北京市怀柔区龙山街道社区卫生服务中心

视频简介

作者：山西中医药大学附属医院 内分泌科 主任医师 陈筱云

宝宝咳嗽，要根据不同的年龄段，它发生咳嗽的情况，发生咳嗽的频率预防。

如果是由于冬季气候一发生改变，就发生呼吸道的症状，可以建议他适当进行免疫接种、打预防针，但是最主要的还是调理体质，从治未病的角度采取中医药进行体质调理。

对于孩子偶尔发生的咳嗽，针对疾病作为治疗，不建议去预防接种的。

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课程大纲：

1）什么是文字链？

2）给医生带来哪些变化？

3）哪些词会触发“文字链”功能？

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参考文献：

[1]丁盛玲.盆底重建术的术前与术后护理体会[J].中国临床保健杂志,2011,14(04):445.

[2] 张志霞,顾雪敏,李怀芳.加速康复外科在盆底重建围手术期中的应用进展[J].同济大学学报(医学版),2021,42(06):846-852.

[3]石俊静,职梅,路萍.围术期护理对行盆底重建术治疗的盆底功能障碍性疾病女性患者的干预效果[J].慢性病学杂志,2021,22(06):877-879.DOI:10.16440/j.cnki.1674-8166.2021.06.016.

过去几十年来，随着新的证据陆续出现，稳定型心绞痛的诊断和治疗出现了重大进展。目前推荐的稳定型心绞痛诊断方法包括 冠状动脉CT血管造影(CCTA)，这是一种越来越常用的成像方式，能够检测出非阻塞性的冠状动脉斑块。多种新药物也已被证明可以改善冠状动脉疾病(CAD)患者的预后。

越来越多的证据表明，对于大多数稳定型心绞痛患者来说，冠状动脉血运重建的好处仅限于改善生活质量，而不是减少心血管事件。针对这类患者，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)手术率正在下降。

稳定型心绞痛治疗的主要目标是降低心血管事件的发生风险，包括死亡、心肌梗死和卒中，并通过减少心绞痛症状来改善生活质量。可以通过生活方式调整和最佳药物治疗以及有选择性地进行冠状动脉血运重建来实现。最佳药物治疗包括心血管疾病预防药物和抗心绞痛药物，如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类和雷诺嗪，这些药物可减少心绞痛频率并改善生活质量。

药物治疗

他汀治疗是靶向胆固醇水平以降低心血管疾病风险的主要治疗方法，在稳定型CAD患者中可以最高的可耐受强度来进行治疗。如果需要更强地降低低密度脂蛋白胆固醇，可在他汀中加入 依折麦布和PCSK9抑制剂，以进一步降低心血管疾病风险。

抗血小板治疗是降低稳定型CAD患者心血管疾病风险的另一个重要疗法，通常 使用低剂量阿司匹林(<100mg/d)，或在阿司匹林有禁忌时使用P2Y12抑制剂。对于稳定型CAD患者，推荐在PCI后使用阿司匹林和P2Y12抑制剂双重抗血小板治疗至少6个月。

一项研究纳入了16574名稳定型CAD患者，结果显示，小剂量利伐沙班(2.5mg，每天两次)与阿司匹林联用，与阿司匹林单药治疗相比，可减少死亡和缺血事件，但该药物组合增加了大出血事件的发生率。

稳定型CAD患者的目标血压应低于130/80mmHg， 建议优先使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂以降低心血管事件风险，使用β受体阻断剂治疗心绞痛。稳定型CAD患者的糖尿病治疗应包括SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂以降低心血管风险。包括秋水仙碱在内的抗炎治疗已显示出降低心血管风险的前景，但还需要更多数据来确定这些药物对死亡率的影响。

在改变生活方式之外，抗心绞痛药物在减轻稳定型心绞痛的症状方面发挥着重要作用。药物的选择要根据患者合并症情况和药物副作用。 β受体阻滞剂，特别适用于左心室功能障碍或以前有过心肌梗死的患者；钙通道阻断剂是心绞痛治疗的一线疗法。

如果心绞痛在2至4周后没有得到充分的抑制，可以考虑增加剂量或开始使用长效硝酸盐或雷诺嗪。短效舌下含服硝酸盐可根据需要用于突发心绞痛，劳累性心绞痛患者也可在运动前进行预防性治疗。治疗难治性心绞痛的新靶点集中在改善灌注或处理感觉通路上，需要进一步的研究来确定它们对生活质量的影响。

血运重建策略

20世纪70年代和80年代发表的RCT表明，与药物治疗相比，稳定型CAD患者采用CABG可以改善10年死亡率，特别是在那些有左主干或三血管病变的患者中。自那时起，最佳药物治疗和血运重建都有了重大进展。随着球囊血管成形术，特别是冠状动脉内支架术的引入，PCI成为治疗局灶性狭窄引起的稳定型心绞痛的主要方法。

4项大型研究评估了PCI+药物治疗与单独药物治疗对心血管事件和心绞痛的作用。COURAGE试验是其中第一项RCT，对2287名患者进行了平均5年的随访，所有参与者在冠状动脉近端有至少1个严重狭窄(≥70%)。在死亡和心肌梗死的主要复合终点方面， PCI与药物治疗相比没有差异，一项事后分析证实，即使在缺血负担较重的患者中，PCI也没有益处。有研究者认为COURAGE试验并没有反映出当代药物洗脱支架的优势，而且更严重的缺血患者可能被排除在研究之外。

在COURAGE试验后不久，第二项试验对2368名稳定型CAD和2型糖尿病患者进行了研究，结果也显示在5年时，PCI相比药物治疗对主要心脏事件没有益处。第三项试验纳入了888名冠心病稳定但血流储备分数异常的患者，比较了PCI +药物治疗与单独药物治疗，该试验在7个月后提前终止，原因是PCI+药物组在死亡、心肌梗死或紧急血运重建的主要终点上有明显益处。然而， 随访5年时发现，PCI +药物治疗的获益仅在紧急血运重建这一终点中可见，在死亡或心肌梗死的复合终点中没有显示出益处。

上述研究为ISCHEMIA试验提供了基础，该试验纳入5179名稳定型CAD且压力检测显示中至重度缺血的患者，检验了有创治疗与保守治疗的策略，这些患者的中位随访时间为3.2年。在有创组中，79%接受了血运重建(74%接受PCI，26%接受CABG手术)。保守组中，只有21%的人在随访期间接受了血运重建。结果显示，有创治疗和保守治疗的5年后心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院的 主要复合结局方面没有差异(16.4% vs 18.2%)。

总的来说，RCT支持PCI在缓解心绞痛方面具有重要作用，特别是当基线期明显缺血以及心绞痛负担很高时。考虑到心绞痛对生活质量的影响， 患者偏好是决定是否进行PCI的关键因素。常规来说， PCI更应该用于那些进行了抗心绞痛药物治疗后仍有持续症状的患者，但在医患共同决策的前提下，将PCI作为缓解心绞痛的一线治疗策略也是合理的。患者必须了解PCI的风险，如出血和造影剂相关的肾脏损伤，可选择的其他替代性药物方案，以及认识到PCI可能不会提升寿命或降低心梗风险。

参考文献：

JAMA.2021 May 4;325(17):1765-1778.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

作者 | 王健

文章首发于 | 骨科王健医生头条号

41岁的陈先生，不久前，在意外摔倒后出现右膝疼痛不适的情况，活动受限。当时出现意外后，家人立即将其送去了医院，当地医院X线检查示“未见骨折”（未见报告单），未行进一步治疗。

随后，其右膝关节明显疼痛不适伴活动受限，症状反复发作。期间予针灸、按摩对症治疗，但症状较前逐渐加重。于是又在家属陪伴下去了当地三甲医院，行MRI检查示“右膝关节退行性变，外侧半月板前角变形撕裂；右侧髌上囊积液，膝关节积液；右腓骨头内异常信号，考虑良性肿瘤或肿瘤样变”，予以药物治疗（具体药物不详），效果不佳。

现患者为求进一步诊治入住我院，门诊以“右膝关节扭伤”收入我科。询问其具体情况，得知有既往“颈椎病”史10余年，平时会出现颈项部疼痛，偶伴头晕、双手麻木，未行特殊诊治。3年前，又有腰痛情况，偶伴双足麻木，但都未予特殊诊治。

入院后，患者诉颈项部及腰部疼痛，请脊柱骨科会诊后建议：1、忌长时间低头，加强颈背肌功能锻炼；2、排除相关用药禁忌后暂予药物对症治疗。随后，我科予相关药物口服治疗。

入院后完善相关检验及检查，结合患者各方面情况，建议手术。在和患者及家属沟通过后，在全麻下行“右膝关节镜检治疗术”，术程顺利，术后予止痛、护胃、止吐、补液等治疗。

休养后复查，右膝X光片未见右膝骨质明显异常。现患者一般情况可，生命体征平稳，伤口愈合情况可，患肢功能锻炼可，家属要求出院。

最终诊断：1、右膝关节扭伤；2、右膝外侧半月板前角、体部损伤；3、右膝髌股关节炎；4、右侧腓骨头病变性质待查；5、四肢麻木查因；6、颈椎病；7、腰椎间盘突出(L3/4)；8、混合性高脂血症；9、低蛋白血症；10、高尿酸血症。

嘱其注意休息，低脂低嘌呤饮食，加强营养。但患者右侧腓骨头病变性质未明确，出院6个月后复查MRI，若右膝出现疼痛、局部肿物等病情变化，及时就诊。并且，患者四肢麻木原因未明确，出院后完善四肢肌电图检查，于神经内科进一步诊治。针对患者颈椎病、腰椎间盘突出，出院后脊柱骨科随诊。

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