氯吡格雷助力二级预防，帮助预防冠心病复发

1、冠心病患者长期预后不佳
冠心病是一种无法根治的慢性、进展性、终身性疾病，具有复发率高的特点。确诊冠心病后，患者的病情可能会反复发作、进行性加重。研究发现，大约70％ 的冠心病死亡和50％ 的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者，冠心病患者发生或再发致死性和非致死性心肌梗死的机会比非冠心病患者要高出4～7倍1。因此，冠心病患者再发心血管事件的机率相当高，多数患者的长期预后并不算理想1-3。

冠心病已经成为世界上最常见的死亡原因之一。在我国，随着老龄化进程的加剧，冠心病发病和死亡人数也处于持续增加的趋势中4。因此，降低冠心病的复发率、死亡率，对患者来说具有重要意义。

冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用。对冠心病患者进行二级预防，可降低心血管事件的发生，提高患者生活质量1。

2、冠心病二级预防——“ABCDE”原则
冠心病的预防分为一级预防和二级预防。在没有发生冠心病的时候养成健康的生活方式，属于一级预防。一旦发生冠心病，经过医生手术治疗后就进入二级预防阶段，即对已经发生过临床动脉粥样硬化性心血管事件的患者采取措施，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率，属于现阶段冠心病防治中的优化策略。

冠心病的二级预防用药应遵从“ABCDE”原则。所谓的“ABCDE原则”，分别指：A——血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗(ACEI/ARB)、抗血小板治疗(Anti-platelet therapy)、抗心绞痛治疗(Anti-angina therapy)、B——β受体阻滞剂、血压控制(Blood pressure control)、C——戒烟(Cigarette quitting)、控制血脂(Cholesterol lowering)、D——合理饮食(Diet)、控制糖尿病(Diabetes control)、E——运动(Exercise)、教育(Education) 4。

长期管理——“ABCDE”原则

3、氯吡格雷获益更高
随着现代医学对冠心病认识的不断深入，抗血小板药物在冠心病治疗中的作用越来越重要。一般来说，若冠心病患者无特殊禁忌(如近期活动性消化道大出血、脑出血等)，均应终生服用抗血小板药物。目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。前三者可以用于稳定性冠心病，也可用于急性冠状动脉综合征(ACS)，而后两者仅用于ACS。荟萃分析发现，对于冠心病二级预防，单独应用价格最为低廉的阿司匹林即可减少19%的心血管事件发生率。对于不能耐受阿司匹林的患者，可以考虑使用氯吡格雷。相对于阿司匹林，单用氯吡格雷可以进一步降低心血管事件。CAPRIE研究发现，氯吡格雷的主要不良心脏事件(MACE)发生率较阿司匹林组进一步降低8.70%，而消化道出血发生率为1.99%，脑出血发生率为0.35%5。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者，氯吡格雷应作为优先选择4。

结语
冠心病作为慢性、进展性、终身性疾病，患者再发心血管事件的机率较高，多数患者的长期预后不算理想。冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用，建议冠心病患者在医生的指导下用药，并建立健康的生活方式，以改善症状，防止冠心病复发。 

1.      谢培杰. 冠心病二级预防的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(7):774-776.

2.      Zeitouni M, et al. J Am Heart Assoc. 2020 Dec 15;9(24):e017712.

3.      Jernberg T, et al. Eur Heart J. 2015 May 14;36(19):1163-70.

4.      国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(6):19-108

5.      范虞琪, 王长谦. 冠心病二级预防的规范化药物治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(11):9-9.

膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；1%~5%来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌（bladder cancer）。

增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。

4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。

【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。

1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。

鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。

【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交（FISH）检查等有助于膀胱癌的早期诊断。

2.影像学检查超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6），并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。

【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术（radical cystectomy），必要时术后辅助化疗或放疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、T2、T，) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。

尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T，期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗（bacillus Calmete-Guerin，BCG）是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2~T4。）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。

对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案，主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。

3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。

一夜七次真的吗？

作者：赵路红 主治医师 长治市妇幼保健院 普通外科

奶嘴多长时间换一次，这是每个宝妈妈都要知道的事情，有粗心的宝妈妈只要奶嘴不换就一直给宝宝用一个奶嘴，知道坏的不像样子了才给宝宝环奶嘴，这样是不对的，宝宝奶嘴是每天都要放在嘴里的东西，所以宝妈妈一定要更加严格的注意更换，才能给宝宝的健康得以保障。

很多宝宝是不食用母乳的，从出生就使用奶嘴吃奶粉，使用奶嘴的时间比较长，还有就是在宝宝长牙的时候比较喜欢咬奶嘴，奶嘴容易破，这样的话宝妈妈一定要细心观察，如果奶嘴破了，或者使用时间长了，就要给宝宝换奶嘴的，千万不要给宝宝使用破损的和时间较长的奶嘴，这样对宝宝的健康不利，下面我们就来了解一下奶嘴在什么情况下需要更换吧。

奶嘴多久换一次 通常来说，奶嘴分为乳胶奶嘴和硅胶奶嘴两种。乳胶奶嘴以天然橡胶为制品，与乳头非常接近，柔软，宝宝比较喜欢，它的使用寿命是3-4周;硅胶奶嘴没有橡胶的异味，容易被宝宝接受，而且不易老化，抗热，抗腐蚀。它的使用寿命是2个月左右。如果出现奶嘴破损、腐蚀等特殊情况，请及时更换奶嘴，以保障宝宝的饮食安全。 妈妈平时也需要经常检查宝宝的奶嘴，如果有破损裂口或以下情况，就必须更换：

1. 奶嘴已被宝宝破坏。

2. 如果孩子吃的很费力，吃奶时间超过十五分钟以上，那么奶嘴就是小了或是堵塞了。这时候妈妈可以帮宝宝换一个或把奶嘴孔弄大点。

3. 奶嘴变薄，这说明奶嘴开始不结实了。检查奶嘴强度的方法是，用力拽奶嘴头。好奶嘴应该弹回原状，如果没有弹回，就不该再用了。

4. 奶嘴发粘或膨胀，这也有可能是奶嘴老化造成的。

5. 奶嘴有裂缝、破损，万一碎片掉了，有可能让宝宝窒息。

6. 奶嘴变色，这可能说明奶嘴老化了。

7. 宝宝按月龄分，不同阶段用不同类型的奶嘴。

奶嘴多长时间换一次都是需要宝妈妈细心观察的，一般奶嘴分为橡胶和硅胶两种，相对来说橡胶的奶嘴稍有天然橡胶味，容易老化，更换的要勤一些，硅胶的奶嘴不易老化，没有味道，比橡胶的奶嘴使用时间稍长一点。

过度使用耳机会怎样

1. 少吃盐：每人每天吃盐不宜超过6克（相当于一啤酒瓶盖）。

我是一名来自包头的患者，患病已经一年了，6月份开始用药，现在药没有了，因为疫情的原因，我无法前往医院领取药物，心急如焚。我通过京东互联网医院向医生求助，希望能够得到专业的建议和支持。

在与医生的沟通中，我感受到了他的耐心和细心。他不仅对我的主诉给予了重视，还积极地为我提供了解决方案。尽管医院没有我需要的药品，但医生给了我一个可行的替代方案，并建议我与管理大夫联系，寻求进一步的帮助。

通过这次线上问诊，我深切地感受到了医生的专业和负责。他的建议让我感到安心，我对他的诊疗服务非常满意。在这个特殊的时期，互联网医院为我提供了及时的医疗支持，让我深刻地意识到了医生们的辛勤和专业。

我是一位年轻的妈妈，在宝宝出生后面临了一些困扰，感到非常焦虑。为了解决这个问题，我选择了线上问诊，向***互联网医院的医生咨询。

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在与医生的交流中，我深深感受到了医生对患者的关心和负责。医生的建议让我放下了心中的疑虑，我对医生的专业素养和耐心沟通非常满意。

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我在固阳，疫情期间断药怎么办？这是我最近面临的一个难题。前几天，我去了***互联网医院咨询了一位肝病科的医生。医生非常耐心地听取了我的主诉，然后给出了专业的建议。

医生首先提醒我，断药可能会有危险，需要尽快找到合适的药品。但由于疫情管控的原因，我现在无法前往***互联网医院或者其他医院领取药物。医生听到我的困难后，非常理解地建议我向当地疫情指挥部咨询，看是否可以有其他解决办法。医生还提醒我，断药可能会导致耐药性的产生，需要尽快找到药品。

在结束咨询后，我感到非常感激。医生的耐心和关心让我感到温暖，同时也让我更加明确了解决问题的方向。我决定按照医生的建议，尽快向当地疫情指挥部咨询，并尝试找到解决办法。

疫情期间，医生的关心和建议给了我非常大的帮助。我相信，在医生的指导下，我一定能够克服眼前的困难，找到合适的解决办法。

我最近在网上看到了一家医院的线上问诊服务，觉得挺方便的，就决定试一试。我一直有乙肝小三阳和免疫力低的问题，想找个肝病科的医生咨询一下。进入网站后，系统提示我可以进行问诊，于是我开始了本次线上问诊。刚开始，助理医生张晓给我发了一条消息，告诉我医生助理可能会辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议，然后问诊会持续2天，这让我感到很贴心。

接着，张晓助理开始询问我的病情情况，要求我提供发病/损伤诱因，症状持续时间，是否进行过检查以及检查结果，前期进行过什么治疗，是否在使用药物等信息。我觉得这种方式很细致，可以帮助医生更好地了解我的病情，而且我可以在家里慢慢回答，不用担心漏掉什么重要信息。

随后，我告诉张晓助理我之前用过日达仙，并想开一些作为疫苗增强剂配合疫苗一起打。张晓很耐心地和我沟通，询问了一些细节，然后告诉我医生会在24小时内给我答复，让我耐心等候。

不久后，我收到了医生的消息，医生帮我开具了处方，并提醒我遵医嘱用药，并可提前预约医生复诊。这让我感到很方便，不用跑医院也能拿到药方。

总的来说，这次线上问诊让我感受到了医生的耐心和细心，他们不仅认真地了解我的病情，还为我提供了专业的诊疗建议。而且整个问诊过程非常方便，不用排队等候，可以在家里就完成问诊。我觉得这是一种很贴心的服务，让患者感受到了更多的关怀和温暖。

我在网上看了一个互联网医院，京东互联网医院。我在这里咨询了一位肝病科的医生，对我的疑虑给予了耐心的解答。我开始担心自己可能感染了HIV病毒，但医生通过电话仔细询问了我的症状和情况，给予了专业的建议。

医生非常细心地告诉我，37 天阴性是完全可以排除感染艾滋病毒的可能性的。他还耐心地解释，我之前的一些行为并不会导致HIV感染。医生还告诉我，口交带套70天也能排除感染的可能性，并安慰我不要紧张。

我对自己的身体状况非常担心，但医生一直给予我耐心的解答和支持。他告诉我，我每天的紧张情绪会影响免疫力，建议我放松心情，并且可以预约电话咨询以获得更多的帮助。

我对医生的专业素养和耐心沟通深表感谢，他的建议让我感到安心。我相信自己的疑虑已经得到了解答，也对自己的健康有了更清晰的认识。

在一次线上问诊中，患者向医生咨询了关于轻度脂肪肝的情况以及减肥的建议。医生在详细了解患者病情后，给予了专业的建议和支持。医生建议患者适当增加运动量，饮食上增加蔬菜水果比例，每天吃一个苹果，并提醒不建议晚饭后吃东西。患者在医生的指导下，对于如何调整饮食和生活习惯有了更清晰的认识，并表示感谢医生的耐心和细心。最终，医生祝愿患者健康快乐，结束了本次问诊。

这篇文章生动展现了医生在线上问诊中的专业素养和耐心细心的品质，为患者提供了专业的医疗建议，让患者在家就能得到及时的医疗指导，为健康保驾护航。

我最近身体不舒服，肚子总是咕噜咕噜的，还经常腹泻，关节也疼痛不已，咽喉更是疼得厉害。最近还发现颈下和下巴附近的淋巴结肿大了，阴囊和会阴部也感到疼痛，连腹股沟也疼痛难忍。我很担心这些症状，于是决定在网上找医生咨询一下。

我联系了***互联网医院，得知接诊的医生是一位肝病科的专家。在问诊过程中，医生非常细心地听取了我的病情描述，并给予了专业的建议。他耐心地解答了我的疑问，并让我放心，这些症状与HIV并无关系。他还详细解释了我的症状可能的原因，并给出了合理的排查和治疗方案。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和耐心，也更加明确了自己的病情。我对***互联网医院的服务印象深刻，感谢医生的帮助。

我在家里突然感到乏力、食欲不振，去医院做了检查，医生建议我到互联网医院进行线上问诊。

医生非常耐心地询问我的病情，对我提出的问题一一做出解答，并根据我的检查结果给出了专业的评估和建议。医生告诉我，乙肝定量查的结果显示病毒载量较高，需要积极治疗。虽然我有些担心，但医生的细心和耐心让我感到踏实和安心。医生告诉我，定期复查病情，保持良好的生活习惯和饮食结构，避免过度劳累和情绪波动，以维持身体健康。

我对医生的专业素养和细心关怀深表感谢，感到非常满意。我会按照医生的建议积极配合治疗，相信自己很快就能康复。

我在一家互联网医院进行了线上问诊，医生非常专业和耐心。一开始，医生提醒我，医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，并且为6岁以下儿童开具处方时，需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。医生还告诉我，根据相关规定，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。这些提醒让我觉得医生对待工作非常严谨和负责。

医生很快开始了我的问诊，他询问我的不舒服症状，并且详细询问了我妈妈的化验单情况。医生非常专业地解释了化验单上的指标含义，并告诉我，我妈妈可能感染了乙肝病毒，需要进一步抽血化验乙肝病毒DNA才能确定。医生还耐心地告诉我，打乙肝疫苗只会让乙肝表面抗体阳性，而且夫妻之间可能会传染。最后，医生给我建议去医院做乙肝五项检查和乙肝病毒DNA检查，还告诉我这个检查不麻烦，价格约80左右。

整个问诊过程非常顺利，医生给予了我很多专业的建议和指导，让我对自己妈妈的病情有了更清晰的了解。我对这家互联网医院的印象非常好，感谢医生的专业和耐心。

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在问诊过程中，助理医生非常耐心地询问了我的病情情况，包括发病/损伤诱因、症状持续时间、检查结果以及之前的治疗情况等。他还提醒我要耐心等待医生的回复，不要催促，这让我感到很放心。

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