汝南县第三人民医院

女性不孕因素占所有不孕症原因的40%以上，经过医学长期研究及临床的丰富经验得知，目前造成女性不孕的原因大致可分为以下几种。

5种脸部表现暗示女性不孕

上唇出毛：

多囊卵巢综合征患者的上唇正中部会长出难看的胡子，女性一定要注意。

两腮出毛：

如果女性的两腮突然长毛，或脸颊、额头汗毛突然加重，可能是患有多囊卵巢综合征了。

鼻子油腻：

多囊卵巢综合征患者的油脂分泌会增多，鼻唇沟两侧皮肤会有发红、油腻的现象。

脸上痤疮：

多囊卵巢综合征患者的痘痘症状严重，而且持续时间较长，很难痊愈。

男性化：

如果女性的声音低粗、出现喉结，那多囊卵巢综合征已经很严重了，一定要重视起来。

女性不孕的原因

1、宫颈糜烂、粘连、先天异常、闭锁或狭窄、息肉、肿瘤、或粘液存在抗精子抗体。

2、阴道畸形、狭窄、处女膜阻塞等。

3、多囊卵巢综合症、卵巢肿瘤、卵巢发育不全、卵巢早衰等。

4、输卵管堵塞、积水、粘连、过长或狭窄。输卵管疾病占女性不孕的25%。

5、子宫内膜异位症，不排卵或黄体功能不全。

6、夫妻生活失调、性知识缺乏、全身系统性疾病及不明原因等。约占不孕症病因1/3左右。

女性不孕做哪些检查

1、宫腔镜检查：通过宫腔镜检查，能够解到宫腔内的情况，如有没有子宫畸形、息肉、粘连等，还可通过宫腔镜下手术治疗。

2、全身的检查：了解生长发育、身高以及其他等情况，尤其是要检查第二性征发育和溢乳的情况。

3、染色体检查：染色体的异常是会影响女性生育的，应该进行全身系统的检查，还要做阴道窥镜检查，了解子宫大小、位置有无异常、卵巢有无肿块等。

4、子宫内膜检查：通过子宫内膜活检来了解子宫内膜的功能状态，黄体功能状态有无异常。

气温一降再降，心血管也会怕冷？冬季也要注意给心血管“保暖”#有用的冷知识 #健康科普 #心血管

随着过去10年免疫检查点抑制剂在临床上的成功，人们对癌症的免疫疗法产生了极大的兴趣。免疫检查点抑制剂的重要性不言而喻，2018年诺贝尔生理学或医学获奖就授予了研究CTLA-4的James Allison教授和研究PD-1的Tasuku Honjo教授。

免疫检查点抑制剂对黑色素瘤，非小细胞肺癌，头颈部鳞状细胞癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，尿路上皮癌，胃癌，原发性纵隔B细胞淋巴瘤，默克尔细胞癌，肝细胞癌和宫颈癌都有效。然而，即使在免疫应答型的肿瘤中，大多数患者也没有持久的疾病缓解能力。对于许多肿瘤类型，免疫检查点抑制剂单药治疗无效。因此，可预测免疫疗法和联合疗法效果的生物学标志物引起了众多研究者的兴趣。

近日，著名医学期刊《Lancet》刊登了一篇综述，总结了免疫治疗与化疗、靶向治疗、放射治疗和其他免疫调节剂的联合治疗进展，分析了选择治疗方案和制定联合治疗策略的临床考虑。 

图源：《Lancet》官网

联合化疗

化疗诱导癌细胞死亡可以促进肿瘤抗原释放和抗原递呈，并刺激免疫效应。肿瘤体积的减少不仅可以让免疫疗法有更多的时间发挥作用，还可以降低产生抗性克隆的可能性。在非小细胞肺癌、小细胞肺癌和三阴性乳腺癌中，免疫检查点抑制剂+标准化疗已取得了成功。然而，在三阴性乳腺癌中，仅在肿瘤浸润免疫细胞具有PD-L1表达的患者中， 阿特珠单抗显示出了增强白蛋白结合型紫杉醇的抗肿瘤疗效。

免疫治疗与抗体药物偶联物（ADC）的联合也在探索中。在HER2阳性和雌激素受体阳性的乳腺癌患者中，以HER2为靶点的ADC药物T-DM1与分散在肿瘤间质中的肿瘤浸润淋巴细胞显著增加有关。在原位HER2阳性模型中，T细胞耗竭降低了T-DM1治疗小鼠的总体存活率，提示免疫应答对T-DM1的疗效至关重要。基于这些数据，一些针对ADC的研究正在探索与免疫治疗相结合的用药策略。

联合靶向治疗

在过去的5年里，抗PD-1或抗PD-L1抗体治疗+靶向治疗已被广泛研究。一个基本目标是，联合用药应该比连续给药更有效，但要注意联合用药通常比单一疗法会产生更多的副作用。

两个显著的成功案例是抗PD-1药物派姆单抗+阿西替尼（血管内皮生长因子[VEGF]受体酪氨酸激酶抑制剂）以及阿西替尼+抗PD-L1药物阿维鲁单抗用于晚期肾细胞癌的治疗。 两种联合用药都比单一使用标准治疗药物舒尼替尼更有效，因此，这两种联合用药策略都被监管机构所批准。

联合放疗

目前有超过100项试验正在检查放疗联合免疫治疗或放射免疫偶联物的疗效。放疗可以通过肿瘤抗原的释放、I型干扰素感应、和改良的免疫抑制肿瘤微环境来促进免疫，形成对非辐照损伤的远位效应，这是放射免疫治疗的基本原理。有一些早期的研究表明，放疗和CTLA-4抑制剂在化疗难治性非小细胞肺癌中，可诱导全身抗肿瘤T细胞，放疗后血清干扰素β升高和T细胞克隆的早期变化是最有力的应答预测因子。

PEMBRO-RT的II期随机试验显示，仅使用免疫检查点抑制剂12周的应答率为18%，而立体定向放疗后再使用免疫检查点抑制剂12周应答率为36%。尽管该研究未达到预定的疗效终点，但在PD-L1阴性亚组中观察到无进展生存期和总体生存期的获益，这表明立体定向放射疗法可有效治疗冷肿瘤。然而，最佳放疗策略尚未确定。有初步研究表明，低剂量放疗可能是另一种增强检查点抑制剂应答的策略。

与其他免疫调节剂联用

抗PD-1抗体和CTLA-4抑制剂联合使用增加了黑色素瘤、肾细胞癌和高度微卫星不稳定（MSI）结直肠癌的持久应答。在一项III期临床试验中，与伊匹单抗（19%）或纳武单抗（44%）单药治疗相比，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗的晚期黑色素瘤患者，有更高的应答率（57%）。这一结果推动了这种用药组合对其他更多类型肿瘤的研究。

PD-1/PD-L1与其他药物的联用也在积极研究中，如LAG3抑制剂，TIM-3抑制剂，T细胞活化V结构域Ig抑制剂和TIGIT。在一项II期试验中，有报道称在阿特珠单抗的基础上加用TIGIT抗体替瑞利尤单抗可以增强PD-L1阳性的非小细胞肺癌患者的疗效，但其效果仅限于高PD-L1（肿瘤比例评分[TPS]≥50%）的患者。

联合治疗的副作用

联合用药可能提高疗效，但也可能增强毒性。例如，在CheckMate 067试验中，对晚期黑色素瘤患者进行了研究，结果显示59%接受纳武单抗+伊匹单抗的患者、23%接受纳武单的患者和28%接受伊匹单抗的患者报告了与治疗相关的3-4级不良事件。因此，在决定是采用单一治疗还是联合治疗时，应考虑相关毒性。

在设计新的联合疗法时，毒性是一个重要的问题。不是所有已批准药物都可以安全地与免疫治疗联合。例如，维罗非尼不能与伊匹单抗联合使用，因为有报道称维罗非尼会产生肝毒性效应。维罗非尼+考比替尼+阿特珠单抗的联合使用导致了较多但可控的毒性。在IMspire150试验中，治疗相关的3级或4级不良事件发生率在阿特珠单抗+维罗非尼+考比替尼的患者中为79%（182/230），在安慰剂+维罗非尼+考比替尼的对照组患者中为73%（205/281）。然而，目前尚不清楚联合用药的疗效是否优于依次用药，以及疗效的更优是否意味着毒性的增加。

其他临床考虑

一个重要的问题是，是否应在治疗早期采用联合疗法。在对免疫检查点抑制剂有反应的患者中，大多数试验在单药治疗失败后再开始联合用药，这种方法有三个主要缺点。首先，联合疗法可能对未做免疫治疗的患者有疗效，但不能增强免疫治疗耐药患者的疗效。第二，随着治疗线的增加，免疫治疗的疗效会降低。最后，一些患者可能存在不可逆转的耐药机制（如抗原递呈丧失）。另一种方法是从一开始就开始联合治疗。然而，这种方法将使对单一疗法就有反应的患者暴露在不必要的毒性环境中。需要进行详细的研究来确定联合治疗的时机（例如，疾病开始时vs进展时，或在长期稳定后），以及每种疗法对哪些患者有获益。

参考文献：

Lancet. 2020 Dec 4;S0140-6736(20)32598-8.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

各位老师好，

       平台人工接诊助手上线啦！助手可协助您线上接诊订单、收集患者病情资料，提升接诊时效、在线时长，帮助您引入更多的订单，同时降低取消订单量，增加问诊收入。

       试运营期间仅限定向邀约医生享有此权益，由平台统一配置助手，配置成功后会另行通知，请及时关注平台消息通知。若有问题，您可点击反馈参与意愿，链接：意见反馈 》

项目具体内容如下：

1.     平台助手资质、职责：

1）平台助手是通过平台资质认证的全科医生，具有临床工作经验。

2）助手主要职责：

• 帮助您及时接诊线上定向问诊新订单，白天（8-22点）平均5分钟内完成接诊；
• 协助您判断患者主诉问题是否与您所属科室接诊范围相符，若不符合则拒诊；
• 协助您收集患者本次就诊的主要症状、患病时长、诊疗经过、用药情况等病历资料，汇总后在医患聊天页内发送@您（不包含站外订单）；
• 患者催促您回复时，助手安抚患者；

 3）平台对助手有标准化接诊规范要求，统一质控管理，试运行期间暂不针对医生个人习惯定制接诊标准。

2.     对享有免费配平台助手的医生的要求：

1）  配置接诊助手，医生需每日定时或及时关注京东医生待回复消息

2）  助手收集完患者病情资料后，医生看到待回复消息时应及时回复

3）  在医患交流中，尊重平台助手（他们也是临床医生哦~）

3.     配平台助手后，医生线上接诊流程注意事项：

1）  定向问诊新订单会以短信、PUSH形式通知医生、助手，均可参与接诊/拒诊操作；

2）  医生参与接诊、回复后则助手不再收集患者病情资料；

3）  若问诊过程中，医生长时间未回复且患者反复催促，则助手会及时安抚患者等待您上线回复；

4）  助手不参与诊中诊疗建议、开具处方等解决方案，需要医生本人给予患者诊疗建议和处方；

5）  若患者跨科室就诊、主动要求退诊、医生长时间未上线回复，则助手有权取消订单；

7）  助手不参与医生的订单诊疗费用分佣。

以上活动仅针对收到平台通知的医生，转发无效。有任何异议，可联系平台客服。自通知发出1个工作日内未反馈平台的，视为知晓并同意通知内容，平台将依照通知内容进行助手配置。

                                                                                                                                                  银川京东互联网医院

                                                                                                                                                      2022年10月20日