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冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

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耳聋患者为什么要戴助听器？

#憋气#喉返神经受损 #医学科普 #北京协和医院李五一

一夜七次真的吗？

膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；1%~5%来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌（bladder cancer）。

【病因】引起膀胱癌的病因很多，并且其发生具有时间和空间的多中心性，危险因素包括：1.吸烟 是最重要的致癌因素，约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟可使膀胱癌发病风险增加2~4倍。可能与香烟含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。戒烟后膀胱癌的发病率会有所下降。2. 长期接触工业化学产品 如染料、皮革、橡胶、塑料、油漆等，发生膀胱癌的风险显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、β-萘胶、4-氨基双联苯等。可在30~50年后发病。

3.膀胱慢性感染与异物长期刺激如膀胱结石、膀胱憩室、血吸虫感染或长期留置导尿管等，会

增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。

4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。

【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。

1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。

鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。

【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交（FISH）检查等有助于膀胱癌的早期诊断。

2.影像学检查超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6），并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。

【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术（radical cystectomy），必要时术后辅助化疗或放疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、T2、T，) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。

尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T，期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗（bacillus Calmete-Guerin，BCG）是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2~T4。）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。

对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案，主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。

3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。

眼科主任医师周剑，给大家带来一些眼科知识#医学科普#眼科常识#眼科

1. 少吃盐：每人每天吃盐不宜超过6克（相当于一啤酒瓶盖）。

 

2.适量补充蛋白质：富含蛋白质的食物包括牛奶、鱼类、鸡蛋清、瘦肉、豆制品等。

 

3.适量增加新鲜蔬菜和水果：每天食用400～500克（8两～1斤）新鲜蔬菜，1～2个水果。

 

4.增加膳食钙摄入：简单、安全和有效的补钙方法是选择适宜的高钙食物，特 别是保证奶类及其制品的摄入，即250～500毫升/天脱脂或低脂牛奶。

 

5. 少吃高热量食物：特别是肥肉等油腻性食物，精加工的主食和甜食也要尽量少吃。

 

6. 不饮酒或少饮酒：冠心病患者长期大量饮酒会显著增加心肌梗死和猝死的风险。

 

#耳鼻喉王林娥 #医学科普 @小助手

我在一个晴朗的下午，打开了互联网医院的平台，开始了我的线上问诊之旅。

我急切地向医生描述了我的主诉，肋软骨隆鼻后鼻孔里凹进去没缝好，询问医生应该怎么办。吴医生友善地回答我说：“一般不会缺损的呢，可能是伤口的问题，可以到医院复查，调整一下。”听到医生的建议，我心里稍微放下了一些。但是我还是有些担心，于是我又问道：“多久可以调整？调整是不是重新要做？”吴医生耐心地解释道：“三个月后，应该不需要重新做，局部处理一下。”他的回答让我感到放心了一些。

在和吴医生的交流中，我感受到了医生的耐心和细心。他不仅客观评价我的病情，给出了合理的治疗建议，还给予了我充分的关心和支持。尽管我心里还有些疑虑，但吴医生的回答让我觉得这个问题并不是很严重，我对自己的情况也有了更清晰的认识。最后，我向吴医生道了谢，他也友善地回答了我的感谢。

这次线上问诊让我对互联网医院的服务有了更深的了解，我感到很幸运能够遇到像吴医生这样专业、友善的医生。在以后，我会继续关注自己的病情，如果需要诊疗，我也会考虑前往医院就诊。”

最近，我在网上咨询了一位整形外科医生，对于我面部缝针10针的情况给予了专业的建议和治疗方案。医生提醒我，医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，以及为6岁以下儿童开具处方时，需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。在沟通过程中，医生耐心地回答了我的疑问，并提醒我在使用医疗用品时需要注意细节。他还提醒我，根据相关规定，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。

在问诊中，医生告诉我，用的是硅凝胶，但要拆线后一周左右，根据伤口情况再使用。当我提到买了仙卡的凝胶时，医生也给予了积极的回复。医生还详细解释了关于拆线后一周使用凝胶的情况，并强调了伤口正常愈合的前提。在我询问是否需要抹其他药物时，医生也及时给出了建议。

在整个问诊过程中，医生始终以友善的态度与我交流，对我的疑虑给予了及时的回复。他还提醒我，拆线后可以来门诊看一下，但需要等拆线后再行评估。在问诊结束时，医生再次强调，医生的回复仅为建议，如需诊疗，需要前往医院就诊。

总的来说，这次网上问诊让我感受到了医生的专业和耐心，也让我对整形外科的治疗方案有了更深入的了解。我相信在医生的指导下，我的面部缝针的治疗会有更好的效果。

我是一个年轻的男性，最近发现自己的胸部有些异常，于是在***互联网医院进行了问诊。经过详细的沟通和评估，医生给出了专业的建议。

医生提醒我，他需要完整查看我的病例后才能开始诊疗，并告知了一些相关的事项。我向医生展示了我的病情照片，医生根据照片资料和我的病史分析出我的情况，同时存在脂肪堆积和腺体发育，属于疾病范畴。医生详细介绍了手术特色和术后恢复情况，让我对治疗有了更清晰的认识。

我向医生询问了一些关于药物治疗和术后复发的问题，医生都给予了诚恳的回答。我对手术的一些细节和费用进行了询问，医生也都进行了耐心的解答。

最后，医生提醒我医生的回复仅为建议，如满意可发起复诊，如需诊疗，请前往医院就诊。整个问诊过程结束后，我对医生的专业和耐心表示感谢，也对自己的病情有了更清晰的认识。

今天，我带着孩子在线上问诊了一位医生，询问了孩子眼周围的碰伤会不会留下痕迹的问题。医生非常耐心地询问了孩子的伤情，并给出了专业的建议。医生告诉我，孩子的眉弓处有深的伤口可能会留下疤痕，但可以通过整形科的缝合和后期的疤痕处理来减轻疤痕的影响。医生还详细说明了伤口的处理方法和后期的护理措施，并建议我在医院或者网上购买相关的药品。

在与医生的交流中，我深深感受到了医生的专业和耐心，他们不仅掌握丰富的医疗知识，还能够用友善的方式与患者沟通，给予患者充分的支持和建议。我对医生的专业素养和人文关怀深表感激，这次线上问诊让我对医疗行业有了更深的了解。

我在网上搜索了一下，发现了一个网上问诊的平台，于是我决定尝试一下。我描述了我的情况，得到了医生的回复。医生首先提醒我，医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为。然后医生询问了我的病情，我回答了医生的问题。医生建议我做好防晒，外用一些生长因子促进愈合，并且可以用一些祛疤药。我提出了一些疑问，医生都耐心地给予了解答。最后，医生提醒我，医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。我对医生的服务感到满意，于是发起了复诊。

这次网上问诊的体验让我感觉到，医生不仅要掌握医疗知识，还要有耐心和细心的品质。医生在回答我的问题时，用友善的方式与我交流，让我感到很舒心。医生还提醒我要做好防晒，这让我感受到了医生对患者的关心。我在网上问诊的这段经历让我对医生的专业素养有了更深的理解，也更加信任医生的建议。

我是一名居住在广东广州市的普通上班族，最近因为眼皮过敏后双眼皮恢复不过来的问题，通过京东互联网医院咨询了一位整形外科的医生。医生非常耐心地倾听了我的主诉，并给予了专业的建议和支持。

在与医生的沟通中，我提到了我过敏已经半年了，双眼皮一直没有恢复过来，导致上眼皮双眼皮变成了多层褶皱的情况。医生非常细心地询问了我的病情细节，并给出了最合适的治疗方案。

在医生的建议下，我决定去医院面诊，以便医生能够更详细地了解我的病情并给出最适合我的治疗方案。医生也提醒我，对于6岁以下儿童开具处方时，必须确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。

通过医生的专业建议，我对自己的病情有了更清晰的认识，并对治疗方案有了更明确的规划。感谢医生的耐心和细心，让我对眼部过敏的问题有了更好的解决方案。

在小宝眉心挫伤后使用医用粘合剂粘合后的第九天，发现伤口出现扩张的情况。在这种情况下，患者需要及时就医，寻求专业医生的帮助。如果无法及时就医，可以先用干净的纱布轻轻包扎伤口，避免外界污染。同时，避免用手直接触摸伤口，以免引起感染。此外，患者也可以在伤口周围涂抹一些消炎药膏，以减轻疼痛和预防感染。但这只是初步的处理方法，还是建议尽快就医，接受专业医生的诊断和治疗。

在互联网医院或线上问诊中，患者可以通过文字、图片等方式向医生描述伤口情况，并根据医生的建议进行处理。互联网医院提供了便捷的诊疗服务，但在使用过程中也要注意保护个人隐私信息，确保选择正规的医疗平台。同时，患者在接受线上诊疗时，也要配合医生的指导，积极配合治疗。

在一个平凡的日子里，我迫切需要医生的帮助，因为我脸上的伤口已经痊愈，但留下了顽固的疤痕。于是我决定尝试互联网医院的线上问诊服务，寻求专业医生的建议。

通过文字交流，医生耐心询问我的情况，要求我上传照片以便更好地了解症状。经过详细描述和照片展示后，医生迅速给出判断，指出疤痕的灼痛感是不良反应，建议停止使用药物。

医生的专业判断让我感到安心，同时也让我意识到自己在治疗过程中可能存在的错误。在医生的建议下，我停止了药物的使用，疼痛感逐渐减轻，疤痕也开始慢慢淡化。

这次线上问诊经历让我深刻体会到医生的专业和耐心，他们不仅给予了我正确的治疗方向，还让我意识到自我治疗中的不足之处。感谢医生们的帮助，让我重新找回了信心。

我有一颗痣在脸上，还有两颗在胸口处，我想去医院激光点掉，不知道大概需要多少钱。于是我在京东互联网医院进行了线上问诊，医生助理很快就跟我联系了，告诉我问诊将持续两天，非常感谢他们的配合。

第二天，医生开始了问诊，他很友善地跟我打招呼，询问了我的主诉。我告诉他我想激光点掉脸上和胸口处的痣，希望能够在不留痕迹的情况下解决。医生告诉我，3mm以下的痣可以激光去除，每颗大约一百块钱，而5mm以上的痣可能需要手术来处理。

我问医生是否可以使用医保卡，他告诉我可以，并建议我周四下午来医院挂号。他还告诉我医院的位置和注意事项，非常细心。

我确认了时间并地点，医生叮嘱我说周四下午可以直接挂他的号，但也提醒我可能需要先做一下检查，看看是否适合激光治疗。我心里有些担心，但医生让我放心，说会给我最合适的治疗方案。

最后，医生告诉我，雀斑需要激光治疗，但医院暂时没有采购设备，建议我去其他医院进行治疗。

整个问诊过程非常顺利，医生的耐心和细心让我感到很安心。虽然有些小小的波折，但我对周四的就诊充满了期待。

今天宝宝不小心磕了一下，我赶紧带着宝宝去了京东互联网医院进行线上问诊。医生助理很贴心地提醒我，医生可能会需要了解宝宝的病情，方便医生更快地给出诊疗建议，让我感到很温暖。

问诊开始后，医生的小助手很耐心地询问了宝宝的情况，让我感到很放心。医生也很及时地回复了我的疑问，给了我很专业的建议。

医生告诉我，宝宝的伤口需要缝合，但我担心宝宝配合不好。医生很细心地告诉我，即使可以自愈，不缝合会留下很大的疤痕，还建议我去公立医院缝合。

医生还给了我一些关于伤口愈合和祛疤的建议，让我觉得医生很贴心。最后，医生还提醒我，可以在医院拿到促进伤口愈合的药物和胶布。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的耐心和细心，让我对宝宝的治疗更有信心。