简称:
2016年,美国临床肿瘤学会(ASCO)采纳了加拿大癌症治疗中心(CCO)的一项指南,针对早期乳腺癌辅助化疗方案和HER2阳性乳腺癌辅助靶向治疗给予了推荐。2018年ASCO曾对指南进行了更新;2020年10月,最新版本的指南发布,此次更新主要是基于KATHERINE III期试验的结果。2018年指南的更新主要集中在HER-2阳性乳腺癌应用T-DM1辅助治疗的建议,目前为止,美国FDA已经批准了5种曲妥珠单抗生物类似物,2020最新指南对相关推荐进行了补充更新,主要聚焦在2个临床问题。
图源:《J Clin Oncol》期刊官网
临床问题1
HER-2阳性乳腺癌术后有残留浸润性癌,是否应在已完成标准术前化疗和HER-2靶向治疗的情况下,还给予T-DM1辅助治疗?
指南推荐
HER-2阳性乳腺癌患者接受了标准术前化疗和HER-2靶向治疗后,术后仍有残留浸润性癌时,应给予14个周期的辅助T-DM1治疗,除非出现疾病复发或难以控制的毒性(证据质量:高;推荐等级:强)。
文献分析
一项开放标签的III期临床试验(KATHERINE)纳入了I-III期HER2阳性乳腺癌患者,已完成新辅助化疗+HER-2靶向治疗,术后乳腺或腋下淋巴结仍有残留浸润性癌,研究比较了辅助T-DM1治疗与辅助曲妥珠单抗的疗效。
患者被随机分配到术后T-DM1组(n=743;剂量:3.6mg/kg体重)或术后曲妥珠单抗组(n=743;剂量:6mg/kg体重),每三周进行一次静脉注射,共14个周期,为期42周。根据试验方案和指南,可以同时进行内分泌治疗和放疗。该试验的主要终点是无侵袭性疾病生存率。
大约18%的患者接受了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2双靶向治疗。接受T-DM1治疗的患者中,有91名患者(12.2%)发生了侵袭性疾病或死亡事件,而接受曲妥珠单抗治疗的患者中,有165名患者(22.2%)。估计T-DM1组中3年无侵袭性疾病的患者占比为88.3%,曲妥珠单抗组为77.0%。
T-DM1组的无侵袭性疾病生存率明显高于曲妥珠单抗组(HR 0.50;95% CI, 0.39- 0.64;P<0.001),接受T-DM1治疗的患者,远端复发风险低于接受曲妥珠单抗治疗的患者(HR 0.60;0.45-0.79)。不论患者基线特征、术后肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体状态、使用了何种化疗和HER2靶向治疗,T-DM1的获益都保持不变。
安全性分析
安全性分析显示,与曲妥珠单抗组相比,T-DM1组出现不良事件的患者比例更高。接受T-DM1治疗的患者中,有190名患者(25.7%)发生了≥3级的不良事件,接受曲妥珠单抗治疗的患者中,有111名患者(15.4%)。T-DM1组有94名患者发生严重不良事件(12.7%),曲妥珠单抗组有58名患者发生严重不良事件(8.1%)。
T-DM1组有18.6%的患者出现周围感觉神经病变,而曲妥珠单抗组为6.9%。T-DM1组放射性肺炎的发病率(11例[1.5%])要高于曲妥珠单抗组(5例[0.7%]),但在数据分析前都已经得到解决。T-DM1组有133名患者(18.0%)),曲妥珠单抗组有15名患者(2.1%)发生了导致需要停药的不良事件。在133例早期停用T-DM1的患者中,71例改用曲妥珠单抗,63例完成了14个周期的术后HER2靶向治疗。
临床问题2
需要接受曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌患者中,曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK、以及目前FDA已批准的曲妥珠单抗生物类似物在安全性和有效性方面是否存在差异?
指南推荐
临床医生可提供任一已批准的曲妥珠单抗类药物,包括曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK,以及其他已批准的生物类似物(证据质量:高;推荐强度:强)。
文献分析
到目前为止,FDA已经批准了五种曲妥珠单抗的生物类似物:曲妥珠单抗-dkst、曲妥珠单抗-pkrb、曲妥珠单抗-anns、曲妥珠单抗-dttb和曲妥珠单抗-qyyp。指南制定专家小组认可并加强了ASCO关于持续进行生物类似物患者教育和医学教育的呼吁,以建立和保持对生物类似物安全性和有效性的信心,因为这些药物的可及性在持续增加。此外,获批后监管对于追踪生物类似物在临床实践中的安全性和有效性至关重要。
2020年指南依然保留的2018年推荐意见
对于能够耐受的患者,特别是对于高危患者,辅助化疗的最佳策略是使用一种包含蒽环类-紫杉烷药物的治疗方案。
对于不能接受紫杉烷治疗的高危患者,建议使用含环磷酰胺的蒽环类三联用药方案(多柔比星累积剂量≥240 mg/m2或表柔比星≥600 mg/m2,但不高于720 mg/m2)。双联用药方案中多柔比星的累积剂量不应超过240 mg/m2。
不推荐在蒽环类-紫杉烷方案中添加吉西他滨或卡培他滨作为辅助化疗方案。
不推荐在65岁以上的患者中使用卡培他滨作为标准辅助化疗方案。
对于蒽环类-紫杉类有禁忌的患者,口服环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶可以作为多柔比星-环磷酰胺的替代方案。
以下辅助化疗方案可用于早期乳腺癌患者:
氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×3 → 多西他赛×3(优于氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×6) 多柔比星-环磷酰胺×4 → 多西他赛×4(优于多柔比星-环磷酰胺×4)
多西他赛-多柔比星-环磷酰胺×6(优于氟尿嘧啶-多柔比星-环磷酰胺×6)
多柔比星-环磷酰胺×4 → 紫杉醇每周一次
强化剂量的多柔比星-环磷酰胺 → 紫杉醇每两周一次
强化剂量的表柔比星90 mg/m2,环磷酰胺600 mg/m2每2周一次,共4个周期 → 紫杉醇175 mg/m2每2周一次,共4个周期
多西他赛-环磷酰胺×4可以作为多柔比星-环磷酰胺×4的替代选择,并能提高无瘤生存率和总体生存率。经典的六疗程环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶配合口服环磷酰胺也是另一个选择。
曲妥珠单抗辅助治疗只适用于HER-2阳性乳腺癌患者。
推荐曲妥珠单抗+化疗可用于HER-2阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者以及HER-2阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者(>1cm)。
曲妥珠单抗可考虑用于小的淋巴结阴性肿瘤(≤1 cm)
曲妥珠单抗可以与任何辅助化疗方案联合使用。
参考指南:
J Clin Oncol. 2020 Oct 20; JCO2002510. doi: 10.1200/JCO.20.02510.
京东互联网医院医学中心
作者介绍:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。
高血压是人类健康的“隐形杀手”,容易引起多种并发症。目前对于高血压的治疗,很多患者朋友认为“血压降得越低越好”,其实不然。血压降得太快、太低,反而会严重影响人体重要器官,引发一系列严重并发症。
血压控制过低,容易造成脑动脉供血不足,特别是一些高龄老年患者朋友,更容易发生体位性低血压,出现头晕目眩等症状,容易摔倒造成继发损害。
舒张压如果过低(低于 60~65mmHg )时,会造成心脏舒张期供血不足,反而会诱发心绞痛。一些老年患者朋友,由于动脉硬化比较严重,舒张压多会偏低,这种情况下降压要权衡药物对舒张压的影响,建议最好不要低于 60~65mmHg。
血压降得太快,会引发肾脏供血不足,导致肾脏小动脉硬化,管壁增厚,管腔变窄,进而继发肾实质缺血性损害。
除了高血压急症外,降压治疗应缓慢进行,不能求之过急,持续、平稳降压才是正确的降压原则,血压达标通常需要 1-3 月。不同人群因为年龄、基础疾病的不同,降压目标也各不相同。高血压患者应严格遵医嘱用药,将血压控制在目标范围内。科学降压,应牢记以下几点:
老年人高血压容易受情绪、环境、天气、用药而出现较大波动,所以降压药不能一成不变,以免影响降压效果。高血压患者每年应按时复诊,在医生的指导下合理调整降压药种类。
假性高血压是指在使用普通袖带测压时需要较高的气囊压力才能阻断血流,所以获得的血压值就有升高的现象,但实际上并没有高血压。假性高血压多发于严重动脉硬化的人群中,如果在服用降压药后出现头晕的情况,应警惕假性高血压。
对于血压轻度或早期的年轻高血压患者朋友,很多专家都不建议马上用药,要先明确病因,排除是否有肾病、肾血管、内分泌或基因遗传性高血压等。所以,对于年轻高血压患者来说,药物治疗并非首选,明确具体病因后,医生会制定合适的治疗方案。
40 岁以上人群一旦出现胸闷、胸痛、憋气等症状,应在病情未发作前马上含服 4~6 粒速效救心丸,以便及时、有效地预防心绞痛的发作、降低心肌梗死的发生率。一旦发生心绞痛、心肌梗死,应立即舌下含服 10-15 粒速效救心丸并及时送往医院救治。
丘脑梗塞如在发病后6小时内可以立即与溶栓治疗,24小时内如有指针还可以进行血管内介入取栓治疗,接下来的治疗以药物为主,包括抗血小板聚集,降血脂,控制脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病等),改善脑部血液循环并配合肢体功能康复训练。除此之外,丘脑梗塞患者常有偏身感觉异常以及意识障碍,可以予奥卡西平,加巴喷丁,普瑞巴林等药物对症处理,并密切注意神志变化。
丘脑梗塞患者不必过度悲观,应乐观面对病情,积极配合医师的治疗方案,坚持早期进行床边康复训练,在治疗期间保证三餐食物的足量摄入,坚持低盐低脂饮食,戒烟限酒,多吃蔬菜水果,保持大便通畅,注意休息,避免过度劳累,保证夜间睡眠质量。
丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题,2015年,全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物(DAA)的出现,使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是,全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加,而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查,许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。
妊娠期丙肝的流行病学
对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计,孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计,从2003-2015年,孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示,丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现,全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上,从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家(从1998-2012年)进行的研究也显示,随着时间的推移,怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。
既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行,不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益,也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查,没有针对更普遍筛查更新推荐意见。
丙肝的母婴传播风险
妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析,估计母婴传播率为5.8%,合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高,达到10.8%。此外,在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中,发现母婴传播率降低了,表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。
最近,一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计,丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而,鉴于婴儿中的丙肝检测率较低,关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限,因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如,在对8119名丙肝女性进行的一项研究中,只有84名(16%)婴儿接受过丙肝检测。同样,在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中,只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中,母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现,3000名女性中,丙肝阳性女性有46例,其中8例新生儿出现了母婴传播(17.39%)。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。
丙肝对妊娠结局的影响
妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中,有5000多人感染了丙肝病毒,结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样,瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告,在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后,丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局,妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加,以及ICP与不良胎儿结局的关联,患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。
孕期直接抗病毒治疗(DAA)的注意事项
以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗,但目前的建议更新为:在患者和医生讨论潜在的风险和益处后,可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下,女性应该在怀孕前接受治疗,但如果在怀孕期间诊断出丙肝,就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示,超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。
孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限,许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性,即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的,目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近,匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组,并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗,结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是,该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。
因此,在还没有足够的安全性数据的情况下,许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决,还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知,药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期,因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性(以及母乳喂养期间)。现在的指南建议,怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。
总结
在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化,需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查,但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广,也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括:评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性,以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。
参考文献:
J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.
京东健康互联网医院医学中心
作者:梁辰,约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士,主要研究方向为慢性病流行病学。
出生后一两天,有的婴儿把开始吃进去的奶吐出。也就是常说的吐奶。这个时候如果还没有排出胎便,有可能就担心是否肠道的某处发生了梗阻。如果排出了胎便,腹部也没有异常。婴儿一般情况又好,是可以耐心等待的。
如果婴儿吃母乳或牛奶吐,而喝水就不吐的时候。可以减少喂母乳或牛奶的次数。这样一般就不吐了。
如果连续呕吐混有黄绿色胆汁的奶。而且还出现了腹胀的情况,有时候还伴有高热时。就需要到医院就诊了。
展开更多
展开更多