广州泰和肿瘤医院

放射治疗的发展已有一个多世纪的历史，时至今日，放射治疗已是恶性肿瘤重要的局部治疗方法，约有70%的癌症病人在癌症治疗的过程中需要接受放射治疗。

放射治疗的原理是利用α、β、γ射线和各类X射线治疗机或加速器产生的X射线、电子线、质子束及其它粒子束治疗恶性肿瘤的一种方法。传统的放射治疗，由于射线本身的性质，导致在治疗过程中，射线杀死癌细胞的同时对正常细胞也会带来损害，这就使患者产生了放疗后的毒副作用；另外，为了减轻放疗对正常组织的损害，一定程度上放射治疗的剂量也受到了限制，影响了肿瘤治疗的疗效。

质子治疗是利用质子束所特有的“布拉格峰”特性治疗肿瘤的新技术。质子通过同步加速器加速到约光速的三分之二后，照射肿瘤组织，直接攻击癌细胞，切断癌细胞核内的两条DNA链，使受损的癌细胞不可修复。质子作为带正电荷的亚原子粒子，由于质子束优越的物理剂量分布，可以使照射剂量集中停止到肿瘤部位，因此与传统放疗相比，质子治疗拥有无可比拟的优势。

图 1 质子束与X射线辐射剂量分布

一、精确杀伤肿瘤

传统放射治疗中射线的能量是逐渐衰减的，有效到达患处的能量有限；而质子束具有“布拉格峰”的特性，能量在某一点释放达到最大值，利用这一特性，可以使其在病变的特定部位释放出最大能量，达到最佳治疗效果。也就是说，传统射线在到达深部的肿瘤时已是强弩之末，质子束却能“深入敌营”，实现“立体定向爆破”。同时，由于高能质子束的粒子微小、质量集中，在人体内散射少，减少了对周围正常组织的照射剂量，从而提高了肿瘤治疗的精确度。

二、保护正常组织

在精确有效杀伤肿瘤组织的同时，质子放疗还能够把放疗对正常组织造成的损伤降到最低水平。传统放疗（光子治疗）使用的X射线或γ射线射程无法控制，除了肿瘤细胞会受到照射外，肿瘤前方和后方的正常组织也会受到照射，导致放疗副作用的产生；而质子治疗由于“布拉格峰”的存在，能量集中释放，肿瘤前方的组织仅受到极小量的照射，而肿瘤后面和侧面的正常组织受到的照射几乎为零，可以有效的保护人体正常组织，大大降低了放疗的毒副作用，如在左侧乳腺癌治疗中，质子治疗很好的保护了邻近的心脏及肺组织（图2）；在全脑全脊髓放疗中，质子治疗更显示了其优势，胃肠道、心、肺受照剂量极低，大大减少了并发症及后遗症的发生（图 3）。 

图 2. 质子治疗与光子治疗乳腺癌的比较

 

图 3. 质子治疗与光子治疗全脑全脊髓癌的比较

 

三、适用广泛，安全性高

质子放疗作为肿瘤治疗方法中最新、前途最为广阔的一员，其技术优势是全面的和日益扩大的。以笔形束扫描技术为基础，质子调强放疗具有了比其他治疗方法更广泛的适用性（图4），特别是在光子治疗无能为力的领域展现出巨大的优越性。在眼部肿瘤、较大体积的深部肿瘤和对常规辐射(光子射线X射线、电子射线及伽玛射线)敏感性差的肿瘤的治疗中，质子放疗都发挥了不可替代的作用。在儿童肿瘤和头颈肿瘤方面，质子放疗也有着无可比拟的优势。

尽管国内最近几年质子治疗才比较火热，但其实质子治疗最早于1946年首次被提出，1988年，质子治疗获得了美国FDA的批准，从此开始在肿瘤治疗领域大放异彩。目前，全美有近30多家质子治疗中心，包括MD安德森肿瘤中心、梅奥医院、佛罗里达大学质子中心及麻省总医院肿瘤中心等。全球已超过20万例患者接受了质子治疗，所以说质子治疗是一种成熟的安全性高的放疗技术。

 

图4. 质子治疗适应证

 

 

 

放化综合治疗是鼻咽癌根治性治疗的有效手段。放疗在治愈肿瘤的同时，不可避免地损伤正常组织和器官，严重影响患者的生活质量。鼻咽癌放疗时照射体积大、剂量高,鼻咽周边正常组织器官多，并发症较多。为了提高患者的生活质量，减轻或减少放疗所致的慢性放疗反应,及时、正确的处理及放疗后的功能锻炼指导显得更为重要。下面就鼻咽癌的慢性放疗反应及防治措施总结如下。

一、听力下降

1.临床表现

鼻咽癌放疗在改善由于肿瘤压迫而引起的耳塞、耳鸣、听力减退等症状的同时，也可引起放射性中耳炎和中耳积液。特别是再次照射时其损伤更为严重，早期临床表现主要为耳痛、耳闷及耳道渗液，合并感染者出现流脓液、耳鸣、平衡失调、对噪声异常敏感等。放疗数月后至数年，随着血管、结缔组织的进行性变性和纤维化，可导致鼓膜穿孔、耳道粘连闭锁，耳蜗毛细胞逐渐坏死，听小骨硬化，故晚期可表现为感音性、传导性或混合性耳聋。

2.防治措施

• 提高放疗技术,如调强放射治疗,尽量减少耳部的照射剂量。
• 放射性中耳炎穿破鼓膜溢液时，要保持引流通畅，避免进脏水、脏物，早期使用抗菌类滴耳液。
• 3%的过氧化氢行外耳道冲洗，保持局部清洁，切记压力不可过大。
• 不要随意自行掏挖耳道，减少中耳外源性感染。
• 放疗中或放疗后用 1%麻黄素滴鼻和坚持每天冲洗鼻咽腔，去除鼻咽分泌物，减少咽鼓管的阻塞。
• 及时治疗鼻咽部急慢性炎症，以免细菌通过开放的咽鼓管造成乳突感染。
• 保持外耳清洁，洗澡、游泳时用无菌棉球堵住外耳道，加强自身锻炼，注意保暖，预防感冒，减少感染机会。

二、放射性脊髓病

1.临床表现

多在放疗后 1～3 年内出现，轻者表现为低头或抬腿时从颈部向四肢放射性的触电感或麻木感，一般持续 4～6 个月可自行消失。严重者可自下向上发展，从感觉障碍到运动障碍，导致肢体瘫痪。

2.防治措施

• 尽量使用放疗新技术，如调强适形放疗，减少脊髓的照射量。
• 放射性脊髓损伤治疗常规采用类固醇治疗为主，辅以脱水(甘露醇)、维生素治疗。
• 中医用活血化瘀、通经活络及滋补肝肾等中药治疗。

三、鼻腔粘连、萎缩性鼻炎

1.临床表现

鼻腔和鼻窦照射后黏膜充血、肿胀、腐烂出血及白膜形成，引起鼻甲与鼻中隔紧贴，加上鼻道充满黏稠脓性或脓血性分泌物，致使窦口阻塞，从而导致鼻腔粘连、鼻孔闭锁、鼻窦炎、萎缩性鼻炎等放疗后并发症。鼻咽癌放疗后鼻腔粘连和鼻窦炎一年半的累积发病率约为 30%和 90%。临床表现为放疗后持续鼻塞伴流涕、嗅觉减退或丧失，放疗后鼻腔粘连虽不直接影响其预后，却明显降低其生存质量，发生如张口呼吸、头昏、精神萎靡、失眠、疲乏等症状。

2.防治措施

• 放疗中、放疗后坚持用 0.3%的双氧水和生理盐水交替冲洗鼻咽腔，每日 2 次。
• 适当使用血管收缩药滴鼻改善鼻腔引流。

四、放射性口腔干燥症

1.临床表现

鼻咽癌根治性放疗后，涎腺(包括腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔及口咽的小涎腺)受到不同程度的损伤，唾液分泌量显著性减少且变得黏稠，患者自诉有持续性的口干，有时产生烧灼感，味觉减退，唾液不足不但直接影响口腔正常功能(如说话、咀嚼、吞咽、睡眠等)，并可改变口腔内正常菌群丛，易致牙周病和龋齿、念珠菌感染或者是溃疡性口角炎以及不常见的急性假膜性白色珠菌感染。

2.防治措施

• 使用调强放疗等放疗新技术，减少唾液腺照射体积及剂量。
• 当唾液分泌减少时，口腔很容易感染，此时特别要注意口腔的清洁卫生，坚持漱口，每日 6～8 次，使用含氟牙膏刷牙。

五、放射性龋齿

1.临床表现

放射治疗后唾液分泌量减少，使口腔自洁功能减弱，细菌数量增加，从而导致龋齿发生。据报道鼻咽癌放射治疗后放射性龋齿的发生率为 49.2%，而且距放疗后时间越长，出现放射性龋齿的机会越大。

2.防治措施

• 放疗前一定要洁牙、修补龋齿，拔除病牙，包括残根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙，尽量治疗各种口腔疾病，如牙周炎及牙龈炎。放疗前拔牙应允许牙床有一定时间的愈合，一般以拔牙后 1-2 周左右放疗为宜。
• 放疗中及放疗后必须保持良好的口腔卫生习惯，坚持漱口，每日至少 6～8 次，清除食物残渣。含漱剂可选用朵贝尔溶液、洗必泰液、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水含漱。
• 早晚用含氟牙膏刷牙。氟有促进牙齿再矿化、提高牙组织的硬度和抗酸蚀作用，增加牙齿的抗病功能，对预　防放射性龋齿有显著的疗效。
• 注意合理的营养结构，少吃糖类甜食，忌食辛辣食物，戒烟、戒酒。

六、放射性骨髓炎(放射性下颌骨坏死)

1.临床表现

下颌骨受到一定量的照射后，可使颌骨内动脉发生炎症反应，内膜肿胀，血管栓塞，骨膜纤维性变，导致局部血供和营养障碍，骨的活力降低，易于发生无菌性放射性骨坏死。下颌骨因其有较高的骨密度和较少的血管供应，90%以上的放射性骨坏死发生在下颌骨。一般多发生在放疗后的 2～3 年。初期有持续性刺痛或剧痛，牙龈肿胀，牙槽溢脓，牙齿松动、脱落。严重时有颌骨缺损，颌面畸形。后期表现为慢性骨髓炎，有骨面暴露，在口腔黏膜及面部皮肤形成瘘管，长期流脓，久治不愈。并可同时伴有张口困难，甚至牙关紧闭。部分患者可发生病理性骨折、口腔上颌窦瘘。

2.防治措施

• 制订合理的放疗计划，避免各照射野间的剂量重叠，尽量减少靶区周围正常组织的放射剂量。
• 放疗前洁牙、修补龋齿，对不能修补的龋齿或残根应拔除，拔牙和放疗之间的间隔应不少于 1 周。
• 行高压氧和全身支持治疗，并适当使用抗生素。高压氧治疗，现已被推荐为放射性骨坏死的最有效的常规辅助治疗方法。

七、张口困难

1.临床表现

多因颞颌关节障碍及咬肌纤维化引起。临床主要表现为张口时颞颌关节处发紧、疼痛、门齿距逐渐缩小，甚至牙关紧闭，言语和进食困难，不能进行口腔及咽部检查。关键在于预防。

2.防治措施

• 使用调强适形放射治疗技术，可以减轻颞颌关节的损伤，鼻咽癌外照射剂量应掌握在 70 Gy 左右为宜。
• 在放疗前、中、后，及时、有效地预防和治疗相关部位的各种炎症病灶，可以减少放射性颞颌关节障碍的发生。
• 嘱患者在放疗期间和放疗后每天坚持开、闭口腔练习，每日至少 3 次，每次 100 个，进行双侧颞颌关节部位按摩等。
• 用木制开口器练习张口动作。

八、放射性头、颈部软组织纤维化

1.临床表现

照射野内的软组织受到一定量的照射后可以发生退行性变，出现肌肉萎缩和纤维化变硬，从而引起一系列的症状。临床表现为放射治疗 1～2 年后，患者可出现颈部、峡部、软腭、会厌等硬化，颈部活动障碍，头面部肿胀，呛咳，误咽呛入气管，不能自主的阵发性颈肌、舌肌、咬肌痉挛抽搐，因而出现反复发作的一过性斜颈缩舌、牙关紧闭。放射性头、颈部软组织纤维化一旦发生，治疗起来难度大，效果差，因此，重在预防。

2.防治措施

• 放疗中或放疗后保护照射野皮肤，穿纯棉衣服，避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。
• 放疗中或放疗后坚持做头颈部功能保健操，进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞颌关节按摩等。

九、神经系统的放射性损伤

1. 临床表现

鼻咽癌放射治疗时部分大脑颞叶、脑干、颅神经等均遭受放射线或辐射影响，出现不同程度的损伤，常见的临床表现如下。

• 神经精神性症状: 记忆力减退、迟钝、失眠、短暂的思维停顿或意识丧失，部分患者表现异常兴奋，讲话多，近于激动情绪。
• 内分泌紊乱症状: 月经紊乱、闭经、性欲减退、阳萎、乏力、畏寒等症状。
• 外周神经性损伤症状: 某一支颅神经麻痹，如舌肌萎缩，吞咽困难，眼外展神经麻痹。

2.防治措施

• 使用调强适形放射治疗技术，减少照射野周围正常组织照射量。
• 使用神经细胞辅助药物，常用的有脑活素、脑复康、胞二磷胆酯、维生素 B1、B6、B12 及维生素 E 等。
• 有条件的地方可行高压氧治疗，每周 2～3 次，每次 1～2 h，对脑细胞的恢复很有帮助。

调强适形放疗是一种精确放射治疗技术,可以对肿瘤靶区进行高剂量精确的照射，而肿瘤周围正常组织的照射量显著减少，很好地保护了正常组织器官，从而提高局部控制率，减轻放射治疗带来的并发症，提高患者的生存率及生活质量。由于鼻咽癌解剖位置和周围淋巴结分布形式以及其周围有许多重要组织器官(如脊髓、垂体、腮腺、颞下颌关节、眼球等)，使射野设计在头颈部肿瘤中最为复杂和困难，是最适宜应用调强放疗治疗的恶性肿瘤。行调强适形放疗及正确地处理放疗中的并发症、坚持功能锻炼可减轻或减少鼻咽癌患者放射治疗的晚期损伤，减轻鼻咽癌的放疗后遗症，提高患者的生活质量。

放化综合治疗是鼻咽癌根治性治疗的有效手段。放疗在治愈肿瘤的同时，不可避免地损伤正常组织和器官，严重影响患者的生活质量。鼻咽癌放疗时照射体积大、剂量高，鼻咽周边正常组织器官多，放疗所致并发症较多。为了提高患者的生活质量，减轻或减少放疗所致的急性放疗反应，及时、正确的处理放疗后的反应就显得非常重要。下面就介绍鼻咽癌的放疗急性反应及防治措施。

1. 皮肤的急性放射反应：

• 红斑反应：当放疗至第 2 周即 20Gy 左右时，皮肤毛细血管扩张充血，可出现皮肤发红即所谓红斑现象。继续放疗至第 3~4 周即 30-40Gy 时，红斑现象更加明显，并有局部灼热感，常伴有局部黑素沉着现象。
• 干性脱皮：放疗至第 3~4 周即 30-40Gy 时，皮肤可见脱毛及不完全的表皮剥落如糠屑样脱皮现象，常诉皮肤干燥、瘙痒不适。
• 湿性脱皮：当照射剂量进一步增加时（常超过 40Gy）,红斑反应进一步加重，可出现水泡现象，皮肤出现明显的水肿及炎性细胞浸润。
• 皮肤溃疡：一般罕有发生。

皮肤急性放射反应的处理：保持照射区皮肤的清洁、干燥；勿用肥皂水擦洗或使用刺激性药物涂抹；避免物理性刺激，如不剃毛、不穿粗糙或硬高领衣服。皮肤瘙痒时不应抓搔，以免皮肤破损或继发感染。局部可用冰片滑石粉撒抹；出现湿性脱皮反应时应暂停放疗，暴露伤口。

2. 粘膜的急性放疗反应

口腔及咽粘膜的急性放疗反应

开始放疗后第一周，虽无咽痛，但可有味觉的变化。当剂量达 20-30Gy 时，轻度口干、咽痛，味觉的变化较前明显，可观察到硬腭、软腭尤其是悬雍垂的粘膜充血、水肿。当照射至 40-50Gy 时，患者的口咽干燥感及疼痛明显加重并影响进食。此时的粘膜充血反应呈斑点状或小片状。粘膜炎反应在放疗后期（>60Gy）尤为显著，有明显的粘膜充血、水肿乃至粘膜上皮剥落，裸露区由白细胞、纤维蛋白和其他渗出物形成一种白色至黄色的假膜。放疗结束时，粘膜内皮开始修复，大约 2-3 周后假膜消失，1-2 个月内口咽粘膜反应基本恢复。

处理：常漱口、保持口腔清洁卫生，喷喉以减轻疼痛，可用益我妙等药物促进粘膜修复。

鼻腔及副鼻窦粘膜的急性放疗反应

放疗后，鼻腔粘膜的杯状细胞分泌增加，粘膜充血、水肿，易导致副鼻窦开口的闭塞，纤毛细胞因脱落而减少，纤毛运动紊乱或下降，患者出现交替性或持续性鼻塞，鼻腔粘稠性分泌物增加。

处理：放疗中及放疗后坚持冲洗鼻腔，可滴鱼肝油，必要时采用麻黄碱等粘膜收缩剂。

唾液腺的急性放疗反应

放疗 1-2 次后即可出现腮腺区肿胀,患者有口干和腮腺区肿胀感,无需特殊处理,可自行消退。若腮腺区有红、肿、热、痛伴畏寒、发热、外周白细胞升高时，则为继发感染，应暂停放疗，并积极抗炎治疗和加强口腔清洁。

中耳和内耳的急性放疗反应

放疗可导致毛细血管充血、水肿及血管通透性增加，浆液性渗出而发生中耳积液。当中耳积液量较多时，可穿破鼓膜而出现外耳道溢液。

处理：用滴耳液滴耳，如无合并感染，放疗结束后数周可恢复，如有合并感染应及时治疗。