20世纪90年代末以来，可切除性局部晚期直肠腺癌(LARC)的综合治疗已成为常规策略，成功延长了患者生存期。近年来，一刀切的治疗策略受到挑战，与此同时，对新辅助治疗与肿瘤长期预后相关性的认识提高，个体化治疗发挥着越来越重要的作用。过去十年来治疗方法迅速发展，使得临床II期(T3-T4, N0)和III期(Tany, N1-N2)直肠癌的治疗有了多种选择。当前的前瞻性试验聚焦研究疾病复发和远处转移的主要治疗策略，此外，直肠器官保留是一个有前景和越来越重要的研究重点。

辅助化疗

辅助化疗(ACT)仍然是指南推荐的LARC综合治疗中的一种方法，预期目标是根除微转移性疾病。然而，对所有新辅助放化疗和TME(直肠系膜全切除)术后的临床II期和III期直肠癌患者采用ACT，支持这一建议的数据仍有限，因此 常规应用ACT仍存在争议。

事实上，ACT用于LARC患者，很大程度上是根据结肠癌大型试验的获益外推的，这些试验评估了5-氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂在淋巴结阳性结肠癌中的作用。也有一些随机试验评估了ACT在直肠癌患者中的作用，然而，大多数试验都有显著局限性，例如放疗和化疗方案存在差异以及对预定治疗策略的依从性不佳。这些试验显示，与观察组相比，新辅助放化疗后接受ACT的患者，并未显示生存获益或无病生存期(DFS)的改善。

ADORE试验根据病理学将接受过新辅助放化疗的高危患者（ypT3-ypT4或ypN阳性）随机分配接受5-FU+亚叶酸钙或叶酸、氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）辅助治疗4个月。FOLFOX组的6年DFS得到改善（68% vs 57%），然而，这一获益仅在III期患者中明显，II期患者不明显。尽管DFS有所改善，但6年OS(总生存率)并无差异（78% vs 76%），提示 只有某些亚组患者可能受益于以奥沙利铂为基础的ACT辅助疗法。

进行放化疗和TME之后，是否应该对所有患者或特定患者给予ACT仍是一个争论话题。除此以外， 化疗的最佳持续时间也不清楚。常见的策略是，2个月的5-FU为基础的化疗加放疗，之后进行4个月的FOLFOX辅助化疗，即累计6个月疗程的化疗。这一疗程是基于MOSAIC试验的结果，即6个月的FOLFOX方案可作为淋巴结阳性结肠癌的治疗标准。近期的IDEA协作研究中，探讨了结肠癌较短时间辅助治疗的策略，可能在未来几年会影响直肠癌化疗的持续时间。

在许多直肠癌试验中，一个重要但经常被忽视的问题是 ACT的耐受性和依从性差。在EORTC 22921试验中，57%的患者没有接受或未完成预期的ACT疗程。其他研究报告，只有61%的患者接受了术后化疗。

新辅助化疗

理论上讲，新辅助 INCT(诱导化疗)具有许多优势，目前已被NCCN指南所接受。手术之前早期应用细胞毒化疗有可能消除肿瘤的隐匿性微转移。对化疗的反应也可以帮助定义预后良好或不良的患者组，并预测对放疗的反应。除了这些理论上的考虑，也有研究显示，INCT肿瘤缩小和降期的作用可增加pCR率，有可能扩大适合直肠器官保留的患者比例。

在放(化)疗后、手术前进行 巩固化疗(CCT)可能导致局部受损但同时也可能会改善患者生存，患者对细胞毒性化疗的敏感性增加，从而防止肿瘤复发并改善预后。与INCT相似，CCT也可增加cCR和pCR率，但与DFS和OS改善的直接相关性尚不确定。

OPRA试验直接比较了INCT和CCT，结果显示CCT组的三年直肠器官保留率更高（58％vs 43％；P = 0.01）。但是，INCT和CCT组的3年DFS和无转移生存率无差异，3年DFS率分别为78％和77％，3年远处无转移生存率分别为81％和83％。2019年发表的CAO/ARO/AIO-12试验比较了INCT与CCT，显示CCT组的pCR数值更高（25％ vs 17％）。 在新辅助治疗中添加化疗是否会改善OS尚无定论，需要更长的随访时间；但很明显，pCR率增加了，而且可为相当多的LARC患者提供器官保留的可能性。

新辅助放射治疗

早期的随机试验显示出术后放化疗对OS、DFS和局部控制的益处，随后一项德国试验奠定了50.4Gy（25-28分割）术前放化疗可用于LARC。尽管高质量的直肠MRI已得到广泛应用，但仍有一些患者可能会过度分期从而接受了不必要的新辅助放化疗。ESMO指南推荐早期风险和中等风险的直肠癌患者最好仅进行直肠切除来治疗，避免骨盆放疗的毒性。

最佳放疗方案仍有很多争论。尽管长程CRT是常用策略，但 术前短程放疗（SRT）也是一种有效的替代方法，无需同时进行化疗。采用非最佳直肠手术（即未采用TME）的一项研究中，SRT改善了肿瘤学结局，后来在TME手术的随机试验中也得到证实，这项开创性的荷兰试验显示，与单纯手术相比，加上SRT的局部复发风险降低了50％；两组间的OS无明显差异。

一项荟萃分析比较了SRT和CRT治疗II期和III期直肠癌的疗效，5年DFS或OS无差异，但相比SRT组，CRT组的局部复发率降低。从现有证据看来，尽管首选的新辅助放疗方法尚不完全清楚，但与CRT相比，SRT成本更低，对患者更友好，并且3级和4级急性毒性发生率较低，因此可以提高依从性。

外科手术的时机

即使新辅助治疗取得较大进展，但要想治愈不可避免需要手术切除。不完整的TME将导致直肠系膜组织残留，存在潜在疾病，从而导致盆腔局部复发。关于手术时机， TME通常被推荐在SRT的1周内或放化疗后6-8周内进行。GRECCAR6试验报道，与7周间隔相比，放化疗后11周间隔与更高的术后并发症相关。但其他大型研究没有显示出时间间隔与手术并发症的关系，因此，延长时间间隔也许是可以接受的。

参考文献：

CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16. doi: 10.3322/caac.21661. 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

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描述【健康指导】中的优质服务关键环节，以示例解读核心要点，同时提供参考沟通技巧，供医生学习感知。

一，五谷蔬菜类，主要有竹笋，田菜，卷心菜，胡萝卜，绿豆，韭菜，菜芹，豌豆苗，马铃薯，未加工的谷类，粗粮麦麸面包和绿叶蔬菜有油麦菜，荷兰豆等。

三，肉类，一些猪牛羊瘦肉，里脊肉与鸡，鸭肉等食物，可以少量吃些瘦肉类是可以。

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《我是大医生》嘉宾：
毕春强  副主任医师  中国中医科学院广安门医院 中医骨科
 
首先，我们可以通过蹲起试验来判断自己的膝关节是否有问题。从中医角度来讲，风寒湿痹型骨关节炎最为常见；针对这种类型的关节炎，我们可以通过中药包热敷来自我护理。

2024年9月4日，晚上9点52分，德州市的张先生（化名）在公交车上不慎扭伤了脚踝。起初，他并没有太在意，认为只是轻微的扭伤，休息几天就会好转。然而，随着时间的推移，情况却变得越来越糟糕。他的脚肿得厉害，甚至出现了青紫的现象。这种情况让他非常担心，于是他决定去医院进行详细的检查。

在一家当地的医院，张先生接受了X光和CT扫描，结果显示他的左侧跟骨有轻微的变形，可能伴有距骨前上方的骨折。医生给他打了石膏，并建议他回家休息。然而，一个月后，张先生的脚仍然没有明显的好转，反而有了新的问题。他去了一家更大的医院进行复查，通过核磁共振影像诊断，医生发现他的左踝跟骨前上缘存在骨髓水肿，左踝距腓后韧带损伤，并且关节间隙有积液。

面对这些结果，张先生感到非常焦虑和无助。他不知道该怎么办，也不确定自己的脚是否需要手术治疗。于是，他决定寻求在线医疗咨询的帮助。通过京东互联网医院的线上问诊服务，张先生与一位经验丰富的医生进行了详细的交流。医生告诉他，根据核磁共振的结果，韧带损伤并不算严重，可以先尝试保守治疗。同时，医生还给出了很多有用的建议，例如少走路、多休息，活血化淤促进瘀血吸收等等。这些专业的意见让张先生感到非常安心和放心。

通过这次在线医疗咨询，张先生不仅得到了有效的治疗建议，还体验到了互联网医院的便捷和高效。他深刻地认识到，在现代社会中，互联网医院不仅可以为我们提供及时的医疗服务，还可以大大节省我们的时间和精力。因此，他强烈推荐大家在遇到健康问题时，首先考虑使用线上问诊服务。

2024年12月17日，李先生在外出时不慎崴伤了脚踝。经过初步检查，医生发现他有明显的骨折线，并且踝关节已经脱位。医生建议李先生进行手术治疗，但李先生对手术的风险和恢复过程感到担忧。

在与医生的详细沟通中，李先生了解到手术是目前最有效的治疗方法。医生解释说，手术后需要卧床休息一个月左右，期间需要定期复查，确保骨折愈合。李先生也了解到，手术虽然有一定的风险，但是在专业医生的操作下，成功率非常高。

在医生的耐心解释和鼓励下，李先生最终决定接受手术治疗。手术非常成功，李先生在恢复期间得到了医生和护士的精心照顾。通过这个经历，李先生深刻体会到医生的专业知识和良好沟通能力的重要性，也感谢医生对他的关心和支持。

2024年9月5日，11点43分，德州市的李先生（化名）在京东互联网医院上向一位经验丰富的骨科医生寻求帮助。李先生四十岁，右胳膊弯曲伸不直已有四年之久，甚至连洗头都够不到脖子，肘关节疼痛不止。起初，李先生认为这只是过度使用引起的肌肉疲劳，但随着时间推移，情况越来越严重，直到他无法正常工作和生活。李先生曾在当地两家医院进行了CT检查，结果均显示骨头无异常，但他的症状并未改善。

通过线上问诊，医生详细询问了李先生的病史和症状，并要求他提供肘关节的照片。医生初步判断李先生可能患有肘关节骨性受限，需要进行关节松解手术。李先生对此表示担忧，担心手术后会影响日常生活和工作能力。医生耐心解释了手术的必要性和可能的恢复过程，并建议李先生到创伤骨科或关节外科就诊。

李先生感激医生的专业建议和关心，决定立即预约手术。通过京东互联网医院的线上问诊服务，李先生不仅得到了正确的诊断和治疗方案，还节省了大量时间和精力。这个故事再次证明了互联网医院在提高医疗效率和便利性方面的重要作用。

2024年9月5日，黄石市的张先生在家中突发右屁股疼痛，连带着右小腿后部也开始隐隐作痛。起初，他并未太在意，认为可能是因为前一天上坡时负重过大所致。然而，疼痛并未随着时间的推移而减轻，反而越来越剧烈，甚至影响到了他的正常生活。张先生尝试了自我调理，包括服用活血化瘀的药物和使用云南白药气雾剂外喷，但症状依旧没有改善。无奈之下，他决定寻求专业的医疗帮助。

在京东互联网医院上，张先生与一位经验丰富的医生进行了线上问诊。医生详细询问了他的病情，并根据症状判断可能是急性腰扭伤加腰椎间盘突出伴神经压迫。医生建议张先生立即进行拍片检查，以便更精确地诊断和治疗。同时，医生也开具了几种药物，包括腰痹通、迈之灵胶囊和双氯芬酸钠口服，用于缓解疼痛和改善血液循环。医生还强调了在进行任何治疗之前，必须先完成相关检查，否则可能会延误病情或导致不必要的并发症。

张先生深感医生的专业和耐心，决定按照医生的建议进行检查和治疗。他感谢京东互联网医院提供的便捷服务，认为这是一种非常有效的方式来获取高质量的医疗咨询和帮助。通过这次经历，张先生也意识到在面对健康问题时，不能掉以轻心，必须及时寻求专业的医疗帮助。

我是黄石市的一名普通上班族，平日里忙碌于工作和生活，忽视了自己的身体健康。直到那天，我在家中不小心摔了一跤，手臂剧烈疼痛，无法动弹。我赶紧去当地的医院进行检查，医生告诉我手臂有错位，需要进行接骨手术。手术后，医生嘱咐我要定期复查，保持休息，并且如果出现异常情况，及时联系他们。

然而，几天过去了，我的手臂依然疼痛难忍，甚至影响到了我的日常生活。于是我决定寻求线上问诊的帮助，通过京东互联网医院与一位资深的骨科医生进行了交流。医生询问了我的症状，包括手指头的颜色和麻木情况，并且提醒我如果出现这些症状，可能是骨筋膜室综合征，需要立即就诊。同时，医生也建议我进行CT检查，以便更准确地了解手臂的状况。

在等待CT结果的过程中，我开始反思自己的生活方式。作为一名小说家，我常常熬夜写作，忽视了自己的身体健康。现在，我意识到健康才是最重要的，不能因为工作而牺牲自己的身体。CT结果显示，我的手臂并没有断裂或裂开，但仍需要进行进一步的治疗和调理。医生建议我使用止痛栓，并且每半小时到一小时观察手指头的颜色和麻木情况，避免出现骨筋膜室综合征。

这次的经历让我深刻体会到线上问诊的便捷性和重要性。通过互联网医院，我可以随时随地与专业的医生进行交流，获取最及时、最有效的医疗建议。同时，我也希望更多的人能够关注自己的身体健康，避免像我一样因为疏忽而导致的疾病和痛苦。

我是一名中年人，平时工作很忙，经常加班到深夜。最近，我开始感到膝盖疼痛，走路时也会卡住，尤其是上下楼梯时更为明显。起初，我以为只是因为劳累过度，休息一下就会好转。但是，疼痛并没有减轻，反而越来越严重。于是，我决定去医院做个检查。拍片结果显示，我的膝盖有积液，可能是骨性关节炎和半月板损伤。医生告诉我，这种情况需要及时治疗，否则可能会影响我的日常生活。

由于工作原因，我无法抽出太多时间去医院排队等待看病。所以，我选择了在京东互联网医院进行线上问诊。通过与一位专业的医生交流，我得知了我的病情，并且医生给出了详细的治疗方案。医生建议我先休息，避免过度活动，然后可以服用一些缓解疼痛和改善关节健康的药物。同时，医生还推荐了中医理疗作为辅助治疗手段。

我按照医生的建议进行了治疗，效果非常好。疼痛逐渐减轻，膝盖也变得灵活起来。更重要的是，医生在整个治疗过程中都给予了我很大的支持和鼓励，让我感到非常安心和放心。通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便利性和高效性。它不仅节省了我的时间，还让我在家就能得到专业的医疗服务。

如果你也遇到了类似的问题，不妨尝试线上问诊。它可能会成为你解决健康问题的新途径。

我是一位13岁男孩的母亲，最近我发现他的左腿总是隐隐作痛，尤其是在运动或长时间站立后。起初，我以为是他在成长过程中的一种正常现象，但随着时间的推移，疼痛越来越频繁和强烈，我开始担心起来。带他去当地的医院做了X光检查，结果显示他左腿的腓骨上有一个骨软骨瘤。医生告诉我们，这种情况需要手术切除，并进行病理检查以确定是否为良性。听到这个消息，我心中充满了恐惧和焦虑，毕竟手术对一个孩子来说是一件大事。

我开始四处打听，希望能找到一个可靠的医生和医院。然而，西安市的医疗资源有限，排队等待的时间长达数月。我不想让孩子等待太久，影响他的学习和生活。于是，我决定尝试在线问诊，希望能得到更专业的建议和帮助。

通过京东健康互联网医院，我找到了一个经验丰富的骨科医生。我们进行了视频问诊，医生详细询问了孩子的症状和病史，并查看了他的X光片。医生告诉我们，孩子的情况并不严重，手术可以在暑假进行，住院大约需要四五天的时间。同时，医生也提醒我们，手术费用可能会比较高，需要做好准备。

在与医生的交流中，我了解到这种疾病的发病原因还不是很明确，可能与遗传、营养不良或其他未知因素有关。医生也告诉我，平时大量喝牛奶并不会直接导致这种疾病的发生。听到这些解释，我放心了许多，开始积极筹备手术事宜。

我在京东健康的微信公众号上挂了号，按照医生的建议，选择了骨病肿瘤科的专家进行就诊。医生给我们提供了详细的治疗方案和调理要点，并且告诉我们，手术费用可以通过医保报销。整个过程非常顺利，医生也很有耐心，解答了我们所有的疑问。

手术后，孩子恢复得很快，病理检查结果也显示是良性的。现在回想起来，选择在线问诊是一个非常明智的决定。它不仅节省了我们的时间和精力，还让我们在第一时间得到了专业的医疗建议和帮助。感谢京东健康互联网医院和那位无私的医生，让我和孩子度过了这段难关。

2024年9月5日，17:28:03，德州市，互联网医院

患者A，30岁，前列腺癌患者，接受了切除睾丸手术。术后，他发现自己的大腿一直肿胀，蔓延至小腿，疼痛难忍。经过磁共振检查，医生发现他有积液。患者A非常担心，决定寻求在线医生的帮助。

在与医生B的沟通中，患者A详细描述了自己的症状和手术经历。医生B是一位经验丰富的男科专家，通过视频问诊和查看患者A提供的照片，初步判断可能是下肢静脉血栓形成导致的肿胀。医生B建议患者A进行下肢静脉彩超检查，以确定是否存在血栓。

在等待检查结果的过程中，医生B耐心地解释了可能的原因和治疗方案，并安慰患者A不要过于担心。患者A对医生B的专业知识和关心表示感激，并决定按照医生的建议进行进一步检查和治疗。

几天后，检查结果显示患者A确实有下肢静脉血栓形成。医生B根据检查结果，制定了个性化的治疗方案，包括药物治疗和物理治疗。患者A在医生B的指导下，逐渐恢复了健康。

这次经历让患者A深刻认识到在线问诊的重要性和便利性。通过互联网医院，患者A不仅得到了及时的专业帮助，还避免了因长途奔波而增加的身体负担和精神压力。

2024年9月5日下午6点17分，黄石市的李先生通过京东互联网医院的线上问诊功能向医生寻求帮助。李先生的右手食指在10个月前发生了碰撞，随后出现了发炎症状。尽管经过多次治疗，情况并未好转。最近，他注意到指甲后面长出了一个反复出现的水泡，里面含有透明的小液体。每次他用针捅破并挤出液体，过几天水泡又会重新出现。李先生对此感到非常困扰，担心这可能是某种严重的疾病。

医生首先请求李先生发送图片以便更好地了解情况。由于李先生刚刚完成一项紧急手术，医生理解并等待了片刻。收到图片后，医生建议李先生最好进行拔甲手术，以彻底引流。然而，李先生表示他的工作需要频繁使用手指，担心拔甲会影响工作。医生考虑到李先生的职业需求，提出了一种可能的替代方案：在水泡处开一个小窗口进行探查和引流，避免完全拔除指甲。李先生对此表示感谢，并表示会向主治医师咨询。

在整个问诊过程中，医生展现了高度的专业知识和人性化的关怀。他们不仅提供了准确的诊断和治疗建议，还考虑到了李先生的实际情况和需求。这种医患之间的有效沟通和相互理解是京东互联网医院所倡导的医疗服务理念的体现。

2024年9月5日，广州市的一位年轻人，经历了一场与左外踝骨折的斗争。从31天前的一次意外摔倒，到今天终于可以脱拐下地走路，整个过程充满了挑战和不确定性。起初，医生建议他穿上支具制动，限制脚部活动，促进骨折愈合。然而，随着时间的推移，他开始感到焦虑和不安，担心自己的脚是否真的在恢复中。今天，当医生告诉他可以脱拐时，他仍然有些迟疑，毕竟这是一个重要的转折点。经过与医生的深入交流和解释，他最终决定相信医生的专业判断，开始了双拐下地走路的新阶段。虽然一开始感觉有些不适，但他坚信只要按照医生的指示，脚部功能会逐渐恢复。他的故事告诉我们，在面对疾病和康复的过程中，信任和耐心是非常重要的品质。