风疹是由风疹病毒引起的一种传染性出疹性疾病,因临床症状轻微而难以诊断,在风疹流行期,根据皮疹的特点,如出现的较早,且细小色淡,全身症状轻,耳后及枕部淋巴结肿大等典型特点,可作出诊断。广泛使用疫苗后,儿童发病率已大幅下降,接种疫苗后98%的人群可获得终身免疫,6月内婴儿可从母体获得抗体不发病。对8个月以上儿童可接种麻腮风减毒活疫苗,12岁以上女童及妇女孕前可接种风疹减毒活疫苗,以防先天性风疹的发生。风疹患者全身症状轻,可对症治疗,居家隔离至出疹后5天;有并发症应及时转诊。学校及托幼机构发生风疹时要及时采取消毒隔离措施。

风疹需与幼儿急疹、猩红热、手足口病等发热、出疹性疾病鉴别。(1)幼儿急疹:患儿一般情况好,于发热3~5天后出疹,可持续高热,热退后出疹,一般无淋巴结肿大。(2猩红热:可见杨梅舌、环口苍白圈,发热1~2天出疹,皮疹较细小密集,在皮肤皱褶处皮疹更多,呈一条深红色线,称帕氏线。(3)手足口病:皮疹好发于手心、足心、口腔黏膜或肛门周围,少数可见于臀部、四肢,躯干极少见皮疹,疹型为斑丘疹或疱疹,可有全身或颈、枕后淋巴结肿大根据皮疹部位及皮疹特点,鉴别诊断不难。

 

原发性肝癌临床诊断主要根据三因素,即慢性肝病背景,影像学检查结果以及血清AFP

水平(1)具有肝硬化以及HBV和(或)HCV感染[HBV和或HCV抗原阳性]的证据。

(2）典型HCC影像学特征:动态对比增强CT或MR|检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质强化,而静脉期或延迟期快速洗脱(消退)。(a)如果肝脏占位直径≥2cm,

CT和MR两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,即可诊断HCC，如果肝脏占位直径为1-2m,则需要CT和MR两项影像学检查都显示肝脏占

位具有上述肝癌的特征,方可诊断HCC。

(3)血清AFP≥400/L持续1个月,或血清

AFP≥200ug/L持续2个月,并能排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。同时满足以上条件中的(1)+(2)a两项或者(1)+(2)b+3)三项时,可以确立HCC的临床诊断。

 

华支睾吸虫病（肝吸虫感染)是由华支睾吸虫寄生于胆道，所引起的以肝胆病变为主的一种人兽共患性寄生虫病，本病分布在亚洲，主要通过生食或半生食的淡水鱼、虾而感染。

常见病因

• 吃含有华支睾吸虫病幼虫的食物：因生食或半生食含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而感染，也可因生食鱼、虾，或由于烧、烤、炒、煎小型鱼类不熟而感染。
• 厨具公用：用切生鱼片的刀及砧板切熟食，用盛生鱼的器皿盛食。
• 饮用受污染的水：华支睾吸虫病可以通过水源进行传播，饮用囊蚴污染的生水也可以受感染。

高危因素

喜欢吃生食、不注意卫生等会增加患病的几率。

高风险人群

人群普遍易感：人们对华支睾吸虫病普遍易感，无年龄、性别、种族之分。感染率高低与居民生活、卫生习惯及饮食嗜好有密切关系。

临床表现

• 发热：患者可出现高热，温度一般都在 39℃以上，并伴有畏寒和寒战等症状。
• 腹痛：症状多似急性胆囊炎，以上腹部疼痛为主。
• 过敏症状：最常见的有荨麻疹及外周血嗜酸细胞增高，重者甚至出现以嗜酸性粒细胞增多为主的类白血病反应。
• 肝肿大：患者多见肝的左叶出现肿大，并伴有明显的压痛。

其他症状

部分患者还会出现消瘦、贫血、失眠、精神不振、记忆力减退等症状。

并发症状

• 胆囊炎：该疾病严重时可引起胆囊炎，患者可有上腹部胀痛不适恶心、呕吐等症状。
• 胆结石：华支睾吸虫的虫卵以及死亡的虫体等，可形成结石或诱发结石，部分患者可有急性的胆绞痛出现。
• 胰腺炎：成虫阻塞胰管时，可引起胰腺炎，患者可出现急性腹痛等症状。

辅助检查

• 血常规：通过该检查可以发现患者白细胞数量显著增加。
• 虫卵检查：是诊断该病的确诊依据之一，可在患者粪便中发现华支睾的虫卵。
• 影像学检查：如 CT、MRI 等，CT 和磁共振可显示肝内中小胆管多处扩张，胆管内有虫体及其他改变如胆管炎症表现，但影像学改变多属非特异性，不能作为明确诊断的依据。

鉴别判断

• 异形吸虫病：该疾病可通过食用生食或未煮熟的食物而感染，两者可通过粪检虫卵鉴别。
• 病毒性肝炎：患者多以恶心、上腹部不适、食欲减退等症状为主要表现，粪检找不到华支睾吸虫卵可鉴别。
• 单纯性消化不良：该疾病一般也会伴有腹泻，但多无肝大，粪中无虫卵，据此可以进行鉴别。
• 胆囊炎、胆石症：此疾病与华支睾吸虫的临床症状相似，但后者感染中毒症状比较明显，通过该表现结合粪便检查可以进行鉴别。

治疗原则

对重症感染并伴有较重营养不良及肝硬化患者，应先予以支持疗法，如加强营养、保护肝脏、纠正贫血等，等全身情况好转时再予以驱虫治疗。

药物治疗

常见药物：吡喹酮、阿苯达唑

• 吡喹酮：是治疗该病的一种驱虫药物，服用后可明显缓解该疾病引起的症状。
• 阿苯达唑：又名肠虫清，患者可在短时间内既有虫卵排出，少数患者使用期间可出现口干、乏力等不适症状。

手术治疗

患者并发急性或慢性胆囊炎、胆石症或胆道梗阻时，先给予手术治疗，再进行驱虫治疗。

其他治疗

合并病毒性肝炎时，除积极保护肝脏外，应在病情改善的基础上尽早进行驱虫治疗。

预后

该病通过积极、及时的进行驱虫等治疗，一般预后良好。

 

上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称,70%-80%由病毒引起,因此治疗以对症治疗为主。怀疑细菌感染者,应及早完善血常规和炎症标志物如CRP检查。对并发细菌感染者,可酌情选用适当的抗感染药物,如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类,在青霉素耐药肺炎链球菌感染时可使用氟喹诺酮类,避免滥用抗生素特别是广谱抗生素。上呼吸道感染的治疗除了病因治疗以外,还包括对症治疗,后者包括休息、解热镇痛、抗过敏和镇咳等，对此患者出现的发热咽痛症状,除了建议其多饮水和多休息以外,予以口服解热镇痛药物和冰袋物理降温。很多疾病可能以上呼吸道感染的症状为首发表现,如病毒性心肌炎、急性白血病和人感染HTN9等,而上呼吸道感染若未及时发现和处理,容易并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎、肺炎和急性肾小球肾炎等,因此我们不能轻视上呼吸道感染,必须进行全面的病史询问和体格检查,及时进行血常规检查,还要合理选择胸部X线、咽拭子病毒采样、病毒血清学检查、痰细菌培养和药敏试验等。对老年人、存在基础疾病(如糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张和严重肝肾疾病)、肿瘤化疗、长期使用激素和免疫抑制剂的患者,在对上呼吸道感染的处理上,应该予以充分重视,严密追踪监测及时发现可能发生的严重临床情况特别是危及生命的感染。此外,对这些患者,在经验性治疗的同时,应充分考虑耐药菌、结核和真菌感染的可能性,及时选择病原学检查。总之,上呼吸道感染是内科和呼吸科门诊最常见的病种之一,虽然诊断和治疗都相对简单,但不能掉以轻心，需要正确诊断和合理治疗,避兔漏诊一些严重的疾病和出现严重的并发症,避免滥用和不合理选用抗生素。

 

慢性胃炎是指多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，临床上十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%-90%,部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生，继而出现上皮内瘤变，与胃癌发生关系密切。Hp感染是慢性胃炎的最主要病因，约90%以上慢性胃炎患者有Hp感染。此外，免疫因素、长期饮用浓茶、烈酒、咖啡或进食非甾体类抗炎药等也可导致胃损伤,引发胃炎。我国

根据实际情况将胃炎分为慢性非萎缩性(浅表性)胃炎萎缩性胃炎和特殊类型胃炎三大类。慢性胃炎缺乏特异性症状,而且症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不等的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、胃灼热等。严重菱缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。本病的诊断主要有赖于胃镜检查和胃黏膜组织病理学检查，而慢性胃炎程度判定主要靠病理学检查。通过胃镜检查能明确慢性胃炎的诊断，同时对胃癌、消化性溃疡等疾病也可以排除。

 

急性胆道系统感染主要是指急性胆囊炎和急性胆管炎，主要由胆道系统结石继发感染引起。胆石症在我国极为常见,临床表现取决于结石是否引起胆道感染、胆道梗阻及梗阻的部位和程度。需要强调的是,胆石症患者一旦出现腹痛、发热及黄疸,必须积极明确是否存在胆道感染并发胆道梗阻。起病初期为进行性右上腹痛及黄疸,后出现剧烈腹痛、高热、黄疸,为典型的chacot三联征,解除梗阻是治疗胆管炎症的关键手段,任何抗菌治疗都无法替代。考虑高龄,手术风险大,在无胆囊穿孔、气腹的情况下,首选ERCP。3个月后复查ERCP,并取支架因ERCP易造成医源性胰腺炎,故在ERCP术后需积极防止胰腺炎发生。在监测生命体征的情况下,术后给

予禁食、抗感染、抑制胰酶、抑酸及营养支持等治疗。积极治疗及密切随访。

 

新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液并生长、繁殖、产生毒素，从而造成的全身性炎症反应。表现为黄疸、肝脾大，皮肤黏膜瘀斑、瘀点。

病因学

1. 病原菌致病：各种病原菌，包括致病菌和条件致病菌感染，如葡萄球菌、大肠埃希菌等。

2. 新生儿免疫系统发育不完善：屏障功能差，皮肤角质层薄、黏膜柔嫩易损伤。淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限于局部淋巴结。补体成分含量低，中性粒细胞产生及储备均少，T 细胞、单核细胞产生粒细胞-集落刺激因子、白细胞介素 8 等细胞因子的能力低下。

3. 胎龄过低：胎龄越小越容易感染，因此早产儿更易感染。由于新生儿体内免疫球蛋白含量很低，对革兰氏阴性杆菌易感。

高危因素

母亲妊娠期感染，羊水污染导致患儿宫内感染，早产儿、低体重儿抵抗力差，这些因素都会导致该病患病几率升高。

高风险人群

1. 母亲妊娠期感染或羊水污染者的患儿：易导致宫内感染，引起败血症。

2. 胎膜早破者患儿：胎膜早破增加了患儿出生时的感染几率，易导致败血症。

3. 早产儿：此类患儿免疫系统不完善，免疫力低下，增加了感染的风险。

4. 实行有创诊疗措施者：有创操作会造成伤口暴露，且时间越长，细菌感染的风险越大。

5. 不良卫生习惯：如不洁处理脐带，挑“马牙”，挤痈、疖等，不注意卫生均可引起新生儿败血症。

临床表现

1. 黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重，或退而复现，严重时可发展为胆红素脑病。

2. 肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度肿大。

3. 出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑，消化道出血、肺出血等。

其他症状

部分新生儿存在呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫等表现。

并发症症状

1. 休克：感染严重时可出现感染性休克，出现皮肤花斑、血压下降、少尿、无尿等。

2. 低氧血症：新生儿败血症常合并肺部感染，引起肺部气体交换障碍，导致低氧血症。表现为皮肤黏膜不同程度的发绀、血压下降、呼吸深快、烦躁不安、谵妄等。

3. 酸中毒：败血症合并肺部感染，导致低氧血症，血液中二氧化碳分压增高，可引起呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒或混合性酸中毒。

4. 化脓性脑膜炎：新生儿血脑屏障发育不完全，细菌进入颅内，引起颅内感染，表现为嗜睡、激惹、抽搐、颅内压增高等表现。

5. 坏死性小肠结肠炎：新生儿败血症细菌进入肠道引起肠道感染，导致肠黏膜损伤、缺血，最终导致坏死。常出现腹胀、呕吐、血便及全身症状（如反应差、精神萎靡、四肢湿冷等）。

辅助检查

1.血培养：是诊断败血症的金标准，但出结果的时间较长，可以明确引起感染的致病菌，有利于选择敏感的抗生素进行治疗。

2. 脑脊液检查：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌，因败血症常引起化脓性脑膜炎，所以脑脊液检查可以排除是否合并脑膜炎。

3. 其他：可酌情行胃液和外耳道分泌物（应在生后 1 小时内）、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不能确立败血症的诊断。

4. 病原菌抗原及 DNA 检测：采用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等方法，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原，还可采用 DNA 探针等分子生物学技术协助诊断。

5. 血常规：白细胞总数降低（＜5*10⁹/L），或增多（≤3 天者白细胞总数＞30*10⁹/L，＞3 天者白细胞总数＞20*10⁹/L）均提示可能感染。血小板数量降低提示预后不良，以≤100*10⁹/L 为异常。

6. 不成熟中性粒细胞/总中性粒细胞（I/T）比值：出生至 3 日龄 I/T≥0.16 为异常，≥3 日龄≥0.12 为异常。

7. C-反应蛋白（CRP）：是急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的参数，可作为停用抗菌药物的参考。

8. 血清降钙素原（PCT）：细菌感染后 PCT 增高出现较 CRP 早，有效抗生素治疗后 PCT 水平迅速降低，具有较高的特异性和敏感性。一般以降钙素原＞2.0μg/L 为严重感染的临界值。

9. 白细胞介素 6（IL-6）：敏感性为 90％，阴性预测值＞95％。炎症发生后反应较 CRP 早，炎症控制后 24 小时内恢复至正常。

鉴别判断

1. 呼吸道疾病：败血症可有呼吸困难、急促等表现，应与气胸、原发性呼吸窘迫综合征鉴别，必要时完善胸片检查可排除。

2. 新生儿溶血病：可引起黄疸、贫血、肝脾肿大，根据血常规红细胞、血红蛋白减少，以及肝功能的胆红素明显增高、溶血病检查可明确诊断。

3. G-6-PD 酶缺乏症：败血症可引起黄疸，应与之鉴别，完善溶血全套及 G-6-PD 酶检查可排除。

4. 颅内出血：可出现呼吸暂停、抽搐、前囟隆起等，应与新生儿败血症鉴别，完善头部 CT 或头颅超声可排除。

5. 新生儿肝炎：以黄疸为首发症状，皮肤黄染明显而全身感染、中毒症状轻，故常常误诊，完善肝功能检查及肝脏彩超检查可排除。

治疗原则

一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用。

药物治疗

常用药物：头孢克肟、青霉素、万古霉素、美罗培南、免疫球蛋白

根据患儿情况经验性选择，或根据病原学检查结果选择敏感的抗生素抗感染治疗。

1. 青霉素：对链球菌、革兰氏阴性球菌感染，注意有无过敏反应，应做皮试。

2. 头孢类：对多数革兰氏阴性菌、阳性菌有效，无药敏结果时经验性选择药物，需做皮试。

3. 万古霉素：对金黄色葡萄球菌、链球菌敏感，需注意药物血药浓度及注射间隔时间。

4. 美罗培南：对绝大多数革兰阴性、革兰阳性需氧和厌氧菌有强大的杀菌作用。

5. 免疫球蛋白：提高患儿 IgG 水平，增强患儿抵抗力。

其他治疗

1. 处理严重并发症：纠正休克、纠正酸中毒和低氧血症、积极处理脑水肿和弥散性血管内凝血。

2. 静脉补液：补充足够的热量和液体，维持电解质平衡。

预后

新生儿败血症如果早发现、早诊断、早治疗，大部分患者预后良好，可以治愈。

急性胰腺炎指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征，并可伴有器官功能障碍的疾病。

(1 )急性胆囊炎:

进食油腻食物可诱发本病，以上腹痛为主，有胆囊结石者易发胆囊炎，并可有白细胞及血清淀粉酶增高，本例应予考虑。但胆囊炎以上腹偏右为主，征(+)，肝区叩痛明显，血清淀粉酶多为轻度升高。因此本例可以除外。

(2 )消化性溃疡穿孔:

约有 15%的消化性溃疡临床无症状，当溃疡穿孔后才因腹痛就诊。但本例肝浊音界正常，腹部移动浊音(-)，X 线腹部平片无膈下游离气体，故溃疡穿孔可以除外。

(3 )慢性胃炎急性发作:

慢性胃炎起病常隐匿。以腹部隐痛为主，少有剧烈腹痛，更不会有腹膜炎表现。另外本例有明显血尿淀粉酶升高，可基本排除该诊断。

(4 )心肌梗死:

有冠心病或高血压病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，但心电图有特异性改变，血清心肌酶谱升高，血尿淀粉酶正常不难鉴别。

(1 )切断电源: 发现电击后,立即切断电源,应用绝缘物将患者与电源隔离。

(2）心肺脑复苏: 对心脏停搏和呼吸停止者立即进行心肺复苏,挽救患者生命。对所有电击患者,应连续进行 48h 心电监测,以便发现电击后迟发性心律失常。对心律失常者,选用相关抗心律失常药。

(3 )急性肾衰竭防治: 静脉输注乳酸钠林格液,迅速恢复循环容量,维持适当尿量(50~75ml/h )。出现肌球蛋白尿时,维持尿量在 100~150ml/h。同时静脉输注碳酸氢钠(50mmo/L )碱化尿液,使血液 pH 维持在 7.45 以上,预防急性肾衰竭。严重肌球蛋白尿患者恢复有效血容量后尿量仍未增加时,可在乳酸钠林格液 1L 中加入甘露醇 12.5g。尿内肌球蛋白消失后,即停用甘露醇。热灼伤者,常有严重血容量不足,未恢复有效循环容量前,避免静脉输注甘露醇。急性肾衰竭者,有指征进行血液透析。

(4 )外科问题处理: 对于广泛组织烧伤、肢体坏死和骨折者,应进行相应处置。坏死组织应进行清创术,预防注射破伤风抗毒素 300。有继发感染者,给予抗生素治疗。对腔隙综合征患者,如果腔隙压力超过 30~40mmHg,需要行筋膜切开减压术。对于肢体电击伤后深部组织损伤情况不明者,可应用动脉血管造影或放射性核素 135 气洗脱术或 9 锝焦磷酸盐肌扫描术检查指导治疗。电击伤首先应以预防为主,普及用电知识:①经常对所用电器和线路进行检查和检修; ②雷雨天气,应关好门窗,留在室内不应使用无防雷措施的电视、音响等电器; ③从事室外工作者,切勿站在高处或在田野上走动,或在树下避雨,不能接触天线、水管或铁丝网,远离带电设备; ④在空旷场地遇到雷电时,立即卧倒,不宜打伞,远离树木和桅杆。 全科医师应向社区群众普及院外急救常识及现场心肺复苏术,增强自救互救意识。

对于明确有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡患者,首先应该进行根除治疗。值得注意的是,推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中,甲硝唑耐药率达到60%~70%,克拉霉素、左氧氟沙星也达到30%以上。阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率相对较低。耐药显著影响根除率,所以目前推荐的Hp根除方案为铋剂+PP+2种抗菌药物组成的四联疗法，常用抗生素组合:①阿莫西林+克拉霉素②阿莫西林左氧氟沙星或③阿莫西林+呋喃唑酮④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。疗程为10d或14d。复查应在根除治疗结束至少4周后进行。若病情需继续使用PP治疗,复查的方法首选C或C尿素呼气试验。如需补救治疗,建议间隔2~3个月。

 

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