简称:上海市北站医院,上海市闸北区北站医院
上海市静安区北站医院是一所二级综合医院,公立事业性单位,隶属于上海市闸北区卫生局,是上海市医保定点医疗机构,始建于1927年,1955年在原上海同德医学院基础上扩建而成。医院距上海新客站东侧(南星路29号)约200米。医院占地面积约五亩,共有建筑面积15700平方米。医院在科学管理、专科建设、人才培养、精神文明建设等方面取得了显著的进步,2011年被授予“上海市卫生系统文明单位”,并连续21年被授予“闸北区文明单位”的称号。医院有职工407人,中级职称以上人员占30%左右。医院临床科室有:血液科、肿瘤科、心血管内科、神经内科、呼吸内科、消化科、肾内科、普外科、骨科、泌尿科、肛肠科、神经外科、脑外科、妇科、眼科、中医科、耳鼻喉科、口腔科。医院展开床位350张,医院拥有的设备有CT、DR-X光机、日立全自动生化仪、1000毫安的数字化X光机、彩色多普勒诊断仪、综合心电图诊断仪、时间分辨萤光测定仪、中央心电监护系统、日本奥林巴斯Q260系列胃肠镜、血透仪等先进医疗仪器设备。医院开设了名医坐堂,肿瘤科、神经内外科、中医不孕不育等科室在周边深受好评。与上海瑞金医院和上海市中医医院合作开设了血液科病房,大力改善了病人的生活质量;医院聘请上海市第九人民医院妇科专家来院就诊,让病人真正感受到了二级医院收费、三级医疗的水平。医院眼科主任肖明被评为上海市劳模,眼科开设的劳模工作室一直以来深受病友的好评,具有较高知名度。医院将坚持秉承“一切为了病人,为了一切的病人,为了病人的一切”的办院宗旨,努力为患者提供优质温馨的服务。
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对于大多数急性冠状动脉综合征(ACS)患者,经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 是推荐的治疗方法。阿司匹林和 P2Y12 抑制剂联合治疗是接受过PCI的ACS患者的主要药物治疗手段。既往随机临床试验显示,在治疗ACS中,普拉格雷和替格瑞洛由于氯吡格雷,普拉格雷优于替格瑞洛。
上述试验在研究设计、患者人群和负荷剂量策略方面存在重要差异, 最重要的差异之一是接受 PCI 治疗的患者比例。例如,TRITON-TIMI 38 是一项关注PCI的研究,其中99%的患者在随机化时接受了PCI。在 PLATO 试验中,只有 64.3% 的患者在研究期间接受了 PCI,而在 ISAR-REACT 5 试验中,84% 的患者接受了 PCI。
对 ISAR-REACT 5 试验中接受 PCI 的ACS患者亚组进行进一步分析,不仅可以提供关于普拉格雷和替格瑞洛之间的比较结果,还可以提供有关 P2Y12 抑制剂预处理的证据。因此,有研究者对 ISAR-REACT 5 试验进行了预先指定的亚组分析。研究结果发表在著名期刊《JAMA Cardiology》上(影响因子:14.676)。
研究方法
本项研究是ISAR-REACT 5试验预先指定的亚组分析分析, 纳入试验中所有接受 PCI 的患者。所有患者均接受阿司匹林治疗,150 至 300 mg的负荷剂量,然后每天75 至 100 mg的维持剂量。 分配至替格瑞洛组的患者,在随机化后尽快接受负荷剂量 180 mg,随后接受90 mg 的维持剂量,每日两次。
分配至普拉格雷组的患者,负荷剂量的给药时间取决于疾病类型。对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,应尽快接受60mg负荷剂量的普拉格雷。对于非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛患者,应在明确冠脉解剖结构后给予负荷剂量的普拉格雷,血管造影前不进行任何治疗,在进行 PCI前给予负荷剂量,此后,患者每天接受 10 mg的维持剂量。对于 75 岁以上或体重低于 60 kg的患者,建议减少 5 mg的剂量。
研究的主要终点是随机化后 12 个月时全因死亡、心肌梗死 (MI) 或卒中的复合终点。安全性终点是随机分组后 12 个月时出血学术研究联盟 (BARC)定义的 3 -5 型出血的发生率。本研究中的其他终点包括主要复合终点的各个组成部分和明确的支架血栓形成。
研究结果
参加 ISAR-REACT 5 试验的 4016 名患者中,3377 名(84.1%)接受了PCI,其中 1676 名被分配到替格瑞洛组,1701 名被分配到普拉格雷组。在参与分析的 3377 名患者中,713 名 (21.1%) 为女性,2664 名 (78.9%) 为男性, 平均年龄为64.5岁。
停药情况
在 12 个月的随访中,分配至替格瑞洛的1676 名患者中218 名 (13.0%) 、分配至普拉格雷的1701 名患者中178 名 (10.5%) 停用研究药物 (P=0.02)。替格瑞洛组停止用药的中位时间为 90 天,普拉格雷组为 113 天。替格瑞洛组中,40 名因 呼吸困难停止使用研究药物;普拉格雷组中,因呼吸困难而停止研究药物的患者仅有1名(P<0.001)。
有效性结局
替格瑞洛组 162 名患者 (9.8%)发生了主要终点,普拉格雷组 120 名患者 (7.1%) 发生了主要终点,即 普拉格雷的主要不良事件发生率低于替格瑞洛组(P = 0.005)。关于次要终点,替格瑞洛组 79 名患者 (4.8%) 、普拉格雷组 64 名患者 (3.8%) 死亡(P=0.15);替格瑞洛组 88 名患者 (5.3%) 、普拉格雷组55 名患者(3.8%)发生心肌梗死(P=0.003);替格瑞洛组 16 名患者 (1.0%) 、普拉格雷组 14 名患者 (0.8%) 发生卒中(P=0.62)。替格瑞洛组 21 名患者 (1.3%) 、普拉格雷组 12 名患者 (0.7%) 发生明确的支架内血栓形成(P=0.10)。
根据年龄、性别、吸烟状况、体重、糖尿病、血清肌酐、心源性休克、临床表现和 PCI 类型等进行分层分析。其中, 糖尿病是唯一显示有明显相互作用的因素。在糖尿病患者中,替格瑞洛组376 名患者中40 名、普拉格雷组367 名患者中50 名发生了主要终点(10.7% vs 13.8%; HR, 0.77; 95% CI, 0.50-1.16)。在没有糖尿病的患者中,替格瑞洛组1299名患者中121 名、普拉格雷组 1333 名患者中 69 名出现主要疗效终点((9.4% vs 5.2%; HR,1.87; 95% CI, 1.39-2.52)。
安全性结局
替格瑞洛组 1672 名患者中84 名 (5.3%) 、普拉格雷组 1680 名患者中78 名 (4.9%) 出现了安全性终点(BARC 3-5 型出血)(P=0.54)。两组间 BARC 0 至 2 型出血的发生率也类似(替格瑞洛组252/1676 [15.2%] vs. 普拉格雷组276/1701 [16.4%]; P = 0.32)。
不同时间点的分析结果
在头30 天内,替格瑞洛组 75 名患者 (4.5%) 、普拉格雷组 60 名患者 (3.5%) 出现主要疗效终点(P = 0.14)。从 30 天到 1 年,替格瑞洛组 87 名患者 (5.2%)、普拉格雷组 60 名患者 (3.5%) 出现主要疗效终点(P=0.01)。这两个时间段内,两组的主要安全性终点发生率没有差异。
分析讨论
对于接受 PCI的 ACS 患者,在 12 个月时主要终点(包括全因死亡、心肌梗死或卒中)的发生率方面,普拉格雷优于替格瑞洛。这种优势主要是由于普拉格雷组 心肌梗死患者数量 减少所致。不同时期的分析表明,在 30 天后直至研究结束,普拉格雷相比替格瑞洛的优势得到保持。普拉格雷组支架内血栓的发生率在数值上更低,但差异没有达到统计学意义。在 12 个月时出血事件方面,普拉格雷和替格瑞洛类似。 普拉格雷的耐受性优于替格瑞洛,PCI 后12个月停药率更低。
分析还表明,在 PCI 后30 天至1年,普拉格雷相比替格瑞洛的优势更加明显。替格瑞洛组12个月时的1型心肌梗死和STEMI的发生率均更高。在PCI治疗的ACS患者的后期,普拉格雷优于替格瑞洛,这里有几个原因。既往一些研究指出在真实世界中替格瑞洛与氯吡格雷相比可能存在的一些问题,包括替格瑞洛的不良反应特征和依从性问题。
替格瑞洛是每日两次给药的药物,没有不可逆地抑制 P2Y12 受体,因此用药不依从,对服用替格瑞洛患者的不利影响可能大于服用普拉格雷的患者。在上述研究中,与普拉格雷相比,总体停用替格瑞洛的患者明显更多,替格瑞洛组呼吸困难更常见。副作用可能会导致依从性不佳的问题。
研究结论
该研究表明,在接受PCI的ACS患者中,与接受替格瑞洛的患者相比,接受普拉格雷的患者主要不良事件的发生率更低,这种差异主要是由于普拉格雷组心肌梗死患者数量减少所致。两组的出血发生率相当。总体而言,这些数据 支持在接受 PCI 治疗的 ACS 患者中首选基于普拉格雷的治疗策略。
参考文献:
JAMA Cardiol. 2021 Jun 30. doi:10.1001/jamacardio.2021.2228
京东健康互联网医院医学中心
作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。
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为了养生而死的占十分之三
环境对人养生的重要性是不言而喻的,这就是为什么人在空气清新的深山老林里,会把痼疾养好的道理。
因为深山老林中的精微物质(负离子)会通过人在放松情况下的深呼吸把它吸收到人体内部,从而滋润孕养五脏六腑,使人重新焕发活力。
还有重要的一点常人并不所知,就是人不仅仅是通过口鼻来呼吸,人身体的每个汗毛孔都是可以呼吸的,而且正是它们吸取着天地的精华。
人在松静的状态下,慢慢深呼吸就能体会到人和天地精微之气的交换。
在吸气时,实际除了肺在吸气,整个身体是在把体内的气向外排,即把人的气释放到天地。
而肺在呼气时,实际人是在通过全身毛孔吸收天地的精微之气,这大概就是老子所说的“天地之间,其犹橐龠乎”。
过去40年来,早发性结直肠癌(缩写为EOCRC;诊断时年龄<50岁)的发病率一直在上升,预计到2030年将增加超过140%。研究提示,已知的癌症危险因素与EOCRC有关,如饮食、久坐、吸烟和饮酒等。普遍认为,EOCRC从病理、流行病学、解剖学、代谢和生物学上均与晚发结直肠癌不同(LOCRC;诊断时年龄>50岁),因此,对EOCRC的调查、评估和管理不同于LOCRC。一些已知和未知但可疑的风险因素,可能解释了年轻人中结直肠癌发病率增加的原因。行为因素(如饮食、压力和锻炼)经历了代际转变,包括饮食西方化(热量高、营养少)、缺乏体育锻炼,均对结肠健康不利。
肥胖
毫无疑问,全球肥胖人数正在增加,到2030年,全球预计将有21.6亿成年人超重,11.2亿人肥胖。许多研究都探讨了肥胖与EOCRC的相关性,一个合理的假设是,EOCRC发病率的升高是人群平均BMI更高的结果。由于癌变过程长达十年,进一步的假设是,20多到40多岁诊断的癌症,可能是成年之前肥胖的后果。然而,将婴儿肥胖或母亲肥胖与EOCRC联系起来的研究尚未发表。
值得注意的是,尽管肥胖与结肠癌相关,但有关肥胖导致直肠癌的证据较弱。这一发现很重要,因为观察到的EOCRC增加,很大程度上是由直肠癌发病率增加引起的。此外,非肥胖者和肥胖者都会发生EOCRC。这些发现都指向一个观点,即还有全球肥胖流行之外的因素导致了EOCRC的增加。更复杂的是,有证据表明,儿童时期限制热量会增加以后发生结直肠癌的风险。
压力
研究显示,压力不仅会增加本人直肠癌的发生风险,怀孕期间有压力还会增加后代结直肠癌的风险。这个假设的可信度较强,主要理由是:第一,过去40年里,全球性压力增加与EOCRC的发病率增加同步;第二,睡眠减少会导致压力、肥胖和结直肠癌,反之亦然;第三,肥胖与EOCRC有关,而产前压力与后代肥胖有关;第四,社会心理压力增加了糖尿病的风险,而糖尿病与EOCRC有关;第五,压力会导致体力活动减少和饮食习惯恶化;第六,炎症环境、先天免疫、免疫细胞功能和微生物群在压力下会受到损害,而免疫力下降会增加结直肠癌的风险。压力不仅影响本人,在其后代中也会引起遗传、表观遗传和微生物群的变化,这种代际转移,包括异常DNA甲基化,也与结直肠癌有关。
膳食方式
大量文献一致表明,采用富含红肉、高饱和脂肪、低纤维的西方饮食对结肠会产生不利影响,而更健康的饮食模式,如地中海饮食,则能促进结肠健康。西方饮食也会导致肠道菌群失调和炎症,越来越多的儿童吃高精制碳水化合物,添加糖、脂肪和动物源蛋白的饮食。西方饮食模式尤其会增加远端结肠和直肠癌的风险,而EOCRC往往也多发生在远端结肠或直肠。
西方饮食模式也被证明与KRAS野生型、BRAF野生型、CpG岛甲基化物表型(CIMP)阴性或低水平以及MSS肿瘤相关。大量EOCRC患者往往是KRAS+、BRAF+ 、CIMP低和MSS肿瘤,因此,将饮食模式与EOCRC分子特征(即EOCRC亚组人群)关联起来,将促进对EOCRC与膳食相关性的进一步研究。
也存在反对将西方饮食与EOCRC联系起来的观点,主要是从流行病学数据出发,即在西方饮食为主的地区(如美国和加拿大)和传统饮食为地中海饮食的地区(如埃及),EOCRC都在增加。然而,应该考虑到,全球食物供应越来越趋向于同质化,传统饮食习惯为地中海饮食的国家,已逐渐采用西方化饮食。
红肉和加工肉
红肉和加工肉类在结直肠癌中的作用已被认可,主要基于流行病学研究的证据,特别是在西方化饮食的人群中。自20世纪60年代以来,全球人群以及儿童中,红肉和加工肉的摄入在增加;研究预测,红肉或加工肉类与EOCRC的因果关系将会被未来的研究所支持。
抗生素
抗生素滥用是一个严重的公共卫生问题。除了儿童滥用抗生素问题外,孕期时抗生素间接暴露,也可对婴儿出生后的微生物群产生持续影响。早期抗生素过度使用与包括肥胖在内的多种健康疾病相关。流行病学研究支持抗生素与结直肠癌之间的相关性。抗生素会影响结肠健康以及增加结直肠癌发生风险的机制在于,短期反复或长期暴露会发生抗生素耐药,并改变肠道菌群,导致促炎症和促致癌后果。多个研究一致表明,婴儿期使用抗生素会增加儿童肥胖的风险。
动物模型支持重度使用抗生素导致胃肠道癌症的观点,但研究结果并不一致。甚至一些研究表明抗生素可以预防结直肠癌,这可能是因为特定微生物(如梭杆菌)会促使结直肠癌的发生。不同研究的结果不一致,并不让人惊讶,这也强调了研究需要仔细控制变量,进行科学严谨的设计,考虑到“坏”细菌与“好”细菌,抗生素的类型和剂量等因素。值得注意的是,其他靶向胃肠道的药物,如质子泵抑制剂,与肠道生物失调有关,也可能影响EOCRC的发生。
食物添加剂
过去40年来,农业变化导致了全球和区域性食品质量和品种的重大变化,即能量密集型食物的消费增加(导致肥胖)和营养成分的下降,这些变化导致的健康后果才刚刚显现。此外,一些添加剂是致癌的。食品中包含各种各样的成分,从惰性化学物质,到已知致癌物或致癌前物质,如加工肉类中的硝酸盐和亚硝酸盐。通过饮用水暴露于硝酸盐与结直肠癌有关,摄入含亚硝酸盐的加工肉类与结直肠癌风险增加也相关。
参考文献:
Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020; 17(6):352-364.
京东健康互联网医院医学中心
作者:李延龙,北京协和医学院硕士,专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。
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2022年10月20日
生酮饮食(KD)是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式,碳水化合物占每日总热量的5%-10%,或每天20-50g。高脂生酮饮食(HFKD)的特点是限制碳水化合物的摄入(<50g/d),但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫,但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食(VLCKD)是极低卡路里饮食(VLCD)的一种亚型,也被称为保留蛋白质断食法(PSMF),通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局(EFSA)定义,当碳水化合物摄入<30-50g/天,脂肪占总热量摄入的15%-30%时,VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是,生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的,这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。
饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症,因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制,如果没有医学指导,可能会导致严重的不良事件。目前,生酮饮食的应用不断增加,证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫,在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加,以及新出现的应用领域,越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益,与此带来的问题时,需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益,哪些人不能采用生酮饮食。
肝脏疾病
非酒精性脂肪肝(NAFLD)是肝移植的常见原因。相关证据表明,生酮饮食在其发病机制中有保护作用,不仅仅是减肥带来的:几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果,包括高脂肪饮食。
但要注意的是,营养不良是慢性肝病的常见问题。因此,2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病,建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白,减少动物(肉)蛋白的摄入量,即使存在肝硬化,也不要减少总蛋白摄入量。然而,随着全球肥胖率的上升,加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因,超过30%的肝移植受者为肥胖,因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称,两名终末期肝病(ESLD)患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好,可有效减轻体重,无不良事件发生,并可能改善肝脏损伤。
在密切的医疗监测下,生酮饮食可能不会加重肝脏损害,相反,生酮饮食可能是有益的。因此,肝病患者可以使用生酮饮食,直到出现ESLD再停止,但还需要进一步的研究来明确推荐。
慢性肾病
肥胖是慢性肾脏疾病(CKD)公认的危险因素,同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见,对这类患者不可以使用生酮饮食,因为蛋白质相对过量,可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论,一些建议为0.8 g/kg体重,而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响,红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能,其他蛋白质来源(鱼、蛋和奶制品)的伤害较小,植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。
一项评估肾脏结局的系统评价称,肾脏似乎几乎不受VLCD的影响,但饮食中营养成分不同,且只纳入了肾功能正常的受试者,因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明,在轻度慢性肾病(GFR>60)患者中,VLCKD不会改变肾功能,近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是,VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质,当需逐渐引入其他蛋白质来源时,强烈建议鱼、家禽和乳制品,而非红肉,总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述,现有的证据表明,VLCKD可以显著减轻体重,可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。
肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称,VLCKD干预后,肾功能显著改善,体重减轻。同样,5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食,中位时间为364天,没有发生重大安全问题,体重明显减轻。但这些研究的样本量过少,因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。
1型糖尿病
由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加,1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是,伴有超重的1型糖尿病患者越来越多,需要进行饮食调整。美国糖尿病协会(ADA)最新指南并未说明哪项饮食方案更优,但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。
一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效,12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测(每天>4次)和胰岛素治疗(<7 IU)。治疗18个月后,没有报道严重低血糖事件,A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明,高脂生酮饮食对血糖控制有益,然而,增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验,因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。
此外,目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制,而不是研究其他目的(例如减肥)。总的来说,现有的少量文献表明,仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食,例如伴有肥胖的1型糖尿病患者,需由经验丰富的医疗人员给予指导,同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。
怀孕和哺乳
目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究,一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒,但是少数病例报告显示,生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件,目前可得出结论,孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。
参考文献:
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.
京东健康互联网医院医学中心
作者:肖靖,2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士,2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。
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