#打呼噜 #医学科普 #北京协和医院李五一

有斜视宝宝的家长们，希望你们能够耐心看完#斜视 #斜视手术 #眼科医生白大勇

争分夺秒挽回生命。

膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；1%~5%来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌（bladder cancer）。

增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。

4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。

【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。

1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。

鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。

【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交（FISH）检查等有助于膀胱癌的早期诊断。

2.影像学检查超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6），并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。

【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术（radical cystectomy），必要时术后辅助化疗或放疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、T2、T，) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。

尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T，期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗（bacillus Calmete-Guerin，BCG）是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2~T4。）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。

对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案，主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。

3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。

学术文章-30

低龄#宝宝植入#人工耳蜗后还要#康复吗？#龚树生 #听力#医学科普

“医生，早晨起来喝一杯温开水真的等于喝细菌吗？”

今天去查房的时候，有个病人跟我说他在浏览网页的时候看到有一些医学科普提出“晨起喝一杯温水等于喝细菌”的说法。由于考虑到之前也看到过有一些医生提出早晨起床后喝一杯温水有益健康，所以他也分不清楚到底哪种观点是正确的，因此就问了我文章开头的那个疑问。

我们都知道，体内的水分充足了，人体才能正常运转。但是也有一些观点认为口腔里的细菌经过了一夜的滋生，晨起喝水的时候会把这些细菌以及食物残渣带进人体，这样的话就会对身体不利。究竟哪种观点才是正确的呢？今天医者良言就跟您好好聊一聊这个问题。

1.早晨起来喝一杯温水后真的等于喝细菌吗？

口臭

现实生活中很多朋友都有一天刷牙两次的习惯，而且时间主要集中在早晨和睡觉前。不少人会认为只要刷牙后不吃东西，第二天口腔里还是干净的。然而事实并非如此，第二天起床后还是会感觉嘴巴里有气味，甚至口苦、口臭。

虽然人在睡觉时间刷牙了，并且也没有吃东西，但是口腔里的细菌还是会滋生的。根据研究，人类的口腔中已经发现了700多种细菌，而且大多数人的口腔内的细菌数量都能达到500亿个。

细菌

虽然口腔中的细菌数量和种类比较多，但是里面并不全是致病菌，也有一些益生菌。正常情况下，致病菌和有益菌是处于平衡的，只要这种平衡不被打破，一般来说都不会致病。

估计很多朋友会在想，既然口腔里的细菌这么多，那早晨喝水的时候岂不是会有很多的细菌会随着水而进入胃肠道内吗？虽然说口腔中有不少有益菌，但是致病菌的数量也不少，如果喝进去了有害菌，那岂不是危害健康吗？

我们需要注意一点，口腔里的细菌种类和数量多不假，但是并没有这么容易把细菌冲走。即便冲走了一些细菌，它们进入胃内以后，大多数也都会被杀灭。人类现在已经进化了几百万年，既然能一直存在，肯定也是有存在的原因的。

龋齿

在口腔里存在着一种叫做牙菌斑的物质，它里面含有的细菌是很多的。在某种程度上来说，牙菌斑就相当于细菌的社区，里面含有特别多的细菌。牙菌斑的存在，本身会增加龋齿、牙周病、口腔溃疡等疾病的风险。

一般来说，牙菌斑是看不见的，但是我们可以摸得到它。当我们用手指头去摩擦牙齿的某个部位的时候，如果能感觉到明显的摩擦感，那基本可以断定这个地方是没有牙菌斑的。如果用手指头摩擦牙齿表面的时候，能感觉到滑溜溜的，基本可以断定这个地方有牙菌斑存在的。

去除牙菌斑的主要方式就是刷牙，虽然很多人每天都在坚持刷牙，但是却不一定能把牙菌斑刷掉。如果不信我说的话，大家可以在刷牙后用手指头去摩擦牙齿，如果能感觉到牙齿滑溜溜的，那就说明刷牙没有把牙菌斑刷掉。

综合以上，我们早晨喝水的时候，牙菌斑很难被人喝进去，虽然可能会有一些细菌进入胃肠道，但是大多数都被胃酸杀灭了。所以晨起后喝水等于喝细菌的说法是不准确的。

2.早晨起来是先喝水还是先刷牙？早晨喝水有啥好处？

很多人认为早晨起来应该先刷牙，因为这样可以清除一部分细菌，减少细菌进入胃肠道的数量。

我们首先应该弄清楚，口腔本来就是一个有菌的环境。也就是说，无论你刷牙刷得有多么干净，总是会有一些地方你刷不到，刷牙后口腔里的细菌数量依然是很多的。另外，人体分泌的唾液里面含有唾液酶，本身就可以杀死一部分细菌。

早晨起来先刷牙后再喝水确实可以减少进入胃肠道内的细菌数量，但是需要注意，我们的胃酸具有比较强的杀灭细菌的作用，那点细菌进入胃肠道之后基本也都被杀灭了。因此，早晨起来是先刷牙还是先喝水区别不大。

晨起喝一杯温开水的好处还是比较多的，具体的可以总结为以下4点：

补充水分：我们都知道，人在进行了一夜的呼吸后，会丢失不少水分。如果在早晨能喝一杯温水，那就可以补充丢失的水分。

大家不要小看补充水分的重要性，晨起由于相对来说人处于缺水的状态，所以这个时候血液的粘稠度也是增加的，这样的话本身就会增加栓塞性疾病的风险。

预防便秘：晨起后，人体相对来说是缺水的，直肠的大便相对来说也是干燥的，如果在这个时候能喝点温开水，就能起到软化大便的作用，这样就更有利于排出大便。

与此同时，晨起喝温水本身也能促进胃肠道的蠕动，从而起到预防便秘的作用。

保护胃：我们都知道，睡觉前吃的食物在经过一夜的代谢后，胃内的食物就会减少很多，胃相对来说就处于空虚的情况。#健康科普大赛#

晨起的时候喝一杯温开水，可以起到稀释胃液的作用。胃液的浓度降低以后，对于胃的刺激性就会减弱，从而起到保护胃的作用。

这种作用可能对于正常人来说没有啥感觉，但是对于胃炎、胃溃疡等的患者来说却具有比较大的意义。

有利于促进代谢废物的排出：我们都知道，人在进行了一夜的睡眠后，就会产生一些代谢废物。

如果在这个时候能喝一杯温开水，那就会促进尿液的生成，一些代谢废物就会随着尿液被排出体外。

#憋气#喉返神经受损 #医学科普 #北京协和医院李五一

  强迫症的表现主要有两个方面：强迫观念和强迫行为。

    每位患者的病情不同，严重程度差异很大。一些患者可能仅表现为每天会花1~3小时实施重复行为，如反复洗手和检查；而有些患者则会出现持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。

    强迫可涉及到心理活动的各个方面，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。其基本症状包括强迫观念和强迫行为。

    对自己言行的正确性反复怀疑，以至于要反复核实，明知道毫无必要，但无法克制，如，出门时会反复检查是否关好门窗，即使一遍一遍回家确认，还是觉得没关好；怀疑自己刚刚是否说错话，并且反复思考对他人造成哪些伤害等。

    看到一句话或脑中出现一个念头时，便不由自主地联想到相反的词句或观念。如想起“和平”，马上联想到“战争”；看到“可爱”，脑中立即出现“恶心”等。

    脑海中不由自主地反复出现经历过的事情，而且无法摆脱，给生活带来许多困扰。有的患者在强迫回忆时，如果被打断，还会从头再回忆一次。

    有一种强烈的冲动想法，要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行为，如，站在高处，就有想要跳下去的冲动，虽然能控制自己不会真的跳下去，但却难以克制这个想法；走在路上就想撞向行驶的汽车，并且能想象到出车祸的场面等。

    指重复的行为或者心理活动，常在强迫思维之后出现，或受其所驱使。患者的强迫行为多为非自愿的，但又很少被克制。常见于以下的几种表现。

    为减轻强迫性怀疑而采取的措施，如，因怀疑自己是否忘记关门窗、电源、天然气等而反复检查。病情严重者，可能检查数十遍也无法安心，虽然知道没有必要，但还是无法克制自己重复检查。

    为了消除对脏物或细菌污染的担心，而反复洗手、洗澡或清洁屋子等行为，而且这种清洗往往要遵循一定的程序进行。

    因不能相信自己的所见所闻，为了消除这种怀疑所带来的焦虑，常反复询问他人给予解释或保证。如反复询问他人自己是否说错话，有无做错事等。

    对数字产生了强迫观念，整日沉浸在无意义的计数动作中，如计数路人、偶然碰到的电话号码、汽车牌号都要反复背下来，或反复不断地数楼梯、楼层等，明知浪费了很多时间但无法控制自己。

我是一名患有阴阳两虚症状的患者，在一次线上问诊中，我向医生描述了我的问题。医生非常耐心地询问了我的病情，听取了我的主诉，并给予了专业的建议。在医生的指导下，我得到了合适的药品处方，非常感谢医生的关心和帮助。

在接下来的沟通中，医生不仅给了我详细的处方详情，还提醒我在用药期间如有不适应及时就诊。医生的关心和细心让我感受到了医生的专业素养和对患者的关怀。我按照医生的建议购买了药品，并在用药期间遵循医生的建议，感觉症状有所缓解。

通过京东互联网医院的线上问诊，我得到了及时有效的医疗服务，让我感受到了医疗行业专业人员的优质服务。我非常感谢医生对我的关心和指导，让我在家中就能获得专业的医疗帮助。

我家宝宝两岁零八个月，最近发现双耳耳聋80分贝，非常担心。经过一番考虑，我决定尝试线上问诊，寻求专业医生的建议。

在与医生的沟通中，医生给予了我很多耐心和细心的指导，帮助我了解了宝宝的病情和治疗方案。尽管医生提醒我要及时复查，但我还是有些犹豫。医生的专业知识和细心态度让我感到非常安心。

最终，我决定听从医生的建议，及时复查并按医生的治疗方案进行处理。在这个过程中，我深深感受到医生的善心和专业素养，让我对宝宝的病情有了更清晰的认识，也更加有信心面对治疗。

最近，我因为喉咙痛已经半个月了，实在受不了了，于是决定在互联网上找医生咨询一下。经过一番搜索，我选择了***互联网医院进行线上问诊。

在进入问诊之前，医生提醒我医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，并且为6岁以下儿童开具处方时，请确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴，还有根据相关规定，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。我觉得这些都是为了保护患者的利益，医生的专业性值得信赖。

接诊之后，医生告诉我本次问诊可持续2天，感觉医生的服务很贴心。

在与医生的沟通中，医生非常友善地询问了我的症状，并且耐心倾听了我的主诉。我告诉医生我的喉咙疼半个月了，医生询问是否有发烧，我回答说没有，只是平时不太喝水，医生询问了我半个月来有没有吃过药，我说经常吃零食，色气的东西，医生还询问了我有没有药物过敏，我回答说没有。医生还通过图片看到我的咽部充血比较明显，然后询问了我是否怀孕，我回答说没有怀孕。

医生给我推荐了几种药物，让我自行购买尝试，还提醒了我如果怀孕是不适合吃药的。最后，我得到了医生的建议并结束了问诊。

总的来说，这次线上问诊的经历让我感受到了医生的专业素养和耐心细心的品质，也为我的喉咙疼提供了合适的治疗方案。我对***互联网医院的服务十分满意。

医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。问诊已结束。

我最近因为鼻腔长了肉瘤，在京东互联网医院进行了线上问诊。医生非常耐心地与我沟通，询问了我的病情和之前的检查情况。他详细解释了肉瘤可能的性质，并建议我进行手术治疗以明确肉瘤的病理性质。尽管我对手术有些犹豫，但医生以专业、友善的态度向我解释了手术的必要性，让我对手术治疗有了更清晰的认识。

在问诊过程中，医生没有因为我的犹豫而产生不耐烦，反而给予了我充分的理解和支持。他还向我解释了肉瘤的治疗方式和可能的药物治疗情况，让我对治疗方案有了更清晰的认识。

最后，医生给我提供了多种选择，让我在治疗方案上有更多的自主权。他还提醒我，在治疗过程中需要注意的事项，并鼓励我随时向他咨询。我对医生的专业素养和耐心沟通深表感谢，这次线上问诊让我对治疗充满信心。

我在家呆了20多天了，嗓子一直不舒服，总觉得有一团痰卡在那里，咳也咳不出来。开始还以为只是普通的咽炎，可是时间一天天过去，情况并没有好转。于是我决定尝试一下线上问诊，找到了一位耳鼻喉科的医生进行咨询。

医生非常耐心地询问了我的症状和病史，然后建议我做一下喉镜检查和听诊肺部。听到这些我有些紧张，因为我一直有点怕去医院，更别说做这些检查了。不过医生的细心和专业让我感到踏实，我决定听从医生的建议去做检查。

经过一番检查，医生告诉我可能是咽喉炎导致的症状，让我不要太紧张。医生还给了我一些建议，比如避免过度用嗓，少吃辛辣刺激性食物等。我觉得医生不仅是一名专业的医生，更是一位贴心的朋友，让我感到很温暖。

最后，医生建议我在呼吸内科再做进一步检查，我决定听从医生的建议，去找专业的医生做进一步检查。感谢医生的耐心和关心，让我在这段病痛的日子里感到有力量。

昨天带着小孩去医院看了病，原来一直以为只是普通的流鼻涕，没想到竟然是鼻炎，医生建议要开药治疗。

在京东互联网医院上，我遇到了一位非常细心的医生，他叫吴医生。他仔细询问我的情况，耐心听取我的描述，并为我制定了详细的治疗方案。尽管医生回复不及时，但他承诺会赠送免费追问包，让我感到非常贴心。

经过医生的诊断，确定了小孩是鼻炎引起的中耳炎，医生为我开了处方并告诉我需要等待药师审核。虽然等待时间有点长，但我相信医生和药师的专业判断。

最终，处方审核通过，我可以一键预约药品。医生提醒我用药期间如有不适要及时就诊，让我感到很安心。

我家两个孩子因为洗澡感冒了，咳嗽不止，我很着急。经过朋友介绍，我在互联网医院进行了线上问诊，医生很耐心地询问了孩子的病情，听完我的描述后，医生提醒我要完整查看患者病例后开始诊疗行为，还告诉我，为6岁以下儿童开具处方时，需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。医生很细心地给我解释了处方开具的相关规定，让我对线上问诊有了更多的了解。

在问诊过程中，医生还特别提醒我，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方，让我对医生的专业素养有了更深的认识。

医生很快就给我开具了儿童感冒咳嗽的处方，但由于我填写的姓名不够实名，导致处方被驳回。医生很贴心地提醒我修改姓名，让我对医生的细心和耐心有了更多的认识。

最后，经过医生的帮助，我成功拿到了孩子的处方并预约了药品，医生还告诉我，医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。我对医生的服务非常满意，这次线上问诊让我感受到了医生的专业和贴心，让我对互联网医院的服务有了更多的信心。

我25年前开始出现耳鸣的情况，一直以来都没有得到有效的治疗。右耳听力严重下降，左耳也受影响。曾经因为脑力劳动过度、紧张和失眠导致右耳受损，耳鸣严重，并且出现了头晕目眩的症状。尽管去医院检查过多次，但始终没有得到有效的治疗，导致我对医疗失去了耐心。现在右耳仍然存在重度耳鸣，左耳也有不同程度的受影响。左右耳的听力都受到了严重影响。

在这种情况下，我急需找到一位专业的医生，希望能够得到有效的治疗。我希望医生能够给予我耐心的倾听和诊断，为我制定最合适的治疗方案。我对医生的专业素养和细心关怀寄予了厚望，希望能够找到一位值得信赖的医生。

我在一家互联网医院进行了线上问诊。医生在开始诊疗前提醒我要完整查看病例，这让我感到很安心，因为医生对病情的了解是治疗的基础。医生接诊后，询问了我的咽痛情况，并耐心倾听我的描述，对病情进行了客观评价。我向医生展示了昨天的照片，医生建议我使用香雪抗病毒口服液、西瓜霜含片及漱口水治疗，这些专业的建议让我对治疗充满信心。

在问诊过程中，医生询问了我的病史，对蚕豆病进行了评估，并给出了专业的治疗建议。医生提醒我，医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，要前往医院就诊。整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和耐心细心的品质给予了我很大的安慰和支持。

我是一名来自耳鼻喉科的专业医生，在京东互联网医院为患者提供医疗咨询服务。今天，我接诊了一个来自四川成都市的患者，她向我咨询了孩子鼻窦炎的问题。

患者描述了孩子鼻涕的变化情况，我耐心地倾听并给出了专业的建议。在沟通中，我建议孩子加上抗生素治疗，并详细解释了药物的用法和注意事项。同时，我也关心患者对药物的疑惑和担忧，对她进行了耐心的解释和指导。

在咨询过程中，我不仅给出了治疗方案，还建议患者注意孩子的日常预防，避免感冒诱发鼻窦炎。我还提醒患者，我的回复仅为建议，如有需要还是需要前往医院就诊。

通过这次咨询，我不仅给患者提供了专业的医疗建议，更让患者感受到了我的关心和贴心。作为一名医生，我将继续努力学习，不断提升自己的医疗水平，为患者提供更好的医疗服务。