桥东姜富强中西医结合诊所

有哪些纠正胎位不正的方法？

1、胸膝卧式纠正法

这个方法主要适用于胎位不正之臀位的孕妈妈。

具体做法：

• 孕妈妈排空膀胱，松解裤带，保持胸膝卧位的姿势。
• 两膝着地，胸部轻轻地贴在地上。
• 尽量抬高臀部。双手伸直或叠放于脸下。
• 睡前做 15 分钟左右。每天 2~3 次，每次 15~20 分钟，连做 1 周。

这种姿势可使胎臀退出盆骨，借助胎宝宝重心改变，自然完成头先露的转位，成功率 70%以上。做此运动的前提是没有脐带绕颈，并且羊水量正常。建议孕妈妈在孕 30 周以后进行。

１前 言

   随着我国经济水平的发展与卫生条件的改善，我国主要疾病负担的病种构成已发生转移，以脑卒中与缺血性心脏病为主的心血管病高居致死性疾病首位。随着人口老龄化的进一步加快，心血管病在未来对我国形成巨大的负担。我国约有2.45亿高血压患者，庞大的患病基数使其成为我国主要心血管病危险因素。中国高血压防治指南将130～139/85～89ｍｍHg血压水平作为心血管病风险分层的新增标准，以期通过更好的血压控制和血脂管理改善我国心脑血管病高发现状。高血压患者如合并血脂异常等危险因素，心血管病发生与死亡风险倍增，单纯降压对高血压患者的心脑血管病风险管理存在局限性。

荟萃分析显示，降压治疗后的剩余风险随心血管病风险分层升高而递增；即便血压控制良好的患者，其心血管病风险仍随着低密度脂蛋白水平的升高而增加。因此，以降压为基础，进行多重危险因素综合干预已成为我国心血管病防控体系的重要组成部分。我国如能在未来15年间进行积极地降压、降胆固醇治疗并实现达标，可避免100万～165万例急性心肌梗死、 140万～250万例脑卒中的发病与45万～85万例心血管病死亡的发生。本共识基于我国调研数据和参考指南诊疗理念，旨在为我国医生提供更具实践意义、更符合国情的高血压患者血压血脂管理建议。

2 高血压合并高血脂症及危险因素流行病学现状

    随着我国经济的快速发展，高血压的患病率逐年攀升。 调查显示，年 龄 ≥18 岁成年人血压 ≥140／

90mm Hg的患病率高达27.9％。我国高血压与血脂异常合并发生率高，高血压患者中合并至少一种血脂异常的患者占81.2％，合并高胆固醇血症的患者占61％。中国降脂药治疗患者血脂异常的患病率的研究发现，在接受降脂治疗的血脂异常患者中合并高血压的比例为65.8％。2012-2015年中国心血管病患病率调查显示，人群筛查的高血压患者中合并至少一种血脂异常的患者占41.3％。

合并高总胆固醇、高三酰甘油、高LDL-C和低HDL-C血症的患者分别占9.9％、18.0％、7.8％和20.6％。东部、中部和西部地区在高血压合并各种血脂异常患病率之间差异无统计学意义。研究发现，高血压患者75％并同型半胱氨酸升高，56％合并肥胖；合并危险因素越多，心脑血管病的风险也越高。危险因素越多的高血压伴高血脂症患者应积极管理危险因素，特别是血压和血脂的达标。然而，全国调研结果呈现出的高血压与血脂异常管理的现状不容乐观。2012-2015年中国心血管病患病率调查发现，我国年龄≥35岁人群血脂异常患病率34.7％，东部、中部和西部地区的患病率分别为33.8％、34.9％和35.8％，男性患病率明显高于女性；高总胆固醇、高三酰甘油、低 HDL-C和LDL-C血症患病率分别为7.5％、 14.1％、19.2％和6.0％。血脂异常知晓率、治疗率和控制率分别为16.1％、7.8％和4.0％。

研究发现我国血脂异常患病率不断升高，主要以低HDL-C血症和高三酰甘油血症为主。 基于我国高血压与血脂异常的高伴发率，以及高血压、血脂异常的低治疗率、低控制率，提升高血压患者血压、血脂双达标率是一项意义重大的任务。

3 高血压合并高脂血症加速动脉粥样硬化的机制和临床研究

3.1 高血压导致动脉硬化的病理生理特点 高血压导致动脉硬化除了压力负荷外，还可启动炎症反应；其中合并多重危险因素患者最突出的特点是肾素血管紧张素醛固酮系统的激活。

(1) 这种内在机制的变化对心血管系统的结构与功能产生诸多不良影响，如引起血管收缩、组织炎症反应、氧化应激等，导致血压进一步升高。钙拮抗剂和肾素血管紧张素系统阻断剂都具有较好的抗动脉硬化效应，其中血管紧张素转换酶抑制剂可以降低AngⅡ、升高缓激肽、重建RAAS-胰舒血管素-激肽系统-平衡，而钙拮抗剂可改善内皮功能异常，他们在降压的同时部分改善上述不良的病理生理。

3.2 高血压与高血脂症在AS发病中的作用 

   AS是高血压患者发生心脑血管病的病理基础，高血压与高胆固醇血症相互作用，促进AS的发生发展。高血压导致血流紊乱，剪切力增加，内皮功能异常，造成内皮损伤。随着年龄增长，在高血压的作用下，动脉弹性下降，血管僵硬度增加，进一步加剧内皮功能异常；促进LDL-C在血管壁的沉积；内皮下的LDL-C被巨噬细胞吞噬成为泡沫细胞，进一步介导内皮炎症反应与氧化应激。在高血压、高胆固醇血症的相互作用下，AS病变最终进展为具有临床意义的ASCVD。

3.3 降压联合降胆固醇治疗的抗AS机制 

     针对高血压和高胆固醇血症在 ASCVD发生与发展中的机制，联合干预对延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。钙拮抗剂与他汀类药联用，可在诸多层面和临床治疗等多项指标中产生获益。 他汀类药可上调血管平滑肌的 L 型钙通道，因而与钙拮抗剂联可发挥协同降压作用。氨氯地平与阿托伐他汀抑制氧化应激与炎症反应，逆转病理性血管内皮功能异常。在 AS病变方面，氨氯地平联用阿托伐他汀不仅可延缓AS的发生，可缩小斑块面积，改善动脉顺应性，缓解动脉硬化。

3.4 临床研究与循证证据

3.4.1 高血压患者降胆固醇治疗相关临床研究发现，合并高血压的高胆固醇血症患者总体心血管病风险高于未合并高血压人群，无论是心血管病的一级预防或二级预防，他汀类药治疗可降低心血管事件风险。

3.4.2 高血压患者降压、降胆固醇治疗临床研究 

ASCOT研究发现氨氯地平/培哚普利治疗与对照组相比，血压进一步降低2.7／1.9ｍｍＨｇ，心血管病死亡风险降低24％。 10305例患者在降压同时接受阿托伐他汀治疗；与安慰剂组相比，阿托伐他汀组 LDL-C水平降低19％，致死性与非致死性脑卒中风险降低27％。2015年高润霖教授等对于全国15个省市约3万例患者的数据进行预测分析发现，假设全部人口均可接受治疗，预测在2016－2030年，控制LDL-C每年可防止45万～85万例急性心肌梗死、35万～70万例脑卒中和15万～30万心血管病死亡。优化降压治疗可每年避免60万～100万例急性心肌梗死、120万～200万脑卒中和35万～60万例心血管病死亡。如血压和血脂同时控制，每年可避免100万～165万例急性心肌梗死、140万～250万例脑卒中和45万～85万例心血管病死亡。可见血压血脂同时管理对于人群中主要心血管事件具有显著的预防作用。

4 高血压多重危险因素患者的血压血脂管理目标

4.1 血压管理目标 

4.１.1 目的 高血压治疗的目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。根据患者的总体风险决定给予降压和调脂的双达标策略，高血压合并危险因素患者的诊断和治疗不仅要基于血压和血脂的水平，更要对患者进行心血管综合风险的评估

4.1.2治疗目标值一般高血压患者血压应降至＜140/90mm Hg；能耐受者可降至＜130/80 mm Hg。 

4.2高血压患者降胆固醇治疗目的 

4.2.1 ASCVD一级预防人群识别、明确需要降胆固醇治疗的高血压患者，尽早启动他汀类药治疗，在血压达标的基础上实现LDL-C达标。

4.2.2 ASCVD 二级预防人群所有ASCVD患者须在降压达标的基础上，通过积极的他汀类药物治疗将 LDL-C 降低至＜１.８ｍｍｏｌ/Ｌ，延缓 ASCVD疾病进展。 

4.3 中国高血压患者的ASCVD 危险分层评估ASCVD的发生风险取决于危险因素的综合效应。在高血压患者开始降胆固醇治疗前，进行心血管病风险水平评估。基于中国成人血脂异常防治指南的危险因素分层标准：ASCVD患者均为极高危患者（二级预防）。对非ASCVD患者（一级预防）须基将LDL-C水平、有无高血压，以及其他危险因素进行10年 ASCVD风险评估。

4.4  中国成人血脂异常防治指南建议： LDL-C为首要治疗靶标。他汀类药为治疗的基石。极高危患者，将 LDL-C 降至＜1.8mmol/L；

5 治疗性生活方式改变 　　

5.1限盐和合理膳食 氯化钠＜6g/d；推荐全谷物、豆类和新鲜蔬菜水果等食品，限制摄入高热量食品。 

5.2戒烟 所有患者严格戒烟并避免接触二手烟。 

5.3减重 控制体质量正常、腹围正常。 

5.4增加身体活动 推荐进行中等强度的身体活动（如步行、慢跑等），４～７ｄ/周，累计30～60min/ｄ。 

5.5 应限制白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别＜50、100、300ｍＬ/ｄ。

5.6 减轻精神压力，保持心理平衡。

6 高血压合并高血脂症药物选择

 6.1降压药物选择 

6.1.1高血压合并高血脂症的降压药物选择原则 根据危险因素及合并症选择降压药物以更有效预防心脑血管并发症发生。联合治疗时降压药物的具体选择，一方面是根据高血压合并高胆固醇血症患者临床特征，另一方面是降压药物与降脂药物之间的相互作用。 

6.1.2高血压合并高胆固醇血症患者优先推荐钙拮抗剂和ＲＡＳＩ。

五类常用的降压药均可与他汀类药联合使用。 

6.1.3以ＳＰＣ为基础的联合方案 如果降压降脂治疗以氨氯地平/阿托伐他汀ＳＰＣ为基础，当血压不达标时联合用药。 

6.1.4 避免降压与降脂药物之间的相互不良作用 钙拮抗剂与他汀类药：高脂溶性他汀类药如辛伐他汀、洛伐他汀在体内主要依赖细胞色素P450酶中的CYP3A4代谢，氨氯地平能够抑制CYP3A4而减慢这两种他汀类药的代谢，导致它们的血药浓度升高，增加了肌病的发生风险。因此，氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时两药的剂量均应≤20ｍｇ/ｄ。

6.2 调脂治疗药物选择 

6.2.1注意：①初诊高胆固醇血症的患者，采用中等强度的他汀类药治疗，４～６周后复查血脂。他汀类药未能使 LDL-C达标，联合用药。②对他汀类药治疗后 LDL-C达标、而非HDL-C（总胆固醇-HDL-C ）未达标的患者，推荐生活方式改善。老年患者避免大剂量他汀类药与贝特类联合。③ ＳＰＣ（如阿托伐他汀10ｍｇ＋氨氯地平）适用高血压伴高胆固醇血症患者的降脂治疗。④初始给药６周复查血脂谱。⑤长期用他汀类药可能引起血糖异常，他汀类药对心血管的保护作用远大于新发糖尿病风险。

6.3 联合治疗 降压药与他汀类联用是高血压患者降胆固醇治疗的基本思路，降压、降脂同时启动，有利于治疗依从性的提升和血压血脂双达标。 

6.3.1 双达标概念 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，治疗的目的是降低心脑血管病并发症发生和死亡的总体危险，在治疗高血压的同时干预所有心血管病危险因素，尤其是高胆固醇血症在；控制ASCVD的发生上需血压、 LDL-C双达标。

6.3.2治疗依从性 影响依从性最为重要的三方面因素依次为：①服药负担：体现为降压、降脂治疗前开具的药物个数，患者服用药物个数越少，依从性越好。②患者年龄：55～＜65岁患者依从性最好，65～＜75、45～＜55岁年龄段患者次之。 ③治疗时机：降脂与降压两者启动的时间间隔越短，则治疗依从性越好；降压、降脂治疗同时启动，有利于治疗依从性的提升。对于有需求的患者应尽早启动降压联合他汀类药治疗的时间。

6.3.3 SPC 在高血压患者血压血脂双达标中具有优势 wald等研究发现SPC可降低80％的缺血性心脏病与脑卒中风险。

6.3.4 SPC的临床证据 我国使用的降压药联合他汀类药为氨氯地平/阿托伐他汀片。

7 临床治疗建议 

7.1风险评估 对高血压患者进行血脂检验，根据血清胆固醇水平及危险因素进行分层，确定血压目标值、LDL-C目标值。尽早降压、调脂治疗，并进行综合管理。

7.2 生活方式干预 适合所有高血压和血脂异常并存的患者。 

7.3药物选择 降压药物应优先选择钙拮抗剂或ＲＡＳＩ。生活方式干预后 LDL-C仍超标的高血压患者立即启动他汀类药治疗。伴高胆固醇血症的高血压患者，采用降压药与他汀类药组成的 SPC（氨氯地平/阿托伐他汀）。 

7.4 疗效评估 血压达标应＜140/90mmHg，初始治疗４周评价疗效，他汀类药治疗６周复查血脂。

7.5不良反应监测 用药６周复查血脂，注意不良反应。 

7.6长期治疗 高血压与高胆固醇血症患者需长期治疗，维持双达标。

“孩子从床上摔下来头被磕了怎么办？ 这是在神经外科门诊经常遇见年轻父母问的问题。 由于婴幼儿尚不能准确描述受伤的过程及自身不适，因此父母在孩子受伤后常手足无措，不知应该如何处理。

对于神经外科医生来说，判断孩子的受伤程度主要从以下几个方面，摔落高度、伤后有无呕吐、频繁哭闹，有无嗜睡、厌食；有无精神萎靡；头部有无肿块、破溃、凹陷等方面进行判断。儿童在其生理、解剖、免疫等方面有其自身特点，因此在颅脑损伤后的表现也与成人有明显差别。

儿童颅脑外伤的特点：

1. 婴幼儿颅骨薄而弹性好，骨缝未闭合，在外力作用下易变形，可缓冲撞击的能量，并且可以缓解颅内压增高；
2. 小儿颅骨处于发育阶段，当发生颅骨骨折伴硬脑膜撕裂时，因脑波动的冲击而使骨折线不断增宽，形成儿童特有的生长性骨折，可造成局部颅骨缺损或脑膨出；
3. 儿童全身血容量少，而头皮血管丰富，其血容量在全身中所占的比例大，头部损伤后失血或广泛头皮下血肿极易造成失血性休克；
4. 儿童神经功能发育不如成人，对外在的刺激控制能力低，比成人更易发生地癫痫
5. 儿童脑外伤后颅内出血及脑水肿的形成及发展的速度较快，早期易发生脑疝而危及生命；
6. 儿童神经系统处于发展成熟阶段，代偿及修复能力较强，因此儿童颅脑外伤，尤其是重型颅脑外伤的预后要比成人好。

儿童颅脑外伤的预防：

颅脑外伤是儿童常见的意外损伤，由于儿童好奇、好动，且缺乏自我保护意识和判断能力，对存在的危险不管不顾，因此极易受到意外损伤。对于婴幼儿来说居室安全是非常重要的。居室安全预防：室内是孩子活动的主要场所，但室内也存在着不安全因素，家长也要看管好孩子，特别是婴幼儿要注意床旁隔离防护，避免攀爬；学龄前儿童，不要让孩子攀爬桌、椅等家具，或在光滑的地面跑动；楼房家庭的窗户、阳台是儿童发生坠落伤的主要危险地，要让孩子知道爬窗户、阳台可能发生的后果；孩子上、下楼梯也容易摔伤，家长要予以协助。

因此对于婴幼儿、学龄前儿童的颅脑损伤，家长首先要注意防护，避免颅脑损伤的发生；一旦发生后要注意观察孩子的表现，并及时就诊，避免自以为是，以免耽误病情。