应城市杨河镇中心卫生院

冬季，不少老年人为了强身健体，一大早就去户外运动，小区里聚满了“健身达人”。殊不知，早上6-10点是人体血压较高的一个时段，冬天晨练，不多加注意就有可能引起心脑血管疾病发作。

冬季室内外温差过大，刚从暖和的被窝里出来，走到寒冷的室外，气温骤降会导致人体血管收缩，进而刺激血压上升，引起心脑血管疾病的发作。

    脑科主要治疗神经系统疾病，例如脑血管疾病（脑梗死，脑出血，蛛网膜下腔出血等），中枢神经系统感染（如病毒性脑炎，结核性脑炎，神经梅毒等），脊髓疾病（如急性脊髓炎，亚急性联合变性等），神经变性疾病（如帕金森病，老年性痴呆等），周围神经病（如多发性神经炎，吉兰巴雷综合症等），肌肉疾病（如多发性肌炎，营养不良等）以及癫痫。

    当患者出现上述疑似神经系统疾病症状时，应及时就诊脑科或者神经内科，完善相关检查，明确病因，对因治疗。

    作为患者不可听信谣言，乱用民间偏方，以免耽误病情，积极配合医师的治疗方案。

血红蛋白正常可以排除贫血，这个倒是比较客观的指标。血红蛋白及红细胞比积等指标的结果，主要是用来判定各种性质贫血（大细胞性、正细胞性、小细胞性等），血红蛋白等结果正常，基本可排除贫血的诊断。需要提醒的是，在急性失血的早期，可能会有血红蛋白暂时“正常”的假象。

血小板正常，可以初步排除血小板减少等相关血液系统疾病。特发性血小板减少、脾亢、血液病等一些血液系统疾病均可引起血小板减少，血小板正常可初步排除这些疾病。血常规是临床上最常用的检验方法，广泛用于术前检查、一般常规检查和内科疾病的辅助诊断等，但其结果必须结合临床病史才更有意义。

先天性心脏病是怀孕期间常见的心血管疾病，及时识别心血管并发症风险最高的孕妇至关重要，从而优化产妇和胎儿结局。近期，《美国心脏病学会杂志》发表了一篇专家观点，针对先天性或遗传性心血管疾病孕产妇的管理提供了很多指导意见，包括先天性心脏病、肺动脉高压和瓣膜性心脏病。

先天性心脏病

产妇严重发病率或死亡率的风险取决于先天性心脏病的类型、残留病变的严重程度和心室功能。患有复杂冠心病的女性也有更高的产科和胎儿并发症风险，包括产后出血、自发性早产和小于胎龄儿。孕前风险分层对于育龄期患者至关重要。

孕前评估

孕前影像学检查对于识别高危病变很重要，例如肺动脉高压，严重左侧阻塞性瓣膜病，系统性心室功能不全或主动脉扩张。如果可能，高危病变应在怀孕之前进行治疗。 孕前运动试验可以帮助进行风险分层，尤其是对于心功能不全或瓣膜疾病患者。存在遗传性心血管疾病高风险或有先天性心脏病家族史的女性，建议转至遗传学家进行风险评估。

避孕

对于先天性心脏病女性， 长效可逆性避孕方法比较安全。对于血栓栓塞风险高的先天性心脏病患者和有人工瓣膜的患者，不适合采取联合激素避孕药，应考虑其他避孕方法。

分娩计划

考虑到早产的风险增加，多学科团队应在28周之前记录详细的分娩诊疗计划。 对于大多数患者，首选阴道分娩。对于病情严重、主动脉疾病或前负荷依赖性疾病（例如肺动脉高压）的患者，应接受第二阶段辅助性分娩。所有先天性心脏病患者均应考虑 硬膜外麻醉。

肺动脉高压

在所有肺动脉高压类别中，妊娠都与发病率和死亡风险增加相关。 许多指南均认为肺动脉高压是怀孕的禁忌症。在妊娠期、分娩和产后，多种机制可能导致严重的心血管并发症，如右心衰。在有卵圆孔未闭或艾森曼格综合征时，可能会发生栓塞。其他严重并发症包括晕厥和心源性猝死。

孕前评估

长期钙通道阻滞剂治疗效果较好的肺动脉高压患者，是总体预后最好的一组人群。一些文献报道了更好的结局，也许是由于肺血管扩张剂的广泛使用，但也持续有研究报道孕产妇死亡和需要紧急心肺移植的急性代偿失调的发生。应该对每位患者进行个体化评估，并讨论风险收益比。孕前右心功能不全，血流动力学受损和功能分级差表明患者风险高。根据风险收益比，当前学会指南建议应向肺动脉高压女性提供孕前咨询，告知怀孕的禁忌症，并建议采取有效的避孕措施。

避孕

肺动脉高压患者应考虑采用高效避孕方法。 由于存在血栓栓塞的风险，联合激素疗法通常不可用。宫内节育器和皮下埋植比较安全，并且效果较好。波生坦可能降低口服避孕药的功效。波生坦、安贝生坦、马西替坦和利奥西呱都有潜在的致畸性。如果育龄期女性处方上述药物，则建议采用双重屏障避孕。

妊娠期管理

必须告知患有肺动脉高压的孕妇，本人和胎儿都有很高的孕期风险，应讨论终止妊娠的方法。如果要终止妊娠，应在有肺动脉高压治疗经验的医院进行。如果继续妊娠，则应继续针对疾病进行治疗，按计划进行择期分娩，妇产科医生需和肺动脉高压团队进行密切的多学科合作。患者可能需要在基线口服治疗中增加输液治疗，从而改善血液动力学。由于早产和血液动力学受损的风险增加，可能需要在妊娠中期住院。 妊娠前有血栓栓塞史的患者应继续抗凝治疗。抗凝作为预防血栓栓塞的长期治疗应该个体化考虑。

分娩计划

指南建议在包括产科和心血管麻醉的肺动脉高压中心采用多学科分娩方法。目前没有关于最佳分娩或麻醉方法的指南，应针对每位患者制定个体化分娩计划。 一些专家建议在妊娠34周左右及早进行剖宫产。由于存在低血压和血流动力学不稳定的风险，应避免单次脊髓麻醉。对于艾森曼格综合征患者，除肺动脉高压的建议外，还应考虑分流病变的治疗建议。

产后护理

肺动脉高压引起的产妇死亡大多数发生在产后第一个月，原因是右心衰竭、猝死或血栓栓塞。对于肺动脉高压女性，分娩后应给予密切监测，寻找是否有右心衰竭，并至少在头几天在重症监护室。产后给予血栓栓塞预防性用药也至关重要。

瓣膜性心脏病

育龄女性的瓣膜疾病是常见的先天性疾病。患有瓣膜性心脏病的女性在妊娠期间发生并发症的风险增加，包括心力衰竭、房性心律不齐、产后出血和胎儿结局不良。

孕前评估

指南建议，根据心功能分级和超声心动图，对所有瓣膜病患者，由心脏科专家和具有孕期瓣膜性心脏病专业知识的母婴专家给予孕前风险分层。 患有严重瓣膜疾病的无症状女性可考虑通过运动试验进行风险评估。对于符合进行瓣膜病干预指南标准的女性，建议孕前进行瓣膜干预。

避孕

对于患有单纯性心脏瓣膜病的女性，所有避孕方法都是安全的。指南建议，对于有人工心脏瓣膜或有血栓并发症风险的女性，考虑到血栓栓塞的风险，应该避免联合激素避孕药。

妊娠和分娩计划

对于患有严重瓣膜疾病的女性（C和D期），需要经验丰富的多学科心脏-产科团队。诊治团队应根据患者的个性化需求制定全面的妊娠管理和分娩计划。分娩计划包括可能需要进行侵入性血流动力学监测，应在分娩前进行记录。多数无症状的女性可以选择自然分娩。在分娩时，左心室后负荷突然增加，增加急性心力衰竭的发生风险。产后早期是出现病情恶化的风险最高时期，因此需要长期住院观察和密切门诊随访。

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 13; 77(14):1778-1798.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

糖尿病（diadetes mellitus，DM）是一种内分泌和代谢性疾病，90%以上患者为 2 型糖尿病（T2DM），主要是因为 胰岛素分泌不足，或 机体靶器官对胰岛素敏感性降低，表现为血糖升高，以及多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等症状，或伴有血脂异常等。除了胰岛素分泌异常外，还与遗传因素、血脂代谢异常、饮食习惯及生活习惯等密切相关。研究发现，95%的 T2DM并无典型的“三多一少”症状，60%患者在体检时发现血糖异常升高，但是临床症状却不明显，甚至毫无症状，被称为无症状 2 型糖尿病或糖尿病前期，针对这类患者，中医的“辨病-辨证”诊疗模式成为诊疗新路径。

T2DM 属于中医“消渴病”范畴，长期嗜食膏粱厚味、醇酒炙食，使形体肥胖，甘肥厚味蕴而为热，阻滞气机，发展为“消渴”，即临床期糖尿病。对于前期无症状糖尿病患者，中医命名为“脾瘅”，其病机特点为脾虚失运、谷精壅滞，病情进一步可发展为“消渴病”。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，此五气致之也，名曰脾瘅，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美多肥，肥者让人多热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”对于临床这种“无证可辨”、“未病状态”，《黄帝内经·素问》曰：“是故圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医“治未病”思想可以很好的应用其中，体质干预便是其中的一个有效方法，王琦院士根据中医学整体观念将中医体质分为九种，体质是受先天与后天影响，并非一成不变，具有可调节性，通过后天的调节达到机体平衡，从而实现未病先防的目的。

T2DM 患者体质分 布 特点

中华中医药学会 2009 年发布的《中医体质分类与判定》对 T2DM 进行体质分类，其中痰湿质、湿热质、阴虚质、气虚质、阳虚质、平和质是主要体质类型。临床调查发现，T2 DM 患者痰湿、阴虚和气虚质人数最多。

不 同 体质的治 则 方 药

痰湿质

一项探讨肥胖人痰湿体质与糖尿病的相关性的研究，发现在 370 例患者中，痰湿体质的发生率是 64. 94%，其中肥胖人痰湿体质的发生率为 98. 93%。如今社会生活中，人们生活方式、饮食习惯不合理，缺乏运动，过食肥甘厚味、生冷、饮酒，日久损伤脾胃，体内水液运化失司，酿生痰湿，流注脏腑，外溢肌肤，可见形体肥胖，形成痰湿体质，痰湿内蕴日久化热，热伤津液，形成阴虚燥热，可发为脾瘅。

临床中表现为：体形肥胖，腹部增大，面部油脂分泌旺盛，汗出而黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘厚腻之品，舌苔白厚腻，脉滑。调体法则：健脾化痰、理气化湿，用药可选麸炒苍术、佩兰、茯苓、泽泻、姜厚朴、陈皮、冬瓜皮、玉米须、白茅根、姜半夏、川牛膝、升麻、甘草等。

湿热质

王冰注曰：“瘅，谓湿热也。”提到了湿热在消渴发病中的影响。湿热体质的形成：内因主要为个人先天禀赋、湿热内蕴；外因主要表现为外部的气候变化、饮食结构的改变。诸多原因导致机体代谢缓慢，代谢废物在体内堆积，久则酿湿，湿热内蕴，使形体肥胖。王冰曰：“膏粱之人内多滞热，外湿内侵，中热相感放在阳旺之体，湿病多归于阳明，阳明为燥土，湿邪易从热化而发湿热。”

临床中表现为：体形肥胖，面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。调体法则：清热祛湿，葛根芩连汤为基本方加味，用药可选薏苡仁、滑石、葛根、黄连、黄芩 、栀子、泽泻、川木通、车前草、生地黄、淡竹叶、甘草等。

气虚质

该类患者以气虚、脏腑功能低下为主要特征的一种体质状态。气虚则气血津液输布无力，三焦气化失常，可致水湿内停，痰湿内生，日久可致脾气亏虚，水谷运化失常，水谷精微郁遏中焦，郁久化热，终可致脾瘅。然而，人体的精、气、血、津液之间是相互联系、相互转化的，气虚影响气血津液运行，易兼夹血瘀、痰浊，临床治疗中也应兼顾其它体质。

临床中表现为：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红、舌边有齿痕，脉弱。调体法则：健脾补气，以四君子汤为基础方，药物可选太子参、黄芪、麸炒白术、茯苓、枳壳、升麻、淡竹叶、甘草等。

阴虚质

随着病情进展，中焦运化失司日久影响其它脏腑，患者阴津亏虚、燥热偏盛，肾阴亏虚不能濡养五脏六腑，气化失常，亦可见湿热困阻。患者临床表现为：体形偏瘦，手足心热，多食易饥饿，口燥咽干，鼻干，喜冷饮，夜尿增多，大便干燥，舌红少津，脉细数。调体法则：滋阴清热，六味地黄丸为基础方，药物可选：枸杞子、女贞子、墨旱莲、生地黄、山萸肉 、牡丹皮、山药、北沙参、麦冬、泽泻、菊花等。

阳虚质

从中医学的整体观念与脏腑理论来说，疾病日久，伤及阴阳，阳气是安身立命之根本，脾肾阳虚，运化散精功能不良，则痰浊、水饮、湿毒、瘀血等有形之邪丛生，随气机升降出入，阻滞脏腑肢节脉络, 影响脏腑功能，因而变证百出。

临床表现为：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。调体法则：温阳补肾，金贵肾气丸或二仙汤为基础方，药物可选：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、干姜、枳壳、炙甘草等。

平和质

平和体质患者暂时未出现气血阴阳偏颇体质，临床中可见患者体形健壮，面色、 肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红、苔薄白，脉和缓有力。主要的调体法则：平调益气阴，药物可选：太子参、麦冬、麸炒白术、茯苓、枳壳、陈皮、淡竹叶、甘草。

体质干预手段多样，不仅仅是中药治疗，还有食膳、针灸、推拿、气功等等。

参考文献：“辨病辨体”诊疗模式论治“无症状”2 型糖尿病应用心得[J].中医杂志：1-4.

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作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制