深圳邱祥海诊所

2021年4月，美国心脏协会(AHA)发布了草绿色链球菌感染性心内膜炎（VGS IE）的预防指南。2007年发布的AHA指南中建议接受侵入性手术的心脏病患者用抗生素预防草绿色链球菌感染性心内膜炎。最新的声明中对相关证据进行了更新，依然建议对 不良结局风险高的患者针对感染性心内膜炎预防性使用抗生素。

4组高危人群

2007年指南中，根据VGS IE不良结局风险进行分类， 确定了4组不良结局风险最高的人群。具体如下：第一组，植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者；第二组，有心内膜炎复发史的患者；第三组，先天性心脏病患者；第四组，心脏移植患者。

植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者

VGA引起的人工瓣膜心内膜炎患者的死亡率 ≥20%，而VGS引起的自体瓣膜心内膜炎患者的死亡率≤5%。与自体瓣膜心内膜炎患者相比，由于瓣膜周围扩张、脓肿和其他并发症，人工瓣膜心内膜炎患者更可能发生心力衰竭或心脏传导阻滞或需要进行心脏瓣膜置换手术。

有心内膜炎复发史的患者

与首次发生自体瓣膜心内膜炎的患者相比，有心内膜炎病复发史的患者，发生心力衰竭的风险更大，进行心脏瓣膜置换手术的需求增加，并且死亡率更高。天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎多次发作的患者，再次发生心内膜炎的风险更高，每次发作都与更严重并发症的风险相关。 建议该类患者预防性应用抗生素。

先天性心脏病患者

先天性心脏病（CHD）是中高收入国家心内膜炎高风险儿童最常见的潜在疾病。回顾性系列研究和注册登记研究证实，复杂性紫绀型先天性心脏病患者以及进行姑息性手术或其他假体置入的患者，发生心内膜炎的风险最高。根据儿童健康信息系统数据库，2003年至2010年间，在感染性心内膜炎入院患者中，68％发现存在先天性心脏病。

一项台湾研究显示，在24729名有冠心病和心脏病变的儿童中，心内膜炎的发生率为1.11/1000人年，而 在紫绀型先心病、心内膜垫缺损和室间隔缺损的儿童中，心内膜炎的风险最高。接受以下手术操作的儿童心内膜炎的风险增加：中心静脉导管置入术，心导管插入术，心脏开放手术和分流术。该研究也显示，无论术前是否使用抗生素，牙科操作均不会增加心内膜炎的风险。

心脏移植患者

目前尚无足够的公开数据来准确评估心脏移植患者中出现心内膜炎不良结局的风险。然而，这类患者为免疫抑制，具有多种潜在的合并症，极有可能因任何感染（包括心内膜炎）而出现不良结局，因此 建议预防性应用抗生素。

高风险人群的范围是否应该扩大

新指南提出，是否应该将不良结局风险高的4类人群扩大至包括风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二瓣化畸形、二尖瓣脱垂或其他瓣膜性心脏病患者。

2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素。VGS IE或由其他微生物引起的心内膜炎，无论潜在的心脏状况如何，都是严重的威胁生命的感染。其他因素，例如年龄较大，肥胖，糖尿病，心肺疾病，血管疾病，血液透析，免疫抑制以及许多其他疾病，都会影响VGS或其他微生物引起的心内膜炎患者的发病率和死亡率。

将风险类别重新分类，纳入先前不良结局风险归类为中或低的患者，将大大增加在牙科操作中预防性使用抗生素的患者人数。预防性抗生素的使用也存在风险，即使是仅接受单次治疗的患者也有风险。此外，包括VGS在内的多药耐药性微生物的出现是一个全球性威胁。

牙科操作中预防性使用抗生素仅限于一小部分细菌性心内膜炎患者，特别是不良结局风险最高的人群。总体而言，2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素，这个建议在新指南中没有改变。

牙科操作中预防性使用抗生素：注意事项

药物不良反应

当牙科手术预防性使用抗生素时，严重不良反应（如荨麻疹，血管性水肿和过敏反应）的总体风险较低。英国最近一项研究表明，单次使用克林霉素可能会引起并发症，包括死亡。相比其他预防性抗生素，克林霉素可能引起更多、更严重的不良反应，因此， 本指南不建议使用克林霉素。社区获得性艰难梭菌感染中多达15％可能归因于牙科操作中处方抗生素。单次使用大环内酯类药物，致命不良反应极为罕见。

Hancox等纳入了QTc间隔延长超过450毫秒的患者，分析发现使用阿奇霉素可导致严重心血管事件的风险，尤其是尖端扭转型室性心动过速。因此，在已知QTc间隔延长的患者中应谨慎使用这些药物。 在不能耐受青霉素、头孢菌素或大环内酯的患者中，强力霉素是另一种替代选择。单次使用强力霉素引起严重不良反应极为罕见。

耐药性的问题

抗生素的不当使用是全世界重点关注的问题，尤其是可能导致抗生素耐药的发生。需要确保仅在必要且有效的情况下使用抗生素，选择最合适的抗生素以及有效的剂量方案，同时避免抗生素耐药的发生。治疗确定性感染需要使用对特定病原体具有体外活性的抗生素，而预防性抗生素尽量采用单次、低剂量给药。

总而言之，根据对现有证据的审查，最新声明并未对2007 VGS IE预防指南的建议进行更改。指南继续建议， 仅对不良结局风险最高的患者类别给予预防性抗生素。

参考文献：

Circulation. 2021 Apr 15; CIR0000000000000969.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

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糖尿病相关的病理过程，包括胰岛素抵抗进展和β-细胞功能恢复，在青少年发病的2型糖尿病中比在成人2型糖尿病中进展更快。这些因素导致血糖控制不佳，并增加早期糖尿病相关并发症的风险。

青少年糖尿病注册登记研究表明，2型糖尿病患者的糖尿病肾病、高血压、视网膜疾病和周围神经疾病的发病率高于1型糖尿病患者。澳大利亚的一项研究数据显示，2型糖尿病的发病年龄与终末期肾病长期风险存在负相关关系。

由于缺乏前瞻性数据，制定青少年发病的2型糖尿病患者的并发症预防和管理方面遇到了一些瓶颈。对青少年2型糖尿病治疗方案（TODAY）临床试验参与者的纵向随访，积累了糖尿病相关并发症的数据，包括危及生命的终末器官损伤情况。近期，研究者报告了这类患者的长期并发症的发生率，相关结果发表在新英格兰医学杂志上。

这项多中心临床试验从2004年到2011年纳入患者，评估三种治疗方法（二甲双胍、二甲双胍+罗格列酮、二甲双胍+强化生活方式干预）对青少年发病的2型糖尿病患者的影响。试验结束后，参与者进行二甲双胍±胰岛素治疗，并被纳入观察性随访研究（从2011年到2020年），本文就报告了这项随访研究的结果。每年随访时会对糖尿病肾病、高血压、血脂异常和神经疾病进行评估；视网膜疾病进行了两次评估。

临床特征

在研究结束时，从2014年3月到2020年1月接受评估并被纳入分析的500名参与者的平均年龄为 26.4±2.8岁，诊断为糖尿病的平均病程为 1 3.3±1.8年。

研究显示， 糖化血红蛋白水平随着时间推移在增加，糖化血红蛋白水平在非糖尿病范围内（<6%[48mmol/mole]）的参与者占比，基线时为75%（即纳入临床试验时），15年时（即随访结束时）为19%。糖化血红蛋白水平至少为10%的参与者比例，在基线时为0%，15年时为34%。

BMI从基线开始上升（在3-9年时达到高峰），随后逐渐下降；总体的BMI中位数仍在35.0-37.5的范围内。研究结束时，参与者正在服用的糖尿病药物仍然主要是胰岛素和二甲双胍，在最后一次随访时，近50%的参与者服用这两种药物；超过四分之一的参与者没有服药。

高血压和血脂异常

基线时高血压的患病率为19.2%， 15年中的累积发病率为67.5%。20.8%的参与者在基线时存在血脂异常， 15年的累计发病率为51.6%。不同的治疗方案组中，高血压或血脂异常的发病率没有差异。

肾脏、神经和视网膜病变

基线时肾脏疾病的患病率为8.0%， 15年的累积发病率为54.8%。基线时，1.0%的参与者有神经疾病， 15年的累计发病率为32.4%。视网膜疾病一共被评估了两次，使得无法确定累积发病率。在第一次评估时（2010年或2011年），13.7%的人有非常轻微的非增殖糖尿病视网膜病变。7年后（2017年或2018年），51.0%的人有眼部疾病，包括8.8%的人有中度至重度视网膜变化，3.5%的人有黄斑水肿。

微血管并发症的累积发病率，在9年时为50.0%，在15年时为80.1%。微血管并发症的危险因素包括少数民族、高糖化血红蛋白水平、低胰岛素敏感性、高血压和血脂异常。不同的治疗方案组中，没有发现显著差异。

整体并发症的情况

在最后一次随访时，677名参与者中的270人（39.9%）没有糖尿病并发症，215人（31.8%）有一个并发症，144人（21.3%）有两个，48人（7.1%）有三个。在单因素分析中，与并发症累积发生风险增加密切相关的因素是 高血糖、高BMI、低胰岛素敏感性、高血压和血脂异常。

不良事件的发生率

所有心脏、血管和脑血管事件的发病率为3.73/1000人年；有17起严重的心血管事件（心肌梗死[4例]，充血性心力衰竭[6例]，冠状动脉疾病[3例]，和卒中[4例]）。所有眼部疾病事件的发病率，包括60个晚期事件，为12.17/1000人年。所有肝脏、胰腺或胆囊事件的发病率为6.70/1000人年。所有神经事件的发病率是2.35/1000人年。所有肾脏事件，包括终末期肾脏疾病，发病率为0.44/1000人年。有6例死亡报告（心肌梗死、肾衰竭、药物过量和败血症各1例，败血症并多器官衰竭2例）。

讨论分析

这项前瞻性纵向研究表明， 糖尿病相关并发症在青少年发病的2型糖尿病患者中很早就出现了，而且风险在不断积累；研究中60.1%的参与者至少发生了一种微血管并发症。此外， 28.4%的参与者有两种或以上的糖尿病并发症；在这些参与者中，诊断糖尿病的平均病程为13.3年。尽管参与者的年龄较小，但还是发生了严重的心血管事件。

微血管并发症，包括糖尿病肾病，影响到大约25%的1型糖尿病持续时间超过10年的年轻人。儿童发病的糖尿病并发症流行病学研究显示，1型糖尿病持续时间为25年，糖尿病肾病的累积发病率为32%。

关于2型糖尿病，UKPDS研究显示，10年后中度白蛋白尿的发病率为25%，此后每年发病率增加2%，在最初诊断后25年，糖尿病肾病的累积发生风险估计为55%。在DPP研究中，2型糖尿病成年参与者的复合微血管结局（肾脏、神经和视网膜疾病）的发病率为12.3%-14.4%。

青少年发病的2型糖尿病并发症高发的原因尚不清楚。在这个队列人群中， 并发症的累积风险与高血糖、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常密切相关。不幸的是，青少年发病的2型糖尿病对现有疗法的反应并不理想，由于年龄和特有的社会经济因素，在患者依从性和管理方面也面临重大挑战。

FDA批准用于青少年发病的2型糖尿病的药物只有 二甲双胍和胰岛素，最近增加了 GLP1受体激动剂。SGLT2制剂可以改善成人2型糖尿病患者的心血管和肾脏疾病进展，但FDA尚未批准用于青年2型糖尿病， SGLT2抑制剂和GLP1受体激动剂是否会对青少年2型糖尿病患者产生心脏保护和肾脏保护作用尚不清楚。

减重手术是对青少年2型糖尿病患者的一种紧急干预措施，可使大多数患者的体重持久下降，血糖控制得到改善。TODAY研究小组和青少年减肥手术纵向评估（TeenLABS）的联合数据显示，减重手术对血糖和非血糖结果的影响比药物治疗更大。

参考文献：

N Engl J Med. 2021 Jul 29;385(5):416-426.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。