沈阳二四二医院

现在，网上问诊越来越方便，许多平台都开通了自己的网上问诊通道，患者朋友可以通过网络，方便快捷的进行看病，而不用花费大量的时间去医院排队。但是有许多患者朋友，在网上问诊的时候，不知道怎么问能更方便、更快捷，白白浪费了很多问诊的咨询次数，比如患者问：大夫，我腰痛，怎么治疗？然后就什么也没有了。如果根据这一条问题，能回答你是什么病、怎么治疗的，不是神仙就是神棍，因为医生要诊断疾病，需要详细了解患者的症状，还要做适当的查体，再结合必要的影像学检查资料，综合分析才能给出诊断和治疗意见。

 网上交流，主要是语言文字交流，怎样让医生尽快的了解你的情况，减少不必要的询问，以便帮助患者朋友尽快的得到所需要的答案，这其中是有些技巧的。因为每次咨询的问题是有数量要求的，超过一定的问题数，就要另行收费。那么，患者朋友怎样才能更方便、快捷的完成网上问诊呢？

首先，需要尽可能详细的描述你现在的症状，比如有腰腿痛的患者要描述是腰疼还是腿疼？具体疼痛的部位，是大腿还是小腿？是外侧还是内侧？再比如有颈背痛的患者要描述是颈痛还是背痛？有没有肩部疼痛？有没有上肢疼痛？还有疼痛是像针扎一样疼还是火烧一样疼？有没有麻木？疼痛有多长时间了？从什么时候开始加重的，有没有影响走路？等等，总之，越详细越好，这对于医生判断病变的位置非常有帮助。

其次，要说清楚有什么动作不能做，比如不能弯腰，不能踢腿，走路脚下没跟，像踩棉花，抬不起肩膀等等，这些是通过文字描述的查体表现，对于医生判断病情也有很大帮助。

第三，就是要把拍的片子发到网上，有许多患者朋友喜欢发报告，认为报告就能说明一切，这是个误区。因为报告都是放射科医生写的，他们对于临床了解远不及临床医生，所以许多报告里会有请结合临床之类的字眼。临床医生要准确的判断病情，看片子的过程是结合自己多年临床经验进行分析的过程，需要仔细阅读片子。所以，请记住一定要发片子。

有了以上三条，医生就会对你的病情有个初步诊断，然后，医生会再问些有重要鉴别意义的问题，基本上就会给你比较明确的诊断和治疗建议啦。

记住以上问诊的框架：详细的症状和动作描述，加上片子原图。你就会更加方便、快捷的完成网上问诊。

在回答这个问题之前，先来讲一个故事，两年前我们团队刚刚在裕和医院建立微创脊柱外科，当时许多需要微创手术的病人，一听手术是在裕和医院做，纷纷要求转到三甲大医院手术。

这时候我发现有个三十多岁的男病人，坚决要求在我们医院手术，我当时也很好奇，查房时就问他为什么和别人不一样？他的回答让我记忆犹新，他说：“首先是医生给我做手术，又不是医院给我做手术，其次我在网上查到你们张西峰教授团队手术技术是全国最好的，经验也是最丰富的。我既然需要做手术，那么我就要找技术最好、经验最丰富的医生做。”

我说：“最好的医生也不敢保证手术百分百成功，也会出现并发症，也会存在手术风险。”他说：“我知道，我在网上都查了，既然任何一个医生做手术都会出现风险和并发症，那么是不是经验丰富的医生出现这种风险的概率很低？这样的话，同样做这个手术，我就要把这种风险控制在最低最小的范围。”

我问他是做什么工作的，他说是搞设计的。我开玩笑说：“干脆你来给我们当宣传员吧！”

通过两年多的努力，越来越多的患者因为我们高超的手术技术和良好的服务意识，选择我们来做微创手术，所以病人为什么要选择经验丰富的医生手术？因为医学是一门实践性的科学，而外科手术又是最能体现医生技术水平的方式之一。手术技术不可能一蹴而就，外科医生手术技术的提高，需要在老师的细心指导下，经过上百例甚至上千例手术的实践，才能逐渐成熟。就好比我们学习骑车和游泳，理论知识再强，刚开始学习的时候，如果没有老师在旁边扶持，总会出现摔跤和喝水的情况。每一台手术一定是手术医生脑力劳动和体力劳动高度结合，才能成功。

希望患者朋友都能了解，如果需要手术，手术经验丰富的医生一定是你更好的选择。

       随着腰椎间盘突出症患者接受微创脊柱内镜手术越来越多，虽然手术效果很好，但是没有哪种手术是完美的，有些术后的问题也逐渐被问及，那么，主要的问题有哪些呢？我们来看一看。

       1、术后反跳痛的出现：椎间盘一旦突出，自己是无法还纳的，偶尔有可以被身体吸收情况，但是出现的概率非常低，不完全统计小于千分之几，摘除只有通过外科手术的方法，拿掉原先压迫神经的椎间盘组织。那么，术后会出现什么变化呢？我们来看看双眼皮手术后的变化，先是眼皮周围会出血、水肿、青紫、变黄，逐渐出现水肿消退，然后出血完全吸收，呈现一双漂亮的双眼皮。椎间盘摘除手术后和双眼皮手术后的变化一样，椎间盘突出摘除术后在神经根周围形成一个空隙，可是这个空隙在医生缝合伤口后，会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填，这个过程会在术后3-5天达到高峰，外在表现就会出现反跳痛，随后凝血块被慢慢机化吸收，水肿也逐渐消退，疼痛逐渐减轻，机体得到恢复。这个恢复的过程，会因为患者的活动，出现一个“波浪式”过程。加重的时间从3-5天开始，到4-6周，甚至3-6月逐渐恢复。

        2、术后症状缓解不彻底：椎间盘突出的症状有70-80%可以通过保守治疗缓解，需要手术的患者，多数是椎间盘突出了许多年，最后疼痛实在是忍不住了，过来找医生进行外科治疗。大家需要了解的是，第一次单纯的椎间盘突出，是软性组织压迫神经，而且与周围粘连不严重，微创内镜下可以直接摘除，这种情况治疗效果比较好。如果病史比较长，并且反复发作，每一次突出发作，都会出现突出部位的充血和水肿，并且与周围产生粘连，同时可以椎体后缘骨组织增生变厚隆起，软性的髓核逐渐瘢痕化变硬（如图示），

这样的突出压迫了神经，会产生很严重的症状，微创内镜下手术摘除突出的椎间盘就很困难，因为需要分离椎间盘与周围神经的粘连，同时磨除增生钙化的骨性结构，这样治疗的效果就会不彻底，术后病人需要比较长的时间恢复，患者经常感觉症状缓解的不彻底，原因就在这里。

        3、术后出现其他症状的问题：微创脊柱内镜手术后，多数患者的症状可以得到明显的缓解，但是会有少部分患者出现其他症状，比如感觉到腰痛或者对侧腿疼痛，甚至比术前还严重，这是怎么回事？我们分析有两方面的原因：其一是有些患者原先没有腰部的症状，只有神经压迫引起的腿痛，而我们微创手术的操作部位是在腰部，对腰部的软组织有一定的损伤，并且会出现前面所说的术后改变，随之而来就可能会出现腰部算困、发胀，甚至疼痛，术后症状加重、没有变化，感觉到腰痛或者对侧腿疼痛，也都是这个原因。其二是椎间盘突出症的病理表现就是椎间盘纤维环破裂，部分椎间盘突出压迫了神经根，产生相应的临床症状。手术的过程就是把压迫神经的椎间盘拿出来，因此术前和术后纤维环都是不完整的。术前和术后的椎间盘就像有了破口的篮球，失去了原先的弹性，这时的腰椎仍然有运动能力，但是是一种非正常的运动状态。随着年龄的增加，骨质的慢慢退变，有的患者逐渐会出现椎间隙变窄、神经根孔变小、小关节增生、黄韧带肥厚、椎体后缘钙化游离等等病理变化，这样就会出现慢性腰痛，或者出现椎管狭窄的临床症状。这些都是正常的退变过程，即使没有接受手术治疗，这些病理变化仍然不可避免。

        4、术后复发的问题：无论开刀手术还是微创手术，都无法做到完全没有复发，那么复发是什么原因呢？椎间盘摘除以后，剩下的椎间盘还是会继续退变，这种退变会有三种表现：第一种是椎间盘萎缩，椎间盘内出现空气征等等退行性改变。这样的患者，常常表现为腰痛，在临床上非常常见。第二种是椎间盘萎缩不明显，而是继续发生了移动，也就是突出，这样的患者常表现为腿痛，也就是常说的复发，这样的情况在临床上很少见。第三种表现为混合型。腰痛的患者可以应用介入、融合等各种方法治疗，腿痛的患者也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。在应用其他的治疗方法后的复发，许多情况下，可以使用脊柱内镜手术进行补救。比如：腰椎内固定术后复发、小开窗术后复发、MED术后复发、各种介入术后复发等等。需要明确的是，椎间盘突出术后复发依然是良性疾病，与恶性肿瘤的复发不可同日而语，有的患者因为惧怕复发，而拒绝或者放弃第一次治疗，其实是不进行第一次治疗，是放弃了90%的治愈机会。随着脊柱内镜技术和器械的进步，内镜手术的复发率越来越低。总结我们团队自2002年以来的椎间盘突出术后的返修率仅仅是不到2%。在脊柱疾病的治疗中，这是一个比较高的比例。

       以上是腰椎间盘突出症患者接受微创脊柱内镜手术后经常会出现的问题，即使这样，从远期看微创脊柱内镜手术的优良率可以达到90%，熟练的医生可以达到更高。虽然融合手术有许多的优点，但是创伤大，费用高，也有许多的术后问题（另外进行讨论）。从阶梯治疗的原则出发，我们依然主张，对于椎间盘突出的患者，首选考虑微创脊柱内镜手术。

颈椎病越来越成为脊柱疾病的常见病和多发病，颈椎病不仅会引起颈背痛和头晕等症状，严重的可以出现双手活动受限、双腿无力、行走困难，严重影响生活的症状，这种情况下，手术就成为最佳的治疗手段。传统的手术是开刀手术，但是创伤大、恢复慢、风险高，使许多患者“谈术色变”，随着手术技术和手术器械的进步，微创手术能否和开刀手术一样达到解决问题的效果呢？还是让事实说话吧，我们来看下面的病例。

患者信息：
男性， 77岁，身高158cm，体重65kg。主诉：四肢麻木无力3年，加重8个月。现病史：3年前出现左手麻木，双下肢行走时踩棉花感明显，行走时偶有打软腿。一直未行特殊治疗，近8个月症状明显加重， 双手麻木、双侧前臂疼痛，双下肢无力明显，近2个月来双下肢无力，不能正常行走及坐立困难。双手无力，不能正常精细活动。体格检查：仰卧体位，脊柱生理曲度存在，颈椎活动良好，局部轻压痛，双手皮肤感觉针刺觉减弱，上肢活动肌张力增高明显，双手伸掌肌力2级，被动屈曲位，双上肢其他肌肉肌力大致对称，双侧肱二头肌、双侧肱三头肌腱反射略亢进，双侧霍夫曼征阳性，腹部皮肤感觉对称，双侧髂腰肌、股四头肌肌肉肌力3级，双下肢其他肌肉肌力3-4级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧巴宾斯基征阴性。

诊断：脊髓型颈椎病。

手术前

术前影像资料

患者多节段椎间盘突出，颈2/3、3/4、4/5椎间隙变窄明显，相应硬膜囊受压变性，颈3/4、4/5椎管狭窄严重。根据患者的病情，考虑可以将需要一次开刀的大手术分解成两次微创手术，遂于2020-5-8行电视透视下脊柱内镜颈3/4、4/5椎管扩大成型神经根松解术，手术顺利，术后当天即可以坐起。

于5天后再次行电视透视下脊柱内镜颈2/3椎管扩大成型神经根松解术，
治疗中
     

治疗后
         

术后患者感觉良好，第二天出院回家，回家后居家康复，恢复很快。术后1个月已经能扶助步器行走，术后2个月能扶拐行走。

术后1个月

 术后2月

通过上述病例，我们可以看到对于需要手术治疗的颈椎病患者，微创脊柱内镜减压手术是个非常有效的治疗手段，随着技术的不断进步，相信会给越来越多的患者带来方便。

生活中我们总会听别人说，腰痛就是腰间盘突出，那么今天我们就来了解一下，腰痛到底是不是腰间盘突出呢？

我们老百姓口中的腰间盘突出，在专业医生眼里其实叫腰椎间盘突出症，这样的病人可以有腰痛，也可以没有腰痛的，而这样的病人，往往都会出现一侧或者双侧的下肢症状，常表现为下肢的酸胀麻痛，严重的可以出现无力、大小便功能障碍，这些症状往往都是神经受压引起的，我们可以称之为压迫症状。

所以老百姓口中的腰痛，往往并不是真正的腰椎间盘突出引起，那么到底是什么原因呢？

单纯的腰痛病因有很多，比较常见的有腰肌劳损、腰椎小关节紊乱、棘突韧带炎、腰部筋膜炎等，多数都是一些局部软组织引起的病变，这样的情况一般都是可以通过理疗这类保守治疗来缓解的。

另外我们还需要注意一些其他的病因，例如腰椎的骨折、感染、肿瘤、畸形等，其实这类疾病在临床上也并不少见，针对不同的病因，治疗方式是各不相同的。

看了这些，你还觉得腰痛就是腰间盘突出吗？针对同一种症状，专业医生有可能会发现不同的病因，这样就会大大降低误诊率！

脊柱外科的病人都要给医生提供影像学资料，如果能够尽快提高合格的影像学资料，有助于医生尽快提供检查和治疗的建议。那么如何提供合适的影像学资料？

现在大家手里都有非常好的手机照相机，把手里的影像学片子（核磁、CT、X光片）放在白屏的电脑或者电视机上，在医院的看片灯上就更好了，都可以拍摄非常清楚的影像学片子给医生。拍片子的时候，大家要拍清楚细节的部分，医生才能够给出准确的答复。否则，你糊弄医生，医生无法给你一个肯定的答复。

 大家尽量上传这样的单帧照片，方便医生准备判断病情。不要怕麻烦，为了您的病情，辛苦一点。

下点评患者的照片，供大家参考。

第一个患者 合格的片子，125KB。

照相方法：放在白天的窗户玻璃上，适合家庭拍照的方法。可以看出做检查的单位，说明照相的方法正确。提供了2张核磁矢状位和水平位的照片，照相机的镜头位置正确，是一个有拍照经验的摄影者的照片。许多突友拍出来的是斜着的片子，这是初次拍片要注意的。这种图片虽然非常好，还有可以提高的地方，比如使用各种修图软件，把周围的背景裁剪掉等等。

缺陷：无法放大，辨认患者的年龄等信息。照片没有经过裁剪，周围看见了窗户外的风景。

报告单放置在一个黑色的背景下，字迹非常清楚。

这样整张的影像学资料上传，无法阅读。请大家一帧一帧的拍摄。并上传。

结论：这个患者的资料比较全，但是也是看不清楚。建议：上传原图或者单帧拍摄

第二个患者，歪门斜照，无法提供帮助。

结论：这个患者的资料不全，无法提供帮助。 

第三个患者 医生是如何收集患者的资料拍片的？

X线片，CT和核磁，三种方法齐全，是一个术前患者的合格的资料。可以为医生提供治疗、科研、教学使用的资料。

技术指标：这些照片的高度统一选择了400像素（pixel）。文件的大小为40KB。

点评：患者提供的照片可以使用大一点的像素，比如高度使用800-1000像素都可以的。文件的大小在50-150BK都是可以的。有助于医生看清楚患者的信息。如果患者在什么地方住过院，能提供一个简单的病例，更有助于医生的判断。

影像学资料统一使用了黑白模式。照片镜头位置好，周围的字迹分辨非常清楚。有大片，也有重点部位的小片的大模式。有助于看请清楚患者的整体病情和具体病情。能提供类似的影像学资料是最好的。

X线片：对观察患者腰部整体的信息非常重要。

侧位片

CT对观察患者的突出是否有骨化非常重要。周围的字迹清楚。

核磁有整体片，有重点片，非常有助于确定诊断和确定治疗的方法。

矢状位的中心片。

通过椎间盘的水平位，非常重要。

最好提供一个住院病例，最差提供一个门诊病例也好。

还有一个方法：使用电脑，打开OFFICE里面的做幻灯的powerpoint软件，做一个空白的PPT，然后打开全屏。电脑即可显示一个白屏，调整到最大的亮度。放上影像学资料即可拍出合格的影像学资料到手机。

最后医生和患者一起努力，获得一个良好的治疗结果。

患者请在网站上传JPG格式的照片即可，不要使用压缩文件。

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