指南强调椎体骨折的防治对男性和女性同等重要。近年来，髋部骨折发生率呈显著上升趋势，发生髋部骨折后1年内，20%患者可能死于各种并发症; 约 50%患者致残，生活质量明显下降［ 7-8 ］ 。 骨质疏松症及骨折严重影响患者生命健康，还会造成沉重经济负担。预计至2035年，我国用于主要骨质疏松性骨折的医疗费用将达1320亿元；而至2050年，该部分费用将增至1630亿元。可见，积极预防骨质疏松及骨折的发生，将极大地减轻个人、家庭及社会的负担。 骨质疏松症发病机制 骨质疏松症是遗传和环境因素交互作用的结果（见图1）。人类个体间骨量的差异约50%～80%由遗传因素决定［ 9 ］ 。指南指出了原发性骨质疏松症发病机制的新进展：细胞衰老 [10] 、肠道菌群和骨免疫紊乱 [11] 等与骨质疏松症的发生发展有关，而骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论的提出，也丰富了骨质疏松症的发病机制［ 12 ］ 。 图1 原发性骨质疏松症的发病机制 TNF-α: 肿瘤坏死因子 α ； IL: 白介素； PGE2: 前列腺素 E2 ； M-CSF: 巨噬细胞集落刺激因子； RANKL: 核因子 -κB 活化体受体配体； GH: 生长激素； IGF: 胰岛素样生长因子； PTH: 甲状旁腺素； OPG: 护骨素 骨质疏松症及骨折筛查 多数骨质疏松症早期无明显临床症状，常在发生腰背疼痛及出现脆性骨折后才被患者重视。因此指南进一步强调骨质疏松症及骨质疏松性骨折高危人群早期筛查的重要性，并提倡早诊断、早治疗，以减少骨质疏松症带来的不良后果。 指南推荐，采用国际骨质疏松基金会 (IOF) 骨质疏松症风险一分钟测试题 [13] 和亚洲人骨质疏松症自我筛查工具 [14] ( OSTA) ，评估骨质疏松症风险；采用世界卫生组织推荐的骨折风险评估工具FRAX® ， 预测骨质疏松症患者未来10年发生脆性骨折的概率 [15] ， 以及早识别骨质疏松症及骨折高危人群，做好早期防控。 四、骨质疏松症辅助检查及诊断 X 线检查是检出脆性骨折，特别是胸、腰椎压缩性骨折的首选方法 。指南建议，当患者存在以下（见表1）情况时，行胸、腰椎侧位X线影像或双能X线吸收检测法( DXA)侧位椎体骨折评估 ( VFA) ，以了解是否存在椎体骨折。此外，CT、MRI、核医学检查在鉴别诊断骨质疏松症与其他骨骼疾病上也具有一定价值。 表1 进行椎体骨折评估的指征 骨密度测量方法有DXA、定量计算机断层照相术(QCT) 、外周双能X线吸收仪 ( pDXA) 、单能X线骨密度 ( SXA) 、外周定量CT (pQCT) 和定量超声 ( QUS) 等。目前国内外公认的骨质疏松症诊断标准，是基于DXA 测量的结果，我国已经将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。目前， DXA 骨密度是通用的骨质疏松症诊断依据 ，对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准（见表2）。 表2 基于DXA测定骨密度的分类标准 五、骨质疏松症治疗 1.骨健康基本补充剂 指南根据2022年发布的中国居民膳食指南调整了钙推荐摄入量，推荐中青年钙摄入量为800 mg/d，哺乳期、妊娠中晚期及50岁以上人群钙摄入量为1 000～1 200 mg/d，最高不超过2 000 mg/d ［16 ］ 。指南建议维生素 D 缺乏或不足者可首先尝试口服维生素D3 1 000～2 000 IU/d ［17 ］ ；消化道吸收障碍者可肌内注射维生素D ［18 ］ 。补充维生素D2～3 个月后25OHD水平未达到30μg/L以上者，可适当增加剂量。 骨骼健康离不开钙和维生素D的摄入，在补充过程中，需定期检测血清钙及25-OHD的水平，个性化调整用法用量，防治发生高钙血症 [19] 。 2.抗骨质疏松症药物 指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证（见表3），主要包括以下任意一项: 经DXA 骨密度检查确诊为骨质疏松症患者; 已经发生过椎体或髋部等部位脆性骨折者; 骨量减少但具有高骨折风险的患者。 表3 抗骨质疏松症药物治疗适应证 抗骨质疏松症药物， 按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、活性维生素D及其类似物（如骨化三醇）及中成药等。指南纳入了更多国家药品监督管理局批准的新型抗骨质疏松药物，如米诺膦酸、地舒单抗、艾地骨化三醇等。 其中活性维生素D及其类似物常可用于骨质疏松症的治疗，如 骨化三醇［ 1,25(OH)2 维生素 D ］ ，它是维生素D3的最重要活性代谢产物之一，可促进肠道对钙的吸收并调节骨矿化，在调节钙平衡方面有刺激骨骼中成骨细胞活性的作用。 临床上常用 骨化三醇胶丸 ，它的的主要成分为 1,25(OH)2 维生素 D ， 具有完全生物活性，更适用于老年人、肾功能减退及1α 羟化酶缺乏或减少的骨质疏松症患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用 ［20-21 ］ 。 3.使用抗骨质疏松症药物临床关注问题 指南首次提出依据骨折风险分层选择治疗药物的策略 并建议用药疗程应个体化、长期化，［ 22 ］ ；骨质疏松症属高患病率、危害严重的慢性病，需采取多种有效药物进行长期的联合或序贯治疗，以增加骨密度，降低骨折风险［ 23 ］ 。 六、小结 随着我国老龄化加剧，骨质疏松症患病率急剧增加，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，但知晓率、诊断率、治疗率低的严峻挑战。指南结合国内外研究新进展，制定了符合我国国情的诊疗策略。指南展示了我国骨质疏松症的最新流行病学数据，强调应重视骨质疏松性骨折，早期筛查高骨折风险和极高骨折风险患者，依据骨折风险分层予以治疗；抗骨质疏松症药物治疗，应遵循个体化和长期化原则，可采取序贯和联合治疗，对进一步提高我国骨质疏松症规范化诊疗水平具有重要意义。 参考文献 [1]Consensus development conference: diagnosis，prophylaxis，and treatment of osteoporosis ［J］． AM J Med，1993，94: 646-650．
[2]Hu J，et al. Health-related quality of life in men with osteoporosis: a systematic review and meta-analysis［J］. Endocrine，2021，74: 270-280.
[3]Siris ES，et al． The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group ［J］． Osteoporos Int，2014，25: 1439-1443． [4]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573-611. [5]中国疾病预防控制中心，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会． 中国骨质疏松症流行病学调查报告( 2018) ［M］． 北京: 人民卫生出版社，2021．
[6]Wang L，et al． Prevalence of osteoporosis and fracture in China: The China OsteoporosisPrevalence Study ［J］． JAMA Netw Open，2021，4: e2121106．
[7]Keene GS，et al． Mortality and morbidity after hip fractures ［J］． BMJ，1993，307:1248-1250．
[8]Wang O，et al． A survey of outcomes and management of patients post fragility fractures in China ［J］． Osteoporos Int，2015，26: 2631-2640．
[9]Arden NK，et al． The heritability of bone mineral density，ultrasound of the calcaneus and hip axis length: a study of postmenopausal twins ［J］．J Bone Miner Ｒes，1996，11: 530-534．
[10]Li CJ，et al． Senescent immune cells release grancalcin to promote skeletal aging ［J］．Cell Metab，2021，33: 1957-1973.e6．
[11]Locantore P，et al．The interplay between immune system and microbiota in osteoporosis［J］．Mediators Inflamm，2020，2020: 3686749．
[12]Xie H，et al．PDGF-BB secreted by preosteoclasts induces angiogenesis during coupling with osteogenesis［J］．Nat Med，2014，20: 1270-1278．
[13]International Osteoporosis Foundation． IOF one-minute osteoporosis risk test ［EB/OL］． https: / /www. iofbonehealth. org /iof-one-minute-osteoporosis-risk-test．
[14]Nayak S，et al． Systematic review and meta-analysis of the performance of clinical risk assessment instruments for screening for osteoporosis or low bone density ［J］． Osteoporos Int，2015，26: 1543-1554．
[15]Kanis JA，et al． FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK ［J］． Osteoporos Int，2008，19: 385-397．
[16]中国营养学会．中国居民膳食指南 ( 2022)［M］．北京: 人民卫生出版社，2022．
[17]Sacheck JM，et al．Impact of three doses of vitamin D3 on serum 25( OH ) D deficiency and insufficiency in at-risk schoolchildren［J］． J Clin Endocrinol Metab，2017，102: 4496-4505．
[18]Xu F，et al． Long-term bioavailability of single doses of intramuscular vitamin D［J］．Endocr Pract，2020，26: 1244-1254．
[19]Holick MF，et al．Evaluation，treatment，and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guideline ［J］． J Clin Endocrinol Metab，2011，96:1911-1930．
[20]Matsumoto T，et al．Vitamin D analogs and bone: preclinical and clinical studies with eldecalcitol［J］．Bonekey Rep，2014，3: 513．
[21]Matsumoto T，et al．A new active vitamin D3 analog，eldecalcitol，prevents the risk of osteoporotic fractures-a randomized，active comparator，double-blind study［J］．Bone，2011，49:605-612．
[22]李梅，等．骨质疏松症药物治疗的必由之路: 长程序贯治疗［J］．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2021，14: 441-446．。
[23]Siu A，et al． National institutes of health pathways to prevention workshop: research gaps for long-term drug therapies for osteoporotic frac-ture prevention［J］．Ann Intern Med，2019，171:51-57．
熊玮 孝感爱尔眼科医院
安志卫 新疆生产建设兵团第七师医院
周继峰 祁门县中医医院
