流感

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1　流行病学

1.1传染源、传播途径及潜伏期

流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。潜伏期常为1～4 d(平均2 d)，从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。一般感染者在临床症状出现前24～48 h即可排出病毒，在发病后24 h内达到高峰。成人和较大年龄儿童一般持续排毒3～8 d(平均5 d)，低龄儿童发病时的排毒量与成人无显著差异，但排毒时间更长。与成人相比，婴幼儿病例长期排毒很常见(1～3周)。儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，流感流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区。

2　发病机制感染人类的流感病毒的靶细胞主要是呼吸道黏膜上皮细胞。流感病毒首先通过病毒表面的HA蛋白与宿主上、下呼吸道或肺泡上皮细胞的唾液酸(SAs)结合，然后病毒体进入宿主细胞内质网系统，与内质网解离后释放病毒核糖核蛋白复合体(vRNP)，通过细胞质运输到宿主细胞核。病毒RNA通过宿主细胞翻译系统合成流感病毒的蛋白和RNA，在宿主细胞膜组装成新的病毒体，通过出芽、剪切、释放等过程，形成新的病毒体。在流感病毒感染过程中的不同环节，均有药物的作用靶点。流感病毒也可以感染其他细胞，包括某些免疫细胞，但感染人类的流感病毒HA抗原只能在呼吸道上皮细胞中分离产生新的感染性病毒子代。流感病毒感染后1～3 d往往是决定预后的关键时期，跟宿主是否具有保护性抗体及自身免疫功能有关，在流感流行时小年龄的儿童和老年患者中尤为重要。流感病毒感染呼吸道上皮细胞后，最初的致病机制包括病毒感染直接引起肺组织的炎症和免疫系统处理流感病毒感染时继发的炎症反应。这种炎症反应如果进一步加重，可导致肺组织的严重损伤，甚至引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。儿童重症流感出现比例较高，可能与以下机制有关：婴幼儿天然免疫系统发育不成熟，婴儿和儿童鼻部的炎性细胞因子水平显著高于成人，机体免疫功能异常，如过度活化的Toll样受体3(TLR3)或肺巨噬细胞功能异常等，可导致过度的炎性反应、合并细菌感染和宿主细胞能量代谢衰竭。

3　重点人群

婴幼儿、老年人和慢性病患者是流感高危人群，患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高。流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病儿童，包括神经系统疾病(如神经发育异常、神经肌肉疾病)、呼吸系统疾病(如哮喘)、心血管疾病(如先天性心脏病)、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等，部分死亡病例无基础疾病，这部分儿童多<5岁，尤其是<2岁儿童。 4临床表现及诊断

4.1　临床表现

儿童流感多突然起病，主要症状为发热，体温可达39～40 ℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、恶心、呕吐、腹泻等，儿童消化道症状多于成人，常见于乙型流感。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。大多数无并发症的流感患儿症状在3～7 d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1～2周。

重症患儿病情发展迅速，体温常持续在39 ℃以上，可快速进展为ARDS、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。主要死亡原因是呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎。合并细菌感染增加流感病死率，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。

5　并发症

5.1　肺炎及其他呼吸系统并发症

肺炎是流感患儿最常见的并发症，多见于2岁以下婴幼儿，多于48 h内持续高热或起病2～3 d后体温逐渐升高，常有气促、喘息、发绀、呼吸困难，可伴有呕吐、腹泻等症状。胸片检查早期双肺呈点状或絮状不规则影，后期融合为小片或大片状阴影，可见气漏综合征，可以有塑型性支气管炎表现。

流感肺炎可同时合并其他病毒、支原体等不同病原感染，合并细菌感染是病情严重和死亡的主要原因之一。

还可出现其他呼吸系统并发症，如喉炎、气管炎、支气管炎等，也可使哮喘等呼吸系统基础疾病加重。

5.2　神经系统并发症
包括脑病、脑炎、脑膜炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。ANE是一种相对少见、危及生命、快速进展的感染后急性脑病，多在流感病毒感染后12～72 h出现不同程度的意识障碍、惊厥，可在24 h内进展至昏迷、脑疝，甚至死亡。血清转氨酶水平不同程度升高，无高氨血症，脑脊液细胞数基本正常，蛋白增高。影像学显示多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部和小脑髓质等。死亡率和致残率较高。

5.3　心脏损伤
部分患儿出现心肌酶升高，心电图改变，少数可能发生心肌炎甚至暴发性心肌炎。

5.4　肌炎和横纹肌溶解
急性肌炎是流感的一种相对少见的并发症，受累肌肉极度压痛，最常见于小腿肌肉，严重病例可出现肌肉肿胀和海绵样变性。血清磷酸肌酸酶显著增高，肌红蛋白升高，可引起肾衰竭。轻微的暂时性肌炎伴肌酸激酶轻度升高较典型急性肌炎更常见。

5.5　其他并发症
中耳炎较常见，有10%～50%的患儿会并发中耳炎，中耳炎的典型发病时间为流感症状出现后3～4 d。肝脏损害多表现为转氨酶异常、继发性硬化性胆管炎等。流感病毒感染后可引起免疫功能紊乱，尤以CD4比例降低明显。还可出现低钾血症等电解质紊乱等。重症病例可出现肌酐水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾小球肾炎、急性肾损伤等。危重症病例可出现脓毒性休克、噬血细胞综合征，危及生命。

6 　实验室检查

6.1　血常规检查
白细胞总数正常或减少，C反应蛋白(CRP)可正常或轻度增高。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增高。重症病例淋巴细胞计数明显降低。

6.2　血生化
肝酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶可升高。

6.3　脑脊液
中枢神经系统受累时脑脊液细胞数和蛋白可正常或升高。ANE典型表现为细胞数大致正常，蛋白升高。6.4　影像学

合并肺炎时可表现为肺内斑片影、磨玻璃影、双侧或多叶段渗出性病灶或实变，少数病例可见胸腔积液。

6.5　病原学检测
流感的病原学检测方法主要包括抗原检测、核酸检测和病毒分离与鉴定，标本类型包括鼻(咽)拭子、鼻咽吸取物及肺泡灌洗液等呼吸道标本。

6.5.1　流感病毒抗原和核酸检测
抗原和核酸检测是临床上主要的流感实验室诊断方法。由于抗原检测的敏感性较低，其阴性不能除外流感病毒感染。在流感流行季节，所有流感病毒抗原检测阴性的呼吸道感染住院患儿，有条件的情况下均建议进行核酸检测。病毒分离虽是流感病例确诊的金标准，但其费时费力，不适合临床中流感病毒感染的实验室诊断。

7　诊断标准

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

7.1　流感样病例
在流感流行季节，出现以下表现：(1)发热，体温≥38 ℃；(2)伴有咳嗽和/或咽痛。

7.2　临床诊断病例
出现上述流感临床表现，有流行病学史(发病前7 d内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据)且排除其他引起流感样症状的疾病。

7.3　确诊病例
流感临床诊断病例，具有以下1种或以上病原学检测结果阳性：(1)流感病毒核酸检测阳性；(2)流感抗原检测阳性；(3)流感病毒分离培养阳性；(4)急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

7.4　重症病例

流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例：

(1)呼吸困难和/或呼吸频率增快：5岁以上儿童>30次/min；1～5岁>40次/min；2～12月龄>50次/min；新生儿～2月龄>60次/min；(2)神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；(3)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；(4)少尿：儿童尿量<0.8 mL/(kg·h)，或每日尿量婴幼儿<200 mL/m²，学龄前儿童<300 mL/m²，学龄儿童<400 mL/m²，14岁以上儿童<17 mL/h，或出现急性肾衰竭；(5)合并肺炎；(6)原有基础疾病明显加重；(7)需住院治疗的其他临床情况。

7.5　危重病例
出现以下情况之一者：(1)呼吸衰竭；(2)ANE；(3)脓毒性休克；(4)多脏器功能不全；(5)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

8鉴别诊断
维生素D缺乏临床及实验室检查特点

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临床表现

头部

颅骨软化

方颅

前囟增大及闭合延迟

出牙迟

胸部

肋骨串珠

肋膈沟、鸡胸、漏斗胸

四肢

手镯、脚镯

O、X 型腿

脊柱

后弯侧弯

骨盆

扁平

本病在临床分 4 期。

1 初期（早期）多见于 6 个月以内，特别是 3 个月以内小婴儿。表现为易激惹、烦恼、汗多刺激头皮而摇头。此期并非佝偻病特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。血清 25-（OH）D3 下降，PTH 升高，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高；此期常无骨骼病变，骨骼 X 线可正常，或钙化带稍模糊。

2 活动期（激期）早期维生素 D 缺乏未经治疗，继续加重，出现 PTH 功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。

3 恢复期以上任何期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需 1～2 个月降至正常水平。治疗 2～3 周后骨骼 X 线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘＜2mm，逐渐恢复正常。

4 后遗症期多见于 2 岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X 线检查骨骼干骺端病变消失。

辅助检查

1.实验室检查血清 25-（OH）D 降低。初期血钙正常或稍低，血磷降低，碱性磷酸酶（ALP）正常或稍高。激期血钙、尿钙、血磷偏低，碱性磷酸酶、骨碱性磷酸酶、尿磷升高。

2.特殊检查 X 线骨骼检查骨龄正常，初期可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。激期可见临时钙化带模糊消失，干骺端增宽或杯口状，边缘毛刷状，骨骺软骨加宽，骨质疏松、骨皮质变薄、骨干弯曲。恢复期 X 线可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚。胫骨骨密度检测可有骨量减少或骨质疏松。
维生素A缺乏

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一、维生素 A 两大来源：一类是动物性食物的视黄醇，如在乳类、蛋类、和动物内脏中含量丰富；另一类是植物类食物，如β-胡萝卜素，深色蔬菜和水果中。

二、维生素 A 生理功能：1 构成视觉细胞内感光物质，2 维持身体上皮组织的稳定性、完整性，3 促进生长发育和维护生殖功能，4 维持和促进免疫功能，5 参与造血。

三、维生素缺乏临床表现：1 首先眼部表现，夜盲症，暗光中视物不清，外观眼结膜、角膜干燥，失去光泽，泪减少，出现结膜干燥斑（毕脱斑），严重导致角膜穿孔，失明等，2 皮肤干燥，易脱屑，痒感，皮肤粗糙角化，摸皮肤有粗砂样感觉，3 生长发育障碍，牙釉质易脱落，失去光泽，易龈齿，4 感染易感性增高，容易反复呼吸道和消化道感染，迁延不愈，尤其是 6 个月以上和 2 岁以下儿童，5 贫血。

四、维生素 A 诊断：1 临床诊断：长期动物性食物摄入不足，有各种消化道疾病或慢性消耗性疾病史，急性传染病史等情况下应高度警惕维生素 A 缺乏。如出现夜盲或眼干燥症等眼部特异性表现，以及皮肤的症状和体征时，即可临床诊断。2 实验室诊断：（1）血浆视黄醇检测，（2）血浆视黄醇结合蛋白测定。
咳嗽

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一、健康教育

推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境。

（1）父母都有吸烟习惯的家庭中，大约 50%的 11 岁以下儿童有经常咳嗽病史。

（2）多项系统评价表明，吸烟环境与儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有关。

超过 50%的儿童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持续时间会超过 10 d，因此必要的观察和等待很重要。

（1）建议医务工作者在接诊咳嗽儿童时，需要对家长进行有关咳嗽自然病程的教育。

（2）急性呼吸道感染是引起儿童咳嗽最常见的原因，研究报道 6 岁儿童平均每年上呼吸道感染 6~8 次之多。自然病程教育有利于缓解由于家长的焦虑所导致的频繁就诊和抗菌药物滥用。

（3）一项系统评价发现基层医院就诊的急性呼吸道感染儿童，超过 50%的儿童咳嗽在 10 d 内未缓解，10%的儿童咳嗽超过 25 d。

（4）另一项系统评价研究了 0~4 岁咳嗽儿童的自然病程，50%的儿童在 7 d 后仍有咳嗽和流涕，24%的儿童咳嗽在 14 d 后仍没有完全缓解。

（5）12%的儿童在 14 d 内出现了一种或多种并发症，如中耳炎、支气管炎或肺炎，因此自然病程期间的医学观察非常重要。
儿童维生素D及钙分级判断

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儿童维生素 D 营养状况分级诊断

1.充足：血清 25-（OH）D 为 50～250nmol/L（20～100ng/ml）；

2.不足：血清 25-（OH）D 为 30～50nmol/L（12～20ng/ml）；

3.缺乏：血清 25-（OH）D＜30nmol/L（＜12ng/ml）；

4.中毒：血清 25-（OH）D ＞250nmol/L（＞100ng/ml）；

儿童钙摄入量及营养状况

1 每天适宜钙摄入量： 0～6 个月 200mg，6～12 个月 250～260mg,1~4 岁 600mg，4～7 岁 800mg,7~11 岁 1200mg，11～14 岁 1000mg。

食物（配方奶、牛奶含有钙）摄入足够不需额外补充，不足可以额外补充，
支气管哮喘危险因素和常用检查

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【危险因素】

吸入过敏源（室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌、消毒剂等；室外：花粉、真菌等）。

食入过敏源（牛奶、鱼虾蟹、鸡蛋和花生坚果等）。

呼吸道感染（尤其是病毒及支原体感染）。

强烈的情绪变化。

运动和过度通气。

冷空气。

药物（如阿司匹林等）。

职业粉尘及气体。

【哮喘引起气道病理生理改变】

支气管痉挛：为速发型哮喘反应，是 IgE 依赖性介质释放所致。

管壁炎症肿胀。

黏液栓形成导致堵塞气道，引起呼吸困难，呼吸急促，费力症状。

气道重塑，慢性和反复炎症损害，导致气道重塑，气道细胞增生、纤维化。

【哮喘辅助检查】

肺通气功能检测是诊断哮喘重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平重要依据，主要用于 5 岁以上患儿。对于第一秒用力呼气量（FEV1）≥正常预计值 70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于第一秒用力呼气量（FEV1）＜正常预计值 70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助于确诊哮喘。呼气峰流速（PEF）的日间变异率是诊断哮喘和反应哮喘严重程度的重要指标。如 PEF 日间变异率≥13%有助于确诊为哮喘。

胸部 X 线及肺 CT 检查，可有助于判断肺部炎症及反复哮喘引起肺部损害改变（肺气肿、肺不张）。

变应原检测用多种吸入性过敏原或食物性变应原提取液所做的变应原皮肤试验是诊断变态反应性疾病的首要工具，提示患者对该变应原过敏与否。目前常用方法为变应原皮肤点刺试验。血清特异性 IgE 测定也有助于了解患儿过敏状态，协助哮喘诊断。血清总 IgE 测定只能反映是否存在特应质。

支气管镜检查反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道内膜结核、先天性呼吸系统畸形等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。

其他呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定和诱导痰技术在儿童哮喘和病情监测中发挥着一定作用。
哺乳

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母乳喂养优点：

营养素齐全，且最容易消化吸收，是婴儿的最佳食品。含乳清蛋白多、酪蛋白少，含必需氨基酸多，在胃内形成的凝块少，易于消化吸收；以不饱和脂肪酸为主，硬脂酸含量少，脂肪滴小，易于消化；乳糖成分高，易于铁的吸收；含矿物质比例适合生理需要，钙磷比例为 1.5～2∶1，易于钙的吸收。

保护婴儿免受病原微生物的感染。由于母乳中含有丰富的免疫物质如：巨噬细胞等可吞噬、杀伤病原微生物；分泌型的 IgA 可保护肠道免受病原微生物的侵袭；乳铁蛋白具有抑制大肠杆菌的作用等，使小儿具有较好的免疫力。

经济、方便。

增进母子间感情，有利于婴儿的体格、智力以及心理的发育。

哺乳方法

尽早开乳。新生儿期每日哺乳 8～10 次，按需哺喂；2～3 月可改为 6～8 次，每 2.5～3 小时喂一次；最好能喂至 4～6 月，有条件者可喂至 8～12 月，在不影响加辅食情况下可 2 岁断奶。哺乳时每次应先将一侧乳房吸尽，再换喂另一侧乳房，并应两侧乳房先后交替，如乳量多或小儿患病不能吸尽时，应用吸乳器将乳汁吸空。

喂母乳注意事项

注意乳母的营养，情绪；避免服用能渗透至乳汁的药物；注意婴儿含接乳头的正确姿势；防止乳头皲裂；禁忌饮酒；乳母患严重疾病及传染病时应停止哺乳；按时给婴儿添加辅食。
新生儿预防接种

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1 卡介苗：

生后 3 天接种

有皮上划痕和皮内注射两种方法

皮内接种后 2~3 周出现直径约 1 厘米的红肿硬结

中间逐渐形成白色小脓疱

自行穿破后呈溃疡

最后结痂脱落并留下一永久性圆性瘢痕

皮上接种 1~2 周即出现红肿

3~4 周化脓结痂

1~2 个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕瘢痕

早产儿、有皮肤病变或发热等其他疾病者应暂缓接种

对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命

2 乙肝疫苗：

生后 24 小时内、1 个月、6 个月时应各注射重组酵母乙肝病毒疫苗 1 次，每次 5ug

母亲为乙肝病毒携带者，婴儿应于生后 6 小时内肌内注射高价乙肝免疫球蛋白（HBIG）100~200IU

同时换部位注射重组酵母乙肝病毒疫苗 10ug

如母亲为 HBeAg 和 HBV-DNA 阳性患者，患儿生后半个月时应重复注射相同剂量 HBIG 一次
支气管哮喘治疗

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【哮喘治疗目标】

1.有效控制急性发作症状，并维持最轻症状，甚至无症状。

2.防止症状加重或反复。

3.尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平。

4.防止发生不可逆的气流受限。

5.保持正常活动（包括运动）能力。

6.避免药物不良反应。

7.防止因哮喘而死亡。

【治疗原则】长期、持续、规范和个体化治疗。急性发作期治疗重点抗炎平喘，以便快速缓解症状，慢性持续期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健。

【治疗哮喘药物】

用于哮喘急性发作期缓解药物：

1 吸入型速效β2 受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林），

2 全身型糖皮质激素（甲泼龙等），

3 抗胆碱能药物溴化异丙托溴铵等，

4 口服短效β2 受体激动剂（沙丁胺醇片、特布他林片），

5 口服短效茶碱等，

用于哮喘慢性持续期使用药物包括：

1 吸入型糖皮质激素（ICS）（布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松），

2 白三烯调节剂（孟鲁司特钠咀嚼片、扎鲁司特咀嚼片），

3 缓释茶碱（协助 ICS 抗炎），

4 长效β2 受体激动剂（福莫特罗、班布特罗、丙卡特罗等），

5 肥大细胞膜稳定剂（色甘酸钠：常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘），

6 全身性糖皮质激素（短期使用），

7 抗 IgE 抗体（如 omalizumab 价格昂贵）

【联合治疗】：对病情严重度分级为重度持续和单用 ICS 病情控制不佳的中度持续的哮喘提倡长期联合治疗，如 ICS 联合吸入型长效β2 受体激动剂、ICS 联合白三烯调节剂和 ICS 联合缓释茶碱。

【过敏原特异性免疫治疗 AIT】：在无法避免接触变应原或药物治疗无效时，可考虑针对变应原的特异性免疫治疗，需要在有效抢救措施的医院进行。AIT 是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法，但对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚需进一步临床研究和评价。特异性免疫治疗应与抗炎及平喘药物连用，坚持足够疗程。

【儿童哮喘长期治疗升降级治疗与疗程问题】：儿童哮喘需要强调规范化治疗，每 3 个月应评估病情，以决定升级治疗、维持治疗或降级治疗。如 ICS 通常需要 1～3 年乃至更长时间才能达到完全控制。≥6 岁儿童哮喘规范化治疗最低剂量能维持控制，并且 6 个月至 1 年内无症状反复，可考虑停药。＜6 岁哮喘患儿的症状自然缓解比例高，因此该年龄段儿童每年至少要进行两次评估，经过 3～6 个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察。
口服补液盐使用

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小儿推荐使用口服补液盐Ⅲ，总渗透压245mOsm/L。

口服补液盐（ORS）一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，具体用法是：轻度脱水50ml/kg、中度脱100ml/kg，在4小时内用完；继续补充量根据腹泻继续丢失量而定，一般每次大便后给1 0ml/kg。患儿精神极度不好，嗜睡，昏迷，腹胀，呕吐明显者不适用于ORS。