cervarix），2007年在全球上市，2016年在我国上市，针对HPV16和18两种亚型；由默沙东公司生产的4价疫苗（Gardasil-4），2006年在全球上市，2017年在我国上市，针对HPV16和18两种高危亚型以及HPV6和11两种低危亚型；以及由默沙东公司生产的9价疫苗（Gardasil-9），2014年在全球上市，2018年在我国上市，可预防高危的16、18、31、33、45、52和58型，以及低危的6和11型。近年来，也有一些由我国自主研发的疫苗上市。但是，HPV疫苗仅覆盖了全球范围内比较高发的一些HPV亚型，但是并没有覆盖所有的HPV亚型。而且，由于疫苗的亚型特异性，它们对其他HPV亚型的感染几乎没有保护作用。</div> <div> </div> <div>因此，即使注射了HPV疫苗，且疫苗顺利起效，也只能预防疫苗所覆盖的少数HPV亚型，而对其它的高危亚型不能起到有效的预防作用，因此，仍有可能感染HPV并导致宫颈癌或者癌前病变。另外，疫苗并不能治疗已有的HPV感染。还有研究发现，早期注射过2价或4价疫苗的女性感染其他非16、18型的高危HPV亚型的风险比未注射疫苗的女性要高。</div> <div> </div> <div>由此可见，即使注射了HPV疫苗，仍然需要定期进行宫颈癌筛查。</div>

哪些HPV感染需要手术？<div>1、高危型HPV感染需要治疗吗？</div> <div> </div> <div>经常会有患者检查发现HPV感染后很焦虑，急切的要求治疗HPV感染。其实，单纯的HPV感染并不需要手术，只需要定期随访、增强免疫力即可。但是，仅仅一张HPV阳性的报告，并不能明确患者是否有宫颈癌或者癌前病变。如果发现HPV阳性，特别是高危型HPV阳性，首先要看看是否已经做了宫颈细胞学检查（包括LCT和TCT等），其结果如何。如果是HPV16或者18阳性，因为这两种亚型的致癌风险非常高，所以，无论细胞学结果如何，都应转诊阴道镜。如果是其它10余种高危型HPV阳性持续1年，或者合并细胞学检查异常，也建议行阴道镜检查。HPV和宫颈细胞学检查都是宫颈癌筛查的方法，但不是确诊的检查。要想明确宫颈病变的情况，还需要进一步的阴道镜检查。</div> <div> </div> <div> 阴道镜是怎样的一种检查呢？和阴超一样吗？阴道镜和阴超（经阴道B超）虽然听起来相差不多，其实是两种完全不同的检查。阴道镜是通过不同的放大倍数（放大倍数通常为5-40倍，常用8-16倍放大），观察外阴、阴道、宫颈的情况，检查过程中还要用到3-5%的醋酸和卢戈氏碘液来帮助阴道镜医生发现病变、了解病变的级别。阴道镜检查的指征包括：1、筛查异常：高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）阳性且不明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）；连续2次（至少间隔6个月）细胞学结果ASC-US；非典型鳞状上皮细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）；低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）；非典型腺细胞（AGC）；原位腺癌（AIS）；癌；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性，且HR-HPV阳性持续1年者；细胞学阴性同时HPV16或18型阳性者；2、体征可疑：肉眼可见的子宫颈溃疡、包块（肿物）或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌；3、病史可疑：不明原因的下生殖道出血；宫内乙烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV相关疾病等。</div> <div> </div> <div>一份标准的阴道镜报告通常具备5个要素：1、阴道镜检查的指征。2、阴道镜下所见，即描述转化区、上皮、血管、病灶、阴道、外阴等的镜下情况。3、阴道镜诊断。4、阴道镜的处理，包括是否取活检、活检的部位、取了多少组织等。5、有针对性的后续处理意见。</div> <div> </div> <div>阴道镜可以帮助我们发现宫颈、阴道、外阴的癌前病、恶性肿瘤和其它病变，评估病变的范围和程度，对可疑的病灶部位取活检，或做宫颈管搔刮，以明确诊断，为精准的治疗宫颈、阴道、外阴的病变提供充分的保障。对于绝经的患者，建议在阴道镜前阴道用雌激素等阴道准备的药物1-2周，便于清晰的观察病变情况，减少漏诊。</div> <div> </div> <div>2、低级别病变需要治疗吗？</div> <div> </div> <div>一般而言，宫颈、阴道、外阴的低级别病变有较大的好转可能。所以患者可以选择随访或者物理治疗（包括激光、冷冻、光动力等）。通常年轻、有生育要求的女性更多的选择随访或者光动力治疗。如果低级别病变持续超过2年，文献报道有13%的患者可能存在CIN2以上的病变，因此，可考虑密切随访，或采用更积极的物理治疗或LEEP术。对于阴道镜活检病理为低级别病变，而宫颈细胞学检查为HSIL或ASC-H的患者，通常建议行诊断性锥切术或者请有经验的病理科医生再次阅片，确认细胞学检查的结果。另外，如果是宫颈管搔刮发现的低级别病变，因为可能存在位置较深的高级别病变，通常建议行LEEP术或者密切随访，而不建议行消融性的物理治疗，以免漏诊。</div> <div> </div> <div>3、高级别病变需要治疗吗？</div> <div> </div> <div>答案是肯定的。高级别病变的患者通常建议LEEP术或冷刀锥切，根据术后病理、切缘情况、结合患者的生育要求等，可能需要后续进一步的手术治疗。相对于冷刀锥切，LEEP术因其手术时间短、技术相对简单、并发症发生率低、愈合过程中极少宫颈变形等优点，得到更广泛的应用。部分年轻有生育要求的CIN2患者，如果转化区是1型或2型的，可以考虑对生育影响较小的激光等物理治疗。接受治疗的高级别病变妇女随访期间发生浸润癌的风险仍高于普通人群（10倍），因此，治疗后的长期随访是必要的。</div> <div> </div> <div>4、手术之后会影响生育吗？</div> <div> </div> <div>冷刀锥切和LEEP术都可能增加患者流产、早产的风险。有文献报道宫颈切除性手术术后患者孕中期流产的相对风险（RR）为3.82（3.35-4.35）。冷刀锥切术后早产的相对风险为2.70 （2.14-3.40），LEEP术后为1.56（1.36-1.79）。且锥切长度越长，早产风险越大。因此，我们在做锥切手术时应根据阴道镜检查的病灶大小、转化区类型选择合适大小、长度的锥切范围，在完整切除病变的基础上尽可能的保留更多正常宫颈组织。</div>

阴道镜和阴超，傻傻分不清楚<div>场景：</div> <div> </div> <div>医生：你的宫颈癌筛查报告异常，需要做个阴道镜，进一步明确病变的情况。</div> <div> </div> <div>患者：医生啊，我体检刚做过阴道镜的，给你看。（拿出一张阴超报告单）</div> <div> </div> <div>医生：这个不是阴道镜哦，这个叫阴超，全称是经阴道B超，虽然听起来有点像，但是，其实是完全不同的两个检查哦。</div> <div> </div> <div>阴超，全称“经阴道B超”，是B超探头伸入阴道，以检查子宫、卵巢及周围组织的情况，可以帮助发现子宫内膜、肌层、卵巢和部分输卵管的病变，在妇产科领域得到了广泛的应用。阴超可以帮助诊断的疾病和应用包括子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫内膜病变、剖宫产切口憩室、宫颈肿块、卵巢肿块、输卵管的肿块、卵泡和内膜监测、早孕期的检查等。</div> <div> </div> <div>阴道镜则是通过不同的放大倍数（放大倍数通常为5-40倍，常用10-16倍放大），观察外阴、阴道、宫颈的情况，检查过程中还要用到3-5%的醋酸和卢戈氏碘液来帮助阴道镜医生发现病变、了解病变的级别。阴道镜检查的指征包括：1、筛查异常：高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）阳性且不明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）；连续2次（至少间隔6个月）细胞学结果ASC-US；非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）；非典型腺细胞（AGC）；原位腺癌（AIS）；癌；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性，且HR-HPV阳性持续1年者；细胞学阴性同时HPV16或18型阳性者；2、体征可疑：肉眼可见的子宫颈溃疡、包块（肿物）或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌；3、病史可疑：不明原因的下生殖道出血；宫内乙烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。</div> <div> </div> <div>一份标准的阴道镜报告通常具备5个要素：1、阴道镜检查的指征。2、阴道镜下所见，即描述转化区、上皮、血管、病灶、阴道、外阴等的镜下情况。3、阴道镜诊断。4、阴道镜的处理，包括是否取活检、活检的部位、取了多少组织等。5、有针对性的后续处理意见。</div> <div> </div> <div>阴道镜可以帮助我们发现宫颈、阴道、外阴的癌前病、恶性肿瘤和其它病变，评估病变的范围和程度，对可疑的病灶部位取活检，或做宫颈管搔刮，以明确诊断，为精准的治疗宫颈、阴道、外阴的病变提供充分的保障。</div>

公共马桶会传染HPV？性生活“复杂”感染风险增加？<div>在我们的日常生活中，HPV可谓是“常客”，也有很多姐妹很担心，万一不小心感染了怎么办？会不会引起宫颈癌？今天就来为姐妹们解答日常生活中关于HPV感染、性生活传播、宫颈癌发生等常见疑惑。</div> <div> </div> <div>1、HPV不止通过性传播</div> <div>首先！性生活是HPV主要的传播方式，同性或异性性行为中的皮肤黏膜接触都算，包括宫颈、口腔、喉咙、肛门等，可能会引起尖锐湿疣、上皮内病变，甚至癌变！</div> <div> </div> <div>但是！HPV并非只能通过性生活传播。某些特殊类型的HPV，还可以通过感染部位的皮肤与皮肤密切接触传播，有浸渍或创伤部位时易被感染，主要是皮肤疣。</div> <div> </div> <div>至于！接触公共物品被感染，要满足病毒载量足够多、身体免疫力低下、皮肤有破损等条件，虽然有可能，但总体概率是比较低的。除此之外，还有母婴传播。</div> <div> </div> <div>所以，我们通常建议性生活时全程带避孕套，外出最好带一次性马桶垫，接触公共物品后及时洗手，不共用洗浴用品、剃须刀、刮毛刀等这样不仅可以有效减少HPV的传播，也可以减少其它细菌、病毒感染。对于皮肤疣，抓挠会引起皮肤破损可能引起病毒传播，尽量不要与家人共用浴巾、搓澡巾等。</div> <div> </div> <div>2、感染HPV与私生活的关系有点复杂 </div> <div> </div> <div>阴道性交和肛交都是HPV感染的最主要危险因素，很多患者因此困扰，认为HPV感染定然是男方或女方私生活不检点，甚至导致家庭矛盾。其实，HPV就藏在我们生活的环境中，在性生活活跃的人群中，HPV感染比较普遍！HPV感染≠私生活不检点！一项针对女大学生的研究报道，这些女性在拥有首个男性性伴侣后1年累积HPV感染率为29%，3年后增加至近50%。而且，我们前面也提到，HPV也可能通过性生活之外的途径传播。</div> <div> </div> <div>但是！反过来，私生活“太复杂”，感染风险倍增！文献报道，女性宫颈阴道HPV感染风险与其男性伴侣数量直接相关，也与其男性伴侣的女性伴侣数量直接相关。例如，针对旧金山年轻女性的一项前瞻性队列研究显示， 每月增加一名新性伴侣，感染风险增加10.1倍。</div> <div> </div> <div>3、少部分HPV感染才会得宫颈癌</div> <div> </div> <div>原因有三！</div> <div> </div> <div>①80%女性一生中都感染过HPV，但绝大多数都能在1年内靠自身抵抗力清除病毒。</div> <div>②HPV的类型众多，只有“高危型HPV+持续感染”，才会引发相关的宫颈、阴道、外阴等部位的病变。很多低危型HPV感染并没有症状，或者表现为皮肤疣、尖锐湿疣。</div> <div>③从HPV感染要经历一系列病变才会发展成癌，而且病变通常可以通过宫颈癌的筛查（HPV检测+宫颈的液基细胞学检查）等发现异常，必要的时候可以通过阴道镜检查、LEEP术等明确诊断或治疗，及时把癌症扼杀于癌前病变阶段。</div> <div> </div> <div>仅有少部分持续高危型HPV感染的患者，没有定期筛查，或者在感染期间没有定期随访，没能在癌前病变阶段阻断病变的进展，则可能发展到宫颈癌。</div> <div> </div> <div>4、性生活不是发生宫颈癌的必要条件</div> <div> </div> <div>宫颈癌绝大多数都和HPV相关，但是还有一些特殊的病理类型，如胃型腺癌等，和性生活、HPV感染并不相关，主要是遗传因素导致。这里再次强调定期做宫颈筛查的重要性！另外，即便没有完整的性生活，但“蹭蹭不进去”等边缘性性行为也有一定的风险。</div> <div> </div> <div>5、男性感染HPV概率较高</div> <div> </div> <div>其实男性感染HPV的概率较高，男性的阴茎、阴囊、肛管、肛周、口腔黏膜等都有可能感染HPV，但大多都没有症状。低危型的HPV感染可能导致这些部位出现尖锐湿疣，高危型的HPV也有可能致癌，特别是在男性同性恋患者中，可能导致肛管、肛周、阴茎出现HPV相关的癌前病变或癌。阴茎癌在全球少见，但在非洲、南美洲和亚洲的部分地区，阴茎癌在男性癌症中占比高达10%。更重要的一点是，男性感染HPV会传染给女性，女性也会传染给男性！所以再次强调全程佩戴安全套的必要性，你好她也好！</div>

私处“发白”、瘙痒，它正在悄悄破坏外阴！严重可致癌 <p>去年5月，白岚（化名）开始出现持续的外阴瘙痒，在家洗澡时，发现外阴上出现了白色的斑块。起初她并未在意，但是今年以来，发白的部位越来越痒，还变硬了，甚至小阴唇都变小了，阴道口边缘还有点硬硬的，同房时隐约有疼痛感。这白白的，到底是怎么回事？ 难道是白癜风？白化病？</p> <div> </div> <div>6月初小区一解封，白岚第一时间去了皮肤科，但皮肤科的医生检查后却建议她到妇科就诊，于是她又挂了红房子的外阴门诊。妇科医生仔细检查后，作出“外阴硬化性苔藓”的诊断。</div> <div> </div> <div>硬化？苔藓？好吓人啊，这到底是个是啥？</div> <div> </div> <div>外阴长“苔藓”，这是个是啥？</div> <div> </div> <div>外阴硬化性苔藓是以外阴、肛周皮肤萎缩变薄为主要特征的疾病，随着疾病的进展，变白的组织变得越来越厚，发生苔藓样改变，并不是真的长了“苔藓”。本病曾被称为外阴白斑、外阴硬化性萎缩、外阴营养不良等，1987年国际外阴病研究协会（ISSVD） 正式命名为外阴硬化性苔藓。这种疾病在青春期前、围绝经期、绝经后女性中更常见，确切病因尚不清楚，可能和遗传、免疫、内分泌等因素有关。</div> <div> </div> <div>大多数患者会有明显的瘙痒、性交痛，如果有皲裂或糜烂，则可能出现皮肤疼痛。女孩青春期前发病的话，可能会在大小便后感到外阴、肛周不适。</div> <div> </div> <div>硬化性苔藓最早的病变是乳白色的斑点和斑块，因此很难与白癜风和炎症后色素减退区分。事实上，根据患者瘙痒的症状，以及皮肤纹理的改变，是可以很容易的将外阴硬化性苔藓与白癜风区分开来的。只需要记住一点，硬化性苔藓患者的皮肤表面会发现轻微的皱纹（“卷烟纸”或“玻璃纸”样起皱）。</div> <div> </div> <div> </div> <div>外阴硬化性苔藓严重可致癌</div> <div> </div> <div>和白岚所经历的一样，硬化苔藓会给女性“私处”带来一系列麻烦。阴唇可能在中线粘连，部分封闭前庭。小阴唇会逐渐缩小，最后可能完全消失。阴蒂包皮可能会肿胀和结疤，通常会导致阴蒂部分或完全包埋。阴道口挛缩狭窄，边缘变得坚固且不活动。还有的患者会出现继发性改变，包括紫癜和皲裂。</div> <div> </div> <div>硬化性苔藓如果不能得到规范的诊治，可能导致严重的外阴萎缩、疤痕形成，影响患者的生活质量，甚至导致恶变，增加外阴癌前病变及外阴癌的风险。因此，必要时要行外阴活检以明确诊断。</div> <div> </div> <div>长期维持治疗，可以阻断其进展</div> <div>作为一种慢性疾病，外阴苔藓经规范治疗后，大多改善明显，但需要长期维持治疗才能阻断进展，同时每半年到一年需到专业的外阴门诊复诊。</div> <div> </div> <div>药物治疗</div> <div>推荐局部外用糖皮质激素作为外阴硬化性苔藓的一线治疗，经过3个月的诱导缓解阶段后，建议长期维持治疗。二线药物主要是钙调神经磷酸酶抑制剂。</div> <div> </div> <div>物理治疗</div> <div>点阵激光、聚焦超声、光动力以其安全、有效、微创的优势，也可作为外阴硬化性苔藓的治疗手段，目前我院宫颈与阴道早期疾病诊治中心已成熟开展。</div> <div> </div> <div>手术治疗</div> <div>当硬化苔藓引起性交困难或阴蒂包茎时，可采用手术进行矫正。</div> <div> </div> <div>生活方式调整</div> <div>注意避免外阴局部机械损伤。例如不穿紧身衣、不用硬质车座等。而且尿液能够诱导和加剧病情，排尿后要尽快拭干，排尿前后或游泳前后也可以使用保湿霜保护皮肤。</div> <div> </div> <div>外阴硬化性苔藓并不是一种普通的皮肤病，对女性私处的危害不容小觑，严重可导致外阴癌前病变和外阴癌，因此需要规范的、长期的维持治疗，来阻断进展。当外阴出现白色斑点时，记得及时就医哦。</div>