李亚非·主任医师

北京市健宫医院骨科

 

病例一、患者男性，60岁，肱骨远段开放粉碎骨折3年，骨不连，假关节形成。

Y型钢板固定骨折端提供支撑力，大块自体骨＋自体红骨髓＋异体骨碎块复合，增强骨移植材料成骨活力。

一年后顺利愈合，功能良好。

 

由于肱骨骨不连的骨断端多有硬化而骨干骨质疏松，骨缺损，植骨骨量要充足。要强调的仍然是：治疗骨不连一定要植入自体骨，至少要部分是自体骨混合人工材料，如果单纯用人工材料，仍然可能再次不愈合。

 

复合自体红骨髓的植骨可促进骨折愈合：经反复手术失败，骨折端有骨缺损、骨吸收、畸形的骨不连称为“难治性骨不连”，再次手术治疗有较大困难且仍易失败。骨髓基质干细胞在体内植入特定的环境中能够分化为成骨细胞，并能刺激受区其它细胞转化为成骨细胞、软骨细胞，有合成骨基质的能力，具有促进骨修复作用 。

 

李亚非

   带锁髓内钉带锁髓内钉在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，避免，抗旋转作用强于可屈髓内钉，不需外固定，对断端稳定性好，可早期功能锻炼。有优于钢板、外固定架和可屈髓钉的特点，是治疗股骨髁上骨不连的较理想方法.

 

股骨远端部位的特点是负重，临近大关节，附着肌肉力量强大，应力突出,股骨远端骨折的骨不连相当常见。股骨髁上骨不连治疗困难.由于股骨髁上的力学特点是负重，为大关节，附着肌肉力量较大，应力突出,骨折容易不稳定,手术容易失败。

普通钢板或钢板的长度不足导致螺钉松脱、钢板折断；钢板较长又剥离骨膜过多，容易造成广泛的软组织剥离，容易损伤血液循环和关节功能，且存在应力遮挡，容易发生再骨折。骨断端多有硬化而骨干骨质疏松、遗留有以往多次手术的钉孔，或由于骨吸收骨干变细，骨缺损。再用钢板螺钉系统或角度钢板内固定,很难获得早期的稳定性并造成进一步的血运破坏. 首次钢板固定失败的病例再次用钢板固定不应是首选的方法.

外固定架术后未断端容易出现间隙，且生活不便。骨不连骨干多有骨质疏松，外固定架的固定针难以牢固地锚固，甚至有引起再骨折的危险。

可屈性髓内钉固定后断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用。如用Ender’s钉固定后断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用。

逆行带锁髓内钉是治疗股骨远端骨不连的好方法： 

股骨髁上带锁髓内钉在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，抗旋转作用强于可屈髓内钉，不需外固定，对断端稳定性好，早期功能锻炼，适用于骨不连病例。

股骨远端的骨不连伴有伸膝装置粘连时，采用逆行插钉可一次完成内固定、植骨、关节粘连松解手术，能获得良好早期的稳定性，为骨愈合创造条件。术后可利用CPM早期练习膝屈伸，是一种较好的治疗选择。

断端硬化骨的去除与植骨：去除断端硬化骨每侧不超过0.5cm。充分植骨仍然是极端重要的.植骨要围绕断端，并填平骨缺损，不使髓针外露。

骨髓细胞与骨折愈合：骨髓中骨祖细胞可转化为成骨细胞，具有促进骨修复的作用，应用于临床也取得满意的效果。用髓内钉固定后保证早期稳定性，植骨补充成骨所需基质，骨髓骨祖细胞，可分化成为骨痂组织，骨生长因子促进骨折处再血管化，促进了骨不连的愈合。

 

病例介绍

病例一、患者63岁，股骨髁上骨折骨不连10年，曾先后4次手术，均采用钢板固定均松脱或折断而失败。

我们采用逆行髓内钉内固定，以及植骨术，术后1年X线片连续性骨痂形成，膝关节功能良好。

如果引用我的x线图片，请注明出处。

 

3.长骨骨不连只能采用扩髓型髓内钉，要采用尽可能大直径的髓内钉，有利于获得最大的强度。

 

4.改动力

带锁髓内钉手术后要根据骨折端间隙和骨痂生长情况，及时“改动力”，也就是去掉主钉一端的横行静力锁钉，留下滑动钉，这样既可以保持旋转稳定，又可以让断端经受一定压力，缩小骨折端间隙，促进骨痂生长。改动力时机要掌握好。

 

5.髓内钉的锁定钉孔要求全部锁定。

包括静力钉孔和动力钉孔要全部锁定，并且要贯穿两侧皮质骨。远近端不能只是锁定一根钉子。

自 20 世纪 70 年代起， 骨水泥作为抗生素载体最早广泛应用于治疗骨关节感染。庆大霉素骨水泥珠链在欧洲已成为治疗创伤后骨感染骨髓炎的重要方法。在人工关节感染后返修术中也广泛采用。各种不同的抗生素，如头孢类、妥布霉素和万古霉素等相继与骨水泥结合，并运用于试验及临床。局部抗生素珠链的应用具有以下几个优点：

• 局部持续释放超过最小抑菌浓度的抗生素，骨折断端局部较高的抗生素浓度；局部能达到的抗生素浓度比全身应用抗生素达到的浓度高 200 倍
• 具有局部抗生素浓度高而血浆中浓度和全身毒性较低的优点，较低的系统抗生素的吸收，全身毒性低
• 药物过敏反应小以及较低的其他系统副作用
• 使用抗生素骨水泥珠链可以用作进一步植骨手术的填充剂，为彻底清创后植骨创造了条件
• 治疗费用低。护理方便。

国内市售商品为庆大霉素骨水泥珠链。有的报道效果不够满意。

作者认为，长期感染的患者，多为混合细菌感染，而且多为耐药菌。许多临床常见的致病菌如耐药金葡菌对庆大霉素是不敏感的。放置抗生素庆大霉素链珠也就不会起到消灭细菌的功效。

患者左侧股骨头已经塌陷变形，为更大程度重建髋关节功能，左侧行全髋关节置换术。

右侧股骨头坏死，但形态良好，没有塌陷，有“保头”可能。

患者强烈要求右侧股骨头保头。遂行髓芯减压自体腓骨植骨术，手术目的在清除坏死骨组织，降低骨内压，使外周阻力减少，改善和增加血流量，打破骨内缺血的“恶性循环”链。自体腓骨成骨能力强，股骨头及股骨颈内植入自体腓骨，提供支撑，为股骨头的“复活”创造条件，作者已经有很多成功案例。

 

 

双侧股骨头坏死，到了四期的程度，只能做置换治疗

 

膝关节骨关节炎软骨破坏，这样的病变，吃药和理疗都无效了，也只有置换治疗

 

李亚非

股骨粗隆下部位的特点是负重，两端为大关节，附着肌肉力量特别强大，应力集中，容易发生粉碎性骨折，骨折内固定的失败率常超过20%,易出现髋内翻畸形。我们的经验如下：

一、股骨近端骨折骨不连原因分析：

内固定物选择钢板。股骨粗隆下骨折错误地选用钢板固定。而且首次钢板固定失败即换长钢板、加压钢板，最多的用过3次钢板固定术。

普通髓内钉固定后断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用。

感染。

初次手术后X线片显示存在明显骨缺损而未植骨

其他因素方面可能与骨折区软组织严重创伤，感染，缺血，成骨细胞成骨能力的低下,骨生长因子的缺乏等因素有关。

二、带锁髓内钉是治疗股骨粗隆下复杂性骨折的较理想方法

如再用Richard’s髋部加压钢板螺钉系统或角度钢板内固定,很难获得稳定性。股骨重建髓内钉可在股骨颈内产生滑动和加压。远端全螺纹锁钉横行固定股骨远端，防止短缩和旋转。避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，提供较均匀的弹性应力分布，能获得良好早期的稳定性，为骨愈合创造条件。抗旋转作用强，对断端稳定性好，能较好的解决骨质疏松、骨干变细和骨缺损等情况下的固定问题。不需外固定，可早期功能锻炼，适用于股骨粗隆下骨折病例。

三、充分松解髋关节周围粘连孪缩：股骨粗隆下骨不连多有近断端屈曲外展畸形，髋关节囊的粘连孪缩。以大粗隆为中心髋外侧纵切口，可松解孪缩的阔筋膜、臀中肌、股外侧肌，以及关节周围的粘连，有利于纠正髋屈曲、外展畸形，并便于钉的插入。

四、断端硬化骨的去除与植骨：去除断端硬化骨每侧不超过0.5cm。

五、采用尽可能大直径的髓内钉。有利于获得最大的强度。

六、骨髓细胞与骨折愈合：断端具备了稳定性和足够的成骨基质后,具有良好活力的成骨前质细胞的存在就成了提高胫骨骨不连的治愈率的重要条件。我们用髓内钉固定后保证早期稳定性，植骨补充成骨所需基质，骨髓细胞可分化成为骨痂组织，促进了骨不连的愈合。

七.注意的问题

小粗隆牢固----普通带锁髓内钉

小粗隆不能锁定----重建钉

病例介绍

以上图片为患者的X线片，显示股骨粗隆下骨折、骨不连，内固定已经失败。

主要采用股骨重建髓内钉获得良好早期的稳定性，为骨愈合创造条件，

有的病例采用DHS治疗，同时采用骨髓细胞和植骨复合物植入。成功治愈患者。

患者股骨粗隆下骨折、骨不连，左图为手术前，显示假关节形成，右图为手术内固定后，关节功能恢复

北京市健宫医院骨科主任医师

李亚非

骨移植可以填充骨不连的间隙和骨缺损，是主要的必不可少的治疗手段，但也经常见到多次植骨失败得例子，原因何在？我们发现主要的问题：植骨种类不对，或量不足，骨质的大量缺失，使骨修复缺乏物质基础：大段骨缺失特别是在骨折延迟与和骨折不愈合时，成骨前质细胞活性和数量的降低，骨生长因子主要是 BMP 的合成与分泌减少。

自体骨移植仍然是创伤骨科治疗骨不愈合的“金标准”，因为多数骨不连患者是晚期多次手术的患者，须用可靠的方法治疗，所以，在骨不连患者，强烈推荐采用自体骨移植。自体骨移植手术也有失败的，主要原因是植骨量不足，所以在骨不连，植骨一定要充分足够量，植骨块大小要均匀，不超过 5 毫米 X5 毫米 X5 毫米，太大的骨块新骨生长和愈合慢，松质骨含有骨髓成分最好，不要用硬化的骨头。

异体骨和人工骨也可以用，可以补充自体骨量的不足，但异体骨和人工骨缺点早期容易移位，吸收，造成软组织进入骨缺损间隙，而部分患者植入的人工骨或异体骨也有可能长期不能被新骨替代，形成“异物”，妨碍愈合。大块的异体骨具有一定支撑力，可用于节段骨缺损的修复，但新骨替代慢又是其明显缺点之一。大段异体骨长期不能新骨替代后疏松吸收强度下降，容易发生再骨折。

有些人对骨折的治疗要求必须“严丝合缝”，否则可能会提出质疑。于是，不得不反复手法整复；有些骨折本来可以非手术治疗，最后也选择了手术；做手术本来可以功能复位即可，但“严丝合缝”要求下，医生要做足够长的切口，将碎骨头把放好，用钢板螺丝钉或髓内钉固定，有时还用钢丝捆绑骨折片。手术后的片子是一张“漂亮”的 X 线片，患者高兴，似乎皆大欢喜。

 

然而，这样做可能带来不愿意看到的结果——“延迟愈合、骨不连”，原因：

• 骨折愈合需要局部有良好血液循环，反复的整复会破坏局部血液循环；
• 而“解剖复位”手术，需要剥离骨膜，对血液循环破坏更严重，最后可能会导致延迟愈合或骨不连。

患者感觉腰痛、臀部痛，大腿根疼，大腿外侧疼，但是不伴有小腿疼。

臀上皮神经是什么神经？

臀上皮神经是由腰 1-3 脊神经后支的外侧支组成的皮肤分支群，从腰背部筋膜穿过后于髂脊平面（大约相当于系腰带水平）到达皮下，从皮下跨过髂脊中部达到臀部，分布于臀部外上侧及大粗隆的皮肤。

臀上皮神经炎的发病原因

劳损（反复扭转腰部）和外伤（猛烈向健侧弯曲腰部）是最常见的原因，当然受凉也是常见诱因，臀上皮神经在走行过程中，有几个狭窄处，这些原因导致臀上皮神经在狭窄处受到卡压或刺激出现条索状，水肿、增粗，产生无菌性炎症而发病。

臀上皮神经炎的表现

由于臀上皮神经起于腰椎脊神经，故该病多伴有腰痛，但其腰痛处于椎旁横突区两侧，在腰椎两侧臀肌上方，常有压痛点，或皮下有条索状物伴有压痛。

由于臀上皮神经主要支配臀部外上侧皮肤，所以臀上皮神经炎患者多感臀部外上侧疼痛，少数向大腿后外侧放射，但其腿部疼痛多不超过膝关节平面。有的病例经常伴有腹股沟（大腿根）部位的疼痛。

臀上皮神经炎怎么治疗？

休息，避免诱发疼痛的动作非常重要。红外线或超短波等物理治疗多有效，若常规治疗方法欠佳，找准痛点行注射类固醇类治疗效果常立竿见影。口服甲钴胺类。