上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心

在现在的社会中，问大家什么最重要？每个人的回答是不一样的，有的认为金钱、名声或者工作以及亲情和家庭最重要，当然这些都很重要，但如果只能选择一件最重要的事，我觉得应该是健康最重要。没有了健康，其他的这些都没有了根基。

如果在健康中再细分，哪件事对于健康最重要呢？同样会有很多不同的答案，我自己体会睡眠是对健康最重要的，可以称为是健康之源。由此我想到我平时治疗最多的肺结节患者，有些可以坦然的面对，不影响自己正常的生活和工作，该治疗治疗，该观察观察。但有些患者心态就不是这样了，我知道有些患者可以说是彻夜难眠，小小的肺结节可以让自己身心疲惫。睡不好觉对健康是有极大损害的，会严重影响机体的免疫力。虽然有些医生认为机体免疫力受损，不会影响肺结节的发展过程，但我觉得对肺结节的发展会有一些不利的影响，因此，保证睡眠称为了这些肺结节患者最重要的事。

不管大家日常生活中是怎么样的？我一直以为一个人如果吃得下去、睡得着觉、笑得出来，就是最幸福的。

有些糖友认为饮食控制就是饥饿疗法，只要每顿不吃饱就没事了，就能保持病情的稳定。其实这是一个很大同时又危险的误区。

首先我们向糖尿病患者强调的饮食控制是有科学根据的，饮食本身最基本、最重要的作用是满足人体能量和各营养素需求，如果以牺牲这一目的为代价来换取一时的血糖稳定是没有任何意义的。同时，长时间采取饥饿疗法会很危险，因为机体持续饥饿又得不到外源性的能量补充，只能动用体内大量的蛋白质和脂肪。而脂肪分解后会产生酮体（丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸），引起饥饿性酮症。

春砂仁的功效有行气和中、归脾、胃、肾三经、化湿行气、温中止泻，用于治疗脾胃气滞或中气不足所致的多种消化道症状。

1.行气和中：当出现胸膈胀满、气滞食积、呕吐泄泻、饮食少进、脾胃虚弱冷滑下痢不禁，或妊娠呕吐、胎动不安、先兆流产、气逆作咳、痰多喉痒、呼多吸少等情况时，春砂仁可以发挥其功效。

2.归脾、胃、肾三经：春砂仁具有芳香燥湿、宽胸健胃的功效，能够改善湿邪内阻引起的多种消化道症状。

3.化湿行气：对于湿邪过重导致的脾胃虚弱，有良好的治疗效果。

4.温中止泻：对于胃寒引起的腹泻症状，春砂仁可以通过温中散寒，达到止泻的目的。可以根据不同的病因配伍不同的药物以增强疗效，也可以单味应用。但需注意，阴虚血燥的患者以及脾胃火旺的患者不适合食用春砂仁。因此，若需要使用春砂仁，应提前咨询医生或药师，遵医嘱使用。

2021 年， 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了肾小球疾病的管理指南，目的是为临床医生提供关于成人和儿童肾小球疾病患者的管理指导。指南内容涉及各种肾小球疾病，包括免疫球蛋白 A 肾病（IgAN）和免疫球蛋白 A 血管炎（IgAV），膜性肾病，肾病综合征等。

IgA 肾病

肾活检诊断为 IgA 肾病及使用 MEST-C 分型进行组织学评分后，评估疾病预后至关重要。一种评估预后的方法是国际 IgA 肾病预测工具，通过计算 QxMD 来评估。然而，国际 IgA 肾病预测工具不能用来评估某一治疗方案的疗效。

与 2012 版指南一样， IgA 肾病管理的主要重点应该是优化支持治疗，包括控制血压，最大耐受剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂，降低心血管风险，提供生活方式建议，包括饮食干预、戒烟、体重控制和适当锻炼。如果患者蛋白尿>0.5g/d，则无论是否患有高血压，都应给予 RAS 阻断剂。

如果经过至少 90 天的优化支持治疗后蛋白尿仍保持在 0.75–1g/d 以上，则患者 IgA 肾病进展的风险很高，可以考虑接受 6 个月的皮质类固醇治疗，或者参加临床试验。在 IgA 肾病中使用皮质类固醇的临床益处尚未确定，在以下情况下应格外谨慎或完全避免使用： eGFR<30ml/min/1.73m2、糖尿病、肥胖（BMI>kg/m2）、潜伏性感染（如病毒性肝炎、肺结核）、继发性疾病（如肝硬化）、活动性消化性溃疡、无法控制的精神疾病，或严重的骨质疏松症。

蛋白尿减少至 1g/d 以下是 IgA 肾病肾脏预后改善的替代标志物。除了皮质类固醇，其他免疫抑制疗法不推荐用于 IgA 肾病，包括硫唑嘌呤、环磷酰胺（快速进展的 IgA 肾病除外）、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）和利妥昔单抗。霉酚酸酯（MMF）或可以用于减少皮质类固醇的使用。如果正在考虑免疫抑制治疗，应与患者详细讨论每种药物的风险和益处，认识到 eGFR<50ml/min/1.73m2 的患者更有可能出现不良反应。

目前正在评估一些针对高危 IgA 肾病患者的新疗法，包括可以增强支持性治疗效果的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂、斯帕森坦、阿曲生坦、羟氯喹，或更加具体的方法，如布地奈德肠溶缓释胶囊、各种补体抑制剂、靶向 B 细胞的疗法。

IgA 肾病患者的特殊情况是出现肾病综合征。肾活检显示系膜 IgA 沉积和组织学特征与微小病变肾病（MCD）一致的患者，应按照 MCD 指南进行治疗。肾病综合征患者的肾脏活检表现为系膜增生性肾小球肾炎的相同特征，其治疗方法应与那些高危 IgA 肾病患者相同。IgA 肾病中也可出现肾病范围蛋白尿，但不伴有肾病综合征，这通常反映了合并继发性局灶性节段性肾小球硬化（FSGS；如肥胖、无法控制的高血压）或广泛的肾小球硬化和肾间质纤维化。

IgA 肾病患者还可能出现伴有严重肉眼血尿的急性肾损伤（AKI），此时治疗应侧重于 AKI 的支持治疗。对于血尿消失 2 周后肾功能仍未改善的患者，应考虑再次进行肾活检。由于急性肾小球肾炎伴有广泛的新月体形成，通常在无肉眼血尿的情况下，IgA 肾病可以在早期或在整个自然病程中出现 AKI。如果没有肉眼血尿并且排除了可逆性原因（例如，药物毒性，肾前性和肾后性等常见原因），则应尽快进行肾活检。

肾活检中出现新月体而肾小球滤过率（GFR）没有相应改变，不能称之为快速进展的 IgA 肾病。对于此类患者，需要密切随访以确保及时发现 GFR 的降低。对于快速进展的 IgA 肾病患者，建议根据抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎指南使用环磷酰胺和皮质类固醇治疗。

目前没有足够的数据建议青春期后的儿童按照成年 IgA 肾病进行治疗。有强有力的证据表明， RAS 阻断剂对儿童有益。对于儿童患者，免疫抑制剂的使用更为普遍，尤其是早期使用皮质类固醇，但缺乏相关的试验证据。

IgA 血管炎

与儿童不同的是， 成人 IgA 血管炎的诊断没有国际公认的标准，成人的 IgA 血管炎临床诊断通常基于儿童的诊断标准。应评估所有 IgA 血管炎患者的继发原因。根据年龄和性别对所有 IgA 血管炎患者进行恶性肿瘤筛查。MEST-C 分型和国际 IgA 肾病预测工具均未在 IgA 血管炎中得到验证。IgA 血管炎患者的支持性治疗方案与 IgA 肾病患者没有太大区别。

对于孤立性肾外 IgA 血管炎患者，不要使用皮质类固醇来预防肾炎。对于那些希望尝试免疫抑制治疗的患者，可如上文所述使用皮质类固醇治疗。伴有急进性肾小球肾炎（RPGN）的 IgA 血管炎相关性肾病的患者，也可能造成明显的肾外受累（肺，胃肠道和皮肤），可能要采取其他的免疫抑制策略。

没有足够的数据明确证明伴有 RPGN 的 IgA 血管炎相关性肾病进行血浆置换的疗效。但是，未设置对照组的病例系列研究显示，具有威胁生命或器官的肾外并发症的 IgA 血管炎患者，皮质类固醇治疗时联合血浆置换对于加速康复有作用。

大多数发展成肾炎的儿童，会在就诊后的三个月内发生。对于有肾病范围蛋白尿，GFR 受损或持续中度（>1g/d）蛋白尿的儿童，应进行肾脏活检。轻度或中度 IgA 血管炎相关性肾病儿童，应使用口服泼尼松/泼尼松龙或静脉冲击甲基泼尼松龙。患有肾病综合征和/或肾功能迅速恶化的 IgA 血管炎相关性肾病儿童，治疗方法与快速进展的 IgA 肾病相同。

随着人口老龄化、心肌梗死后生存率的提高以及心衰患者的治疗和生存率改善，心衰患病人数在不断上升。左心室射血分数（LVEF）是心力衰竭诊断、预后和治疗决策的主要指标，通常通过超声心动图进行测量。

2016 年，欧洲心脏病学会（ESC）指南指出，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）定义为 LVEF<40%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）定义为 LVEF≥50%， 射血分数中间型心衰（即射血分数轻度降低的心力衰竭，HFmrEF）定义为 LVEF 41%-49%。下文将主要介绍 HFmrEF 的治疗策略。

纵观历史，神经激素拮抗剂是 HFrEF 患者药物治疗的基石，包括 肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。还有两种神经激素调节剂也被证明对 HFrEF 患者有效，分别为血管紧张素受体阻滞剂-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），以及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂。

后续试验表明，RAS 抑制剂、β受体阻滞剂、MRA 和 ARNI 对 HFpEF 患者总体上无效，这些试验中 HFpEF 通常定义为射血分数≥40%或≥45%。索格列净是一种 SGLT2–SGLT1 抑制剂，对 2 型糖尿病和心衰患者有效。目前在 HFmrEF 和 HFpEF 患者中正在进行恩格列净和达格列净的专门试验。

HFmrEF 患者的治疗进展

 尚无专门针对 HFmrEF 患者的干预性试验。观察性数据很少，不能证明有效性，只能提示可能对 HFpEF 和 HFmrEF 患者有益的干预措施。大型注册登记研究表明， 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂可能对 HFmrEF 患者有益。

HFmrEF 患者中采用治疗 HFrEF 的药物使用率很高，因为这些药物具有治疗心衰患者常见危险因素和合并症的作用，例如高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、缺血性心脏病和房颤。 HFmrEF 患者的利尿剂使用率也很高，可能是为了缓解症状；无论射血分数如何，患者都需要使用利尿剂。在临床实践中，HFmrEF 患者通常接受类似于 HFrEF 患者的治疗方案。 大部分患者可从 HFrEF 治疗方案中获益，此时通常应该继续治疗。

大多数随机对照试验采用的射血分数分界值为 40%或 45%，部分或全部属于 HFmrEF 类别。CHARM 研究显示， 坎地沙坦降低了 HFrEF 或 HFmrEF 患者的心血管死亡和心衰住院的复合风险，但不能降低 HFpEF 患者的上述风险。将 LVEF 作为连续变量的样条分析中，显示坎地沙坦的疗效在射血分数较低时保持良好，但当射血分数增加到 50%以上时疗效开始降低。在 HFpEF 患者中，当结局是复发事件而不是首次事件发生时，坎地沙坦治疗后心血管死亡或因心衰再次住院的风险降低 25%。

PEACE 试验的事后分析中纳入了患有稳定型冠状动脉疾病且射血分数正常或轻度降低的患者。结果显示，在 HFmrEF 患者中，与安慰剂相比，血管紧张素转换酶抑制剂-群多普利改善了患者生存率以及死亡、心肌梗死和卒中的复合终点，但并没有降低心血管死亡率和因心衰住院的风险。样条分析显示，当射血分数<55%时，螺内酯可以显著降低主要结局或因心衰住院的风险。因此，2020 年 12 月，美国 FDA 支持 HFpEF 患者使用螺内酯减低因心衰住院的风险，并且指出射血分数轻度降低的患者可能获益。

一项对 11 项随机对照试验的患者个体数据的荟萃分析证明， β受体阻滞剂对 HFrEF 或 HFmrEF 患者的全因死亡率和心血管死亡率有益，但对 HFpEF 患者无益。DIG 试验的回顾性分析表明，地高辛治疗显著降低了 HFrEF 患者的心血管死亡率或心衰住院率，但对 HFpEF 或 HFmrEF 患者则无益。样条分析再次证实了上述发现，当射血分数超过 40%时，地高辛的治疗效果不明显。

2020 年，PARAGON-HF 试验纳入了射血分数≥45%的心衰患者。结果表明，缬沙坦对于射血分数≤57%（中位数）的患者有效。2020 年，FDA 扩大了缬沙坦的适应症，并指出预计射血分数低于正常值的患者获益最大。总而言之，数据表明， 在 HFmrEF 患者中可以考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、MRA 和缬沙坦。

近几年，出现了一些作用于替代途径的新型药物可以治疗心衰，研究证明其对 HFrEF 患者有效。三项大型随机对照试验研究了 SGLT2 抑制剂治疗心衰患者的疗效。EMPEROR-Reduced 试验的恩格列净和 DAPA-HF 试验的达格列净显著降低了心血管死亡或心衰住院风险。上述研究结果使人们对 SGLT2 抑制剂治疗 HFmrEF 和 HFpEF 的潜力抱有很大期望，目前正在 EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 试验中进行研究。

支持在 HFmrEF 或 HFpEF 患者中使用 SGLT2 抑制剂的首个数据来自 SOLOIST-WHF 试验。因心衰恶化住院或近期出院的心衰合并 2 型糖尿病患者，无论射血分数如何，都被随机分配至 SGLT2-SGLT1 抑制剂-索格列净组或安慰剂组。 在射血分数<50%或≥50 的患者中，索格列净在降低心血管死亡、住院或急诊就诊风险方面的益处一致。

一部分 HFmrEF 患者是治疗后射血分数得到改善的 HFrEF 患者，对于此类患者， 现有数据支持长期继续 HFrEF 治疗方案，强烈反对在射血分数改善（或恢复）后停用神经激素拮抗剂。在 TRED-HF 试验中，一部分扩张型心肌病和射血分数恢复的患者停止了 HFrEF 治疗。停止治疗后，约 40%的患者在 6 个月内出现了心衰复发，但未观察到死亡。然而，对于尚未接受 HFrEF 治疗但射血分数已恢复的患者，是否应在射血分数恢复后开始接受该治疗仍然未知。

目前尚无数据支持 HFmrEF 患者使用器械治疗。然而，越来越多的数据显示，接受植入型心律转复除颤器（ICD）进行一级预防的患者，射血分数可改善至 HFmrEF 或 HFpEF。SCD-HeFT 试验的回顾性分析调查了在 ICD 植入后 13 个月内可以重新评估射血分数的患者。结果表明，在射血分数改善至>35%和射血分数持续≤35%的患者中，植入 ICD 带来的长期死亡率降低益处相似。现有证据表明，射血分数得到改善或恢复的患者，心律失常风险在一定程度上会持续存在。

总结

总的来说，HFmrEF 患者似乎对治疗 HFrEF 的药物有反应，但 HFmrEF 患者应该适当考虑药物的推荐强度和证据水平。目前正在进行的 HFmrEF 或 HFpEF 患者的药物临床试验，特别是 MRA 和 SGLT2 抑制剂，将为 HFmrEF 的未来治疗前景提供信息。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2021 Sep 6;1-17.

京东健康互联网医院医学中心

我们都知道尖锐湿疣是一种性传播疾病，它主要是通过性行为的方式进行传播，而少数人是间接接触感染。其实，除了这两种情况以外，还有自体接种传染、医源性传染、母婴传播等情况。今天，给大家讲一讲该病在日常生活中的传染及预防须知。

引起尖锐湿疣的是人乳头瘤病毒，这种病毒又称 HPV 病毒。一般情况下，它主要还是通过不洁的性接触侵犯人体的外阴生殖器及肛周等部位，导致这些部位发生皮肤增生性损害，引起湿疣病变。同时，由于该病具有隐蔽性，HPV 病毒感染后不会马上表现出来皮损增生，会经历 2 周到 8 个月潜伏期，潜伏期虽然没有症状，但具有传染性。如果这个时期内发生了同房行为，仍然是会传染给伴侣的。

所以，确诊感染尖锐湿疣以后必须严格禁止同房。除了伴侣之间不能同房以外，还有患者自身使用的个人生活用品要单独分开使用。特别是患者的内裤、浴巾、毛巾或马桶等，都应该与家人单独分开，以免这些物品上沾染了 HPV 病毒，被家里其他人使用，导致间接接触感染。

在日常生活中，有的患者可能长尖锐湿疣的局部会有痒感，会忍不住去用手去触碰或抓挠，这是很容易引起疣体破裂出血的。并且手接触到这些疣体组织以后，还会沾染上 HPV 病毒，务必要及时清洗双手，否则触碰过的手再次去触摸到尖锐湿疣易感区域，就可能把 HPV 病毒带到其他部位，导致其他部位也发病，长出尖锐湿疣。所以说，用手摸过尖锐湿疣疣体以后是会带病毒的，希望大家要引起重视。

一般环枢椎半脱位，严格的讲其实大部分都是讲小孩子，小孩子因为生长发育还没有发育完全，韧带比较松，有扁桃体发炎的时候，韧带周围水肿就容易半脱位。这个时候病人往往有斜颈，就脖子是歪着来看病，然后颈痛这些症状。按常规，做一个枕颌带牵引复位就可以。