萧县吴集医院

肝脏的病变包括病毒性的乙肝、甲肝、丙肝，和非病毒性的脂肪肝、肝硬化、肝癌等多种肝病。

百度一下会有很多文章煞有介事地解说肝脏不好有各种各样的表现，其实大部分是错误的，或者说是根本不特异的，比如有的文章说，肝脏不好的时候会有指甲的变化，但是临床上没有医生会去用这个作为肝脏问题的参考指标。

还有的文章说的肝掌、蜘蛛痣等，其实是肝硬化代偿期的症状，而肝病真正发展到确诊肝硬化的时候就已经不能认为是肝病的早期了。

为什么这么说呢，因为肝硬化的实质是原来细胞和组织都坏死了，原有肝功能结构遭到了破坏，是一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是不可逆的，各种治疗手段只能是保护肝脏不继续恶化，避免并发症等，已经失去了早发现早干预的意义。所以为什么不早早改变生活方式，要反复地伤害自己的肝脏呢？

肝病早期的症状主要是：

1 全身乏力、食欲不振；

2 黄疸型肝炎会出现小便发黄，这个黄区别于水喝少的那种黄，是发橙或者偏棕褐色；

3 有些病人会出现胃肠道的反应，如恶心、呕吐、腹胀等；

4 急性病毒性肝炎早期会有发热等类似流感的症状。

这些症状可以说是比较隐蔽的，也没有什么特异性，某些症状可能是肝的问题也可能是胆的问题，也可能是胰或者胃的问题，非专业人士要想去分辨是很困难的。所以一怀疑自己有肝病，最好就是去医院体检。

因为最常见的肝病是慢性乙型肝炎，所以做乙肝两对半、肝功能是必须的。如果你还喝酒，酗酒，那么是酒精性肝炎的可能性更大，如果你同时有乙肝，又酗酒，那你距离肝功能受损、肝硬化的日子就不远了。

体检，能让我们很早就发现问题。但这也不好，因为有时候一丁点的问题，普通人都会抓住不放，杞人忧天，睡不着觉。比如肝囊肿，肝囊肿一般不会有明显症状，除非是巨大的肝囊肿，顶到肝包膜了。很多人体检做B超发现：咦，肝脏有囊肿哦，而且还不止一个，怎么办？就开始失眠了。其实，小的肝囊肿根本不需要治疗，但是医生可能没有更多时间告诉他，他回来搜搜百度，百度各种说法都有，有的甚至说肝囊肿会癌变，你说，他还能睡得好觉么？

不过肝脏病变确实危害比较大，要注意做好预防工作。

对于病毒性肝炎可以接种疫苗，其他的肝病，主要是注意养成良好的生活习惯，饮食健康营养、不要摄入太多油脂、不要抽烟喝酒、不要熬夜、不要过度劳累，不要给肝脏增加负担，比如一些护肝保健品其实不能随便乱吃。

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本文由吴娟医生支持。

吴娟医生先后在新加坡国立大学医学院、北京大学医学院、协和医院学习进修和规培，现在北京三甲医院工作，专注研究和治疗各种肝病，她服务耐心细致，专业严谨，在京东互联网医院保持着五星好评的记录。

现在，一般 35 岁或者大于 35 岁的女性，医生会建议做下宫颈癌前筛查，这是为什么呢？

在回答这个问题之前 ，咱们先普及下宫颈癌前筛查都是哪些检查，有什么意义？

宫颈癌前筛查一般包括宫颈 TCT 和 HPV，宫颈 TCT 是宫颈脱落细胞学检查，是看看有没有癌前病变，以及宫颈上皮内瘤变的程度。HPV 是人乳头瘤病毒，它与宫颈癌发生有直接关系，特别是高危型的 HPV16 和 18 型。

从宫颈癌前筛查的这两项检查项目的意义看，它可以早期发现有没有宫颈癌前病变，如果有，可以早诊断，早治疗，从而降低宫颈癌的发病率，降低宫颈癌死亡率。

另外，HPV 高危感染，容易增加患宫颈癌的几率，如果做宫颈 TCT 检查，没有癌前病变，可以通过提高身体免疫力来清除 HPV，一般是 3-6 个复查一次。

这是从有利于早期发现患宫颈癌的风险、早期发现癌前病变，早诊断，早治疗方面来谈做宫颈筛查的必要性。

此外，宫颈筛查还有利于避免对宫颈糜烂样改变的过度治疗，为什么这么说呢？因为经临床研究发现，外观类似既往“宫颈糜烂”的，即可以为生理性改变，比如青春期、雌激素分泌旺盛、口服避孕药或者妊娠期引起的，也可以为病理性改变，生理性改变不需要治疗，做宫颈筛查可以鉴别，从而避免不需要手术治疗的，做了手术治疗，使宫颈受到损伤。

输尿管结石是泌尿外科常见病，多发病，少数人可以没有临床症状，只是在体检时做彩超，发现肾积水和输尿管结石。

绝大部分病人伴有临床症状，疼痛和血尿是输尿管结石的主要临床症状，可以出现突发性的腰腹部剧烈疼痛呈阵发性绞痛，疼痛非常难忍，可以放射到下腹部或阴囊阴唇大腿内侧等等，常常伴有肉眼血尿或镜下血尿，如果说输尿管结石急性梗阻，可以导致病人出现比较剧烈的腰痛症状，同时还可能导致病人尿频，尿急尿痛甚至血尿的症状，有一部分病人甚至可以出现恶心呕吐消化道症状，而如果是慢性梗阻形成了一定的肾积水，在肾积水比较少的时候可能并不表现出任何症状。

随着肾积水的逐渐加重，影响肾功能，肾积水不容忽视，及时就诊，尽早处理，避免肾脏损害，丢失肾脏。

丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

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2016年，美国临床肿瘤学会（ASCO）采纳了加拿大癌症治疗中心（CCO）的一项指南，针对早期乳腺癌辅助化疗方案和HER2阳性乳腺癌辅助靶向治疗给予了推荐。2018年ASCO曾对指南进行了更新；2020年10月，最新版本的指南发布，此次更新主要是基于KATHERINE III期试验的结果。2018年指南的更新主要集中在HER-2阳性乳腺癌应用T-DM1辅助治疗的建议，目前为止，美国FDA已经批准了5种曲妥珠单抗生物类似物，2020最新指南对相关推荐进行了补充更新，主要聚焦在2个临床问题。

 图源：《J Clin Oncol》期刊官网

临床问题1

HER-2阳性乳腺癌术后有残留浸润性癌，是否应在已完成标准术前化疗和HER-2靶向治疗的情况下，还给予T-DM1辅助治疗？

指南推荐

HER-2阳性乳腺癌患者接受了标准术前化疗和HER-2靶向治疗后，术后仍有残留浸润性癌时，应给予14个周期的辅助T-DM1治疗，除非出现疾病复发或难以控制的毒性（证据质量：高；推荐等级：强）。

文献分析

一项开放标签的III期临床试验（KATHERINE）纳入了I-III期HER2阳性乳腺癌患者，已完成新辅助化疗+HER-2靶向治疗，术后乳腺或腋下淋巴结仍有残留浸润性癌，研究比较了辅助T-DM1治疗与辅助曲妥珠单抗的疗效。

患者被随机分配到术后T-DM1组（n=743；剂量：3.6mg/kg体重）或术后曲妥珠单抗组（n=743；剂量：6mg/kg体重），每三周进行一次静脉注射，共14个周期，为期42周。根据试验方案和指南，可以同时进行内分泌治疗和放疗。该试验的主要终点是无侵袭性疾病生存率。

大约18%的患者接受了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2双靶向治疗。接受T-DM1治疗的患者中，有91名患者（12.2%）发生了侵袭性疾病或死亡事件，而接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有165名患者（22.2%）。估计T-DM1组中3年无侵袭性疾病的患者占比为88.3%，曲妥珠单抗组为77.0%。

T-DM1组的无侵袭性疾病生存率明显高于曲妥珠单抗组（HR 0.50；95% CI, 0.39- 0.64；P<0.001），接受T-DM1治疗的患者，远端复发风险低于接受曲妥珠单抗治疗的患者（HR 0.60；0.45-0.79）。不论患者基线特征、术后肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体状态、使用了何种化疗和HER2靶向治疗，T-DM1的获益都保持不变。

安全性分析

安全性分析显示，与曲妥珠单抗组相比，T-DM1组出现不良事件的患者比例更高。接受T-DM1治疗的患者中，有190名患者（25.7%）发生了≥3级的不良事件，接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有111名患者（15.4%）。T-DM1组有94名患者发生严重不良事件（12.7%），曲妥珠单抗组有58名患者发生严重不良事件（8.1%）。

T-DM1组有18.6%的患者出现周围感觉神经病变，而曲妥珠单抗组为6.9%。T-DM1组放射性肺炎的发病率（11例[1.5%]）要高于曲妥珠单抗组（5例[0.7%]），但在数据分析前都已经得到解决。T-DM1组有133名患者（18.0%）)，曲妥珠单抗组有15名患者（2.1%）发生了导致需要停药的不良事件。在133例早期停用T-DM1的患者中，71例改用曲妥珠单抗，63例完成了14个周期的术后HER2靶向治疗。

临床问题2

需要接受曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌患者中，曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK、以及目前FDA已批准的曲妥珠单抗生物类似物在安全性和有效性方面是否存在差异？

指南推荐

临床医生可提供任一已批准的曲妥珠单抗类药物，包括曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK，以及其他已批准的生物类似物（证据质量：高；推荐强度：强）。

文献分析

到目前为止，FDA已经批准了五种曲妥珠单抗的生物类似物：曲妥珠单抗-dkst、曲妥珠单抗-pkrb、曲妥珠单抗-anns、曲妥珠单抗-dttb和曲妥珠单抗-qyyp。指南制定专家小组认可并加强了ASCO关于持续进行生物类似物患者教育和医学教育的呼吁，以建立和保持对生物类似物安全性和有效性的信心，因为这些药物的可及性在持续增加。此外，获批后监管对于追踪生物类似物在临床实践中的安全性和有效性至关重要。

2020年指南依然保留的2018年推荐意见

对于能够耐受的患者，特别是对于高危患者，辅助化疗的最佳策略是使用一种包含蒽环类-紫杉烷药物的治疗方案。

对于不能接受紫杉烷治疗的高危患者，建议使用含环磷酰胺的蒽环类三联用药方案（多柔比星累积剂量≥240 mg/m2或表柔比星≥600 mg/m2，但不高于720 mg/m2）。双联用药方案中多柔比星的累积剂量不应超过240 mg/m2。

不推荐在蒽环类-紫杉烷方案中添加吉西他滨或卡培他滨作为辅助化疗方案。

不推荐在65岁以上的患者中使用卡培他滨作为标准辅助化疗方案。

对于蒽环类-紫杉类有禁忌的患者，口服环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶可以作为多柔比星-环磷酰胺的替代方案。

以下辅助化疗方案可用于早期乳腺癌患者：

氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×3 → 多西他赛×3（优于氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×6） 多柔比星-环磷酰胺×4 → 多西他赛×4（优于多柔比星-环磷酰胺×4）

多西他赛-多柔比星-环磷酰胺×6（优于氟尿嘧啶-多柔比星-环磷酰胺×6）

多柔比星-环磷酰胺×4 → 紫杉醇每周一次

强化剂量的多柔比星-环磷酰胺 → 紫杉醇每两周一次

强化剂量的表柔比星90 mg/m2，环磷酰胺600 mg/m2每2周一次，共4个周期 → 紫杉醇175 mg/m2每2周一次，共4个周期

多西他赛-环磷酰胺×4可以作为多柔比星-环磷酰胺×4的替代选择，并能提高无瘤生存率和总体生存率。经典的六疗程环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶配合口服环磷酰胺也是另一个选择。

曲妥珠单抗辅助治疗只适用于HER-2阳性乳腺癌患者。

推荐曲妥珠单抗+化疗可用于HER-2阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者以及HER-2阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者（>1cm）。

曲妥珠单抗可考虑用于小的淋巴结阴性肿瘤（≤1 cm）

曲妥珠单抗可以与任何辅助化疗方案联合使用。

参考指南：

J Clin Oncol. 2020 Oct 20; JCO2002510. doi: 10.1200/JCO.20.02510.

京东互联网医院医学中心

作者介绍：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

李先生72岁的老父亲刚查出了喉癌：

喉癌转移到淋巴，脖子左侧中间有鸡蛋大小硬肿块，肿块不痛。现在能正常饮食，就是嗓子疼，声音哑。

或许是出于试一试，问问第二意见的心态，在安顿下老父之后，晚上七点，李先生付了10元钱，咨询了我们平台上的边祥海医生。10分钟后，刚加完班的边医生立刻仔细看了患者的主诉和上传的报告，开始询问用户情况。

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喉癌不常见，但这几种人要小心

喉癌的病因尚未完全明确，目前认为是多种致癌因素共同作用引发，其中包括吸烟、饮酒、人乳头状瘤病毒感染、环境污染、接触放射线、雄激素水平过高及微量元素缺乏等。

所以以下人群要格外注意一些早期症状：

- 中老年男性如有长期大量吸烟饮酒

- 家族中有恶性肿瘤患者

- 长期接触有毒化学物或有害空气等

- 乳头状瘤病毒感染患者（尤其是高危型 HPV16，HPV18 感染）

- 成人喉部乳头状瘤病史

- 声带曾有过白斑或红斑有发生恶变的可能性

早期症状：

- 声带上方区域的喉癌早期主要表现为咽部异物感，吞咽不适等，容易误诊为咽炎；

- 声带区域的喉癌早期主要表现为声音沙哑，有时可误诊为声带炎；

- 声带下方区域的喉癌早期则没有明显症状，常常漏诊，当出现症状就诊时肿瘤已经局部晚期。

如本例患者父亲的情况，除了声音嘶哑、咽部疼痛之外，还出现了淋巴结转移，就有可见的颈部肿大，就属于晚期的情况了。

所以上面提到的高危人群，咽喉不适要及时去医院耳鼻喉科检查。

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癌症患者和家属一定要知道的三件事

（1）化疗不会导致病情恶化

本例家属主要考虑到父亲体质弱，脑萎缩，胃溃疡，肝硬化……老年病一大堆，这样的情况是不是化疗会不耐受，会不会保守治疗更好？

我认为不治疗会比较可惜，治一治可以活2年，不治可能恶化很快，3个月不到人就没了。而且化疗方案都是因人而异去制定的。联合化疗方案效果最好，副作用也相对比较大；如果可能不能耐受，可以采取单药口服。

这些都是可以跟主管医生商讨的，这样他们会根据具体情况，来调整化疗剂量和药物，达到控制病情，而副作用又不至于太大的效果。

虽然老人家70多岁不年轻了，但是一般化疗3周一次，中间又有恢复期，一般都是可以耐受的。

（2）治疗量力而行，基础治疗根本不贵

大部分的家庭希望好好治疗，不留下遗憾，对于这种没有治愈可能，只能延缓生命的情况，治疗方案就需要跟医生好好商量，量力而行，如果硬要上非常昂贵的靶向药物或者医保不能涵盖的项目，结果又不能长期维持，或者需要砸锅卖铁，举家欠债，导致活着的人无法生活，我个人是不建议的。

患者家属提到医生跟他说治疗要16万，而他一个月收入不到3000，家里还有一个中风卧床的母亲。

我就建议他跟主管医生交个底，把难题说一说，因为有口服化疗药，服用方便，价格不贵，副作用不大。每个医院都有的，替吉奥就可以用，是他们一家目前困境下可以考虑的治疗方案。

当然最好还是放化疗一起。医生说的贵的可能是靶向药，比如西妥昔单抗，就他最贵。但是治疗不是越贵越好，也不是便宜没好货。

很多人一听到治疗，就觉得非常昂贵，其实在现在的癌症报销额度下，真的不贵的。比如替吉奥一盒1000块左右，不到2盒一疗程，报销完以后自己也就付个请客吃饭钱。在大医院定好方案后，回当地治疗，费用上还能更加节省。

（3）不要相信偏方

家属还提到“试试偏方”问题，觉得吃中药副作用小，而“化疗死更快“。这其实是误解。

他们不了解中药，我也懂中医，但我不支持放弃正规治疗单纯靠中药，不科学，效果不大。口服化疗药比吃中药便宜，还效果好。

所以遇到这种情况，要相信科学，相信正规医院的医生，正规治疗。正规的中药中医可以作为辅助治疗改善体质，但是“偏方“这种东西很多都是骗人的中医！我见过很多！耽误了身体，还浪费了钱！不要被身边不懂医学的人左一嘴右一嘴地干扰，不要相信所谓“偏方“和“民间名医“！

最后患者说：

这样我就明白了，医院没有讲这么细，有很多进口疗程，一下就十几万，一听我就懵了，现在我听边医生，规划一下，给老人化疗，经济就还能过的去，也看到了希望。希望让老人家过得舒服点。

太谢谢您了边医生，没想到网上医生这么好，陪我解答这么久。

其实，网上问诊问到我，我都觉得是一种缘分，癌症患者和家属都不容易，如果我独立的建议能够帮到他们就太好了。

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https://www.healthjd.com/teacher?id=201510323212