20世纪90年代末以来，可切除性局部晚期直肠腺癌(LARC)的综合治疗已成为常规策略，成功延长了患者生存期。近年来，一刀切的治疗策略受到挑战，与此同时，对新辅助治疗与肿瘤长期预后相关性的认识提高，个体化治疗发挥着越来越重要的作用。过去十年来治疗方法迅速发展，使得临床II期(T3-T4, N0)和III期(Tany, N1-N2)直肠癌的治疗有了多种选择。当前的前瞻性试验聚焦研究疾病复发和远处转移的主要治疗策略，此外，直肠器官保留是一个有前景和越来越重要的研究重点。

辅助化疗

辅助化疗(ACT)仍然是指南推荐的LARC综合治疗中的一种方法，预期目标是根除微转移性疾病。然而，对所有新辅助放化疗和TME(直肠系膜全切除)术后的临床II期和III期直肠癌患者采用ACT，支持这一建议的数据仍有限，因此 常规应用ACT仍存在争议。

事实上，ACT用于LARC患者，很大程度上是根据结肠癌大型试验的获益外推的，这些试验评估了5-氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂在淋巴结阳性结肠癌中的作用。也有一些随机试验评估了ACT在直肠癌患者中的作用，然而，大多数试验都有显著局限性，例如放疗和化疗方案存在差异以及对预定治疗策略的依从性不佳。这些试验显示，与观察组相比，新辅助放化疗后接受ACT的患者，并未显示生存获益或无病生存期(DFS)的改善。

ADORE试验根据病理学将接受过新辅助放化疗的高危患者（ypT3-ypT4或ypN阳性）随机分配接受5-FU+亚叶酸钙或叶酸、氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）辅助治疗4个月。FOLFOX组的6年DFS得到改善（68% vs 57%），然而，这一获益仅在III期患者中明显，II期患者不明显。尽管DFS有所改善，但6年OS(总生存率)并无差异（78% vs 76%），提示 只有某些亚组患者可能受益于以奥沙利铂为基础的ACT辅助疗法。

进行放化疗和TME之后，是否应该对所有患者或特定患者给予ACT仍是一个争论话题。除此以外， 化疗的最佳持续时间也不清楚。常见的策略是，2个月的5-FU为基础的化疗加放疗，之后进行4个月的FOLFOX辅助化疗，即累计6个月疗程的化疗。这一疗程是基于MOSAIC试验的结果，即6个月的FOLFOX方案可作为淋巴结阳性结肠癌的治疗标准。近期的IDEA协作研究中，探讨了结肠癌较短时间辅助治疗的策略，可能在未来几年会影响直肠癌化疗的持续时间。

在许多直肠癌试验中，一个重要但经常被忽视的问题是 ACT的耐受性和依从性差。在EORTC 22921试验中，57%的患者没有接受或未完成预期的ACT疗程。其他研究报告，只有61%的患者接受了术后化疗。

新辅助化疗

理论上讲，新辅助 INCT(诱导化疗)具有许多优势，目前已被NCCN指南所接受。手术之前早期应用细胞毒化疗有可能消除肿瘤的隐匿性微转移。对化疗的反应也可以帮助定义预后良好或不良的患者组，并预测对放疗的反应。除了这些理论上的考虑，也有研究显示，INCT肿瘤缩小和降期的作用可增加pCR率，有可能扩大适合直肠器官保留的患者比例。

在放(化)疗后、手术前进行 巩固化疗(CCT)可能导致局部受损但同时也可能会改善患者生存，患者对细胞毒性化疗的敏感性增加，从而防止肿瘤复发并改善预后。与INCT相似，CCT也可增加cCR和pCR率，但与DFS和OS改善的直接相关性尚不确定。

OPRA试验直接比较了INCT和CCT，结果显示CCT组的三年直肠器官保留率更高（58％vs 43％；P = 0.01）。但是，INCT和CCT组的3年DFS和无转移生存率无差异，3年DFS率分别为78％和77％，3年远处无转移生存率分别为81％和83％。2019年发表的CAO/ARO/AIO-12试验比较了INCT与CCT，显示CCT组的pCR数值更高（25％ vs 17％）。 在新辅助治疗中添加化疗是否会改善OS尚无定论，需要更长的随访时间；但很明显，pCR率增加了，而且可为相当多的LARC患者提供器官保留的可能性。

新辅助放射治疗

早期的随机试验显示出术后放化疗对OS、DFS和局部控制的益处，随后一项德国试验奠定了50.4Gy（25-28分割）术前放化疗可用于LARC。尽管高质量的直肠MRI已得到广泛应用，但仍有一些患者可能会过度分期从而接受了不必要的新辅助放化疗。ESMO指南推荐早期风险和中等风险的直肠癌患者最好仅进行直肠切除来治疗，避免骨盆放疗的毒性。

最佳放疗方案仍有很多争论。尽管长程CRT是常用策略，但 术前短程放疗（SRT）也是一种有效的替代方法，无需同时进行化疗。采用非最佳直肠手术（即未采用TME）的一项研究中，SRT改善了肿瘤学结局，后来在TME手术的随机试验中也得到证实，这项开创性的荷兰试验显示，与单纯手术相比，加上SRT的局部复发风险降低了50％；两组间的OS无明显差异。

一项荟萃分析比较了SRT和CRT治疗II期和III期直肠癌的疗效，5年DFS或OS无差异，但相比SRT组，CRT组的局部复发率降低。从现有证据看来，尽管首选的新辅助放疗方法尚不完全清楚，但与CRT相比，SRT成本更低，对患者更友好，并且3级和4级急性毒性发生率较低，因此可以提高依从性。

外科手术的时机

即使新辅助治疗取得较大进展，但要想治愈不可避免需要手术切除。不完整的TME将导致直肠系膜组织残留，存在潜在疾病，从而导致盆腔局部复发。关于手术时机， TME通常被推荐在SRT的1周内或放化疗后6-8周内进行。GRECCAR6试验报道，与7周间隔相比，放化疗后11周间隔与更高的术后并发症相关。但其他大型研究没有显示出时间间隔与手术并发症的关系，因此，延长时间间隔也许是可以接受的。

参考文献：

CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16. doi: 10.3322/caac.21661. 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

2018年5月份，美国癌症学会（American Cancer Society, ACS）发布了一项最新指南[1]，推荐意见指出，一般人群从45岁就可以开始结直肠癌的筛查（有条件推荐），50岁以上人群定期筛查结直肠癌是强推荐。指南还指出：① 身体健康、未来预期寿命超过10年的人群，应持续筛查至年龄75岁；② 针对76岁至85岁的人群，临床医生可根据患者意愿、预期寿命、健康状况和既往筛查情况，制定个体化筛查策略；③ 年龄大于85岁的人群，不推荐继续进行结直肠癌筛查。

结直肠癌筛查的方法有：每年进行粪便免疫化学检测；每年进行高灵敏度愈创木脂大便潜血测试；每三年进行一次多靶点粪便DNA检测；每10年进行一次结肠镜检查；每5年进行一次CT结肠造影检查；每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查。

ACS新指南引争议

如果按照这个新指南提出的筛查建议，美国可进行结直肠癌筛查的人群数量增加了2200万，指南发布后也引起了关于筛查风险获益以及对医疗资源影响的讨论。

50岁以下人群结直肠癌筛查的直接有效性证据很少，大多数证明结直肠癌筛查益处的随机对照试验（RCT）证据都是针对50岁以上的人群。这次指南更新的内容是基于2017年一项对SEER数据库（注：美国权威的癌症统计数据库）的分析结果[2]，显示从2000年到2013年，40-49岁人群结直肠癌（即早发结直肠癌）发病率相对增加了22%，从5.9例/10万人年增加到7.2例/10万人年。虽然看起来数字增加了，但是众多专家对提前筛查年龄持批评态度，因为50岁以下的人群发生结直肠癌的绝对风险依然非常低，而且缺乏支持这个年龄组进行筛查有效的有力证据。

修订后的这一指南建议，并未考虑提早筛查年龄带来的社会成本增加，不论是医疗花费还是医疗资源都会从疾病风险更大的人群中分散出去，疾病风险更大的人群才是筛查的重点对象。

年轻成人结直肠癌风险有多高？

在上述背景下，《Annals of Internal Medicine》（内科学年鉴）期刊上近期发布了一项新报告[3]，对SEER数据库进行一次更新、更全面的分析，描述了年轻成人的结直肠癌风险，包括20-29岁、30-39岁、40-49岁以及50-54岁年龄组的人群。

2017年的SEER数据库研究将“结直肠癌”作为一个整体，而在近期的这项报告中，作者将结直肠癌腺癌（筛查的主要类型）和其他组织学类型的结直肠癌分割开来，后者包括神经内分泌肿瘤（类癌）（不推荐对这个类型进行筛查）。新报告的分析表明，既往研究中提到的结直肠癌，4%到20%不是腺癌，而是类癌。既往研究中早发结直肠癌中发病率增幅最大的部分，即直肠癌，多达34%是类癌而并非腺癌。

针对癌症预防性干预措施（如癌症筛查）的指南建议，应基于癌症绝对风险和筛查后绝对风险降低的数据来制定。这项新报告给出的结果很有价值，因为它阐明了结直肠腺癌的风险要低于ACS指南中估计的风险，基于这项新数据，2018年ACS指南中估计的45岁至49岁结直肠癌新发病例数应下调。

有必要对50岁以下人群进行筛查吗？

40至49岁人群的结直肠癌绝对风险为7.2例/10万人年，约为50至59岁人群的三分之一，60岁及以上人群的十分之一。结肠镜检查相关的30天死亡率估计为3/10万检查。由于没有针对40至49岁人群的临床筛查试验，因此无法量化该年龄组筛查带来的获益，只能基于模型来估算。即使是乐观的情况，假设在40至49岁的人群中进行筛查可将CRC发病率降低达50％，计算一下，每10万例结肠镜检查导致3例死亡的危害，也超过了每10万人年可避免3.6例结直肠癌发生的收益。此外，对45至49岁年龄组筛查的成本也会很高。

正如最新报告指出的那样，类癌不是结直肠癌筛查的目标，但这一发现还值得进一步思考。类癌通常为惰性，比大多数其他癌症类型的预后更好。这项新研究发现，类癌的发病率上升最快的人群是年龄在50至54岁之间的人群，这类人群的筛查已经很普遍了。因此，筛查确定了大多数类癌，代表了多数都是偶然发现的。实际上，很多可能是被过度诊断的肿瘤，这也增加了筛查的负担和危害。

2020年10月，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了结直肠癌筛查建议的更新[4]，该建议考虑将结直肠癌开始筛查的年龄降低到45岁。自2016年USPSTF指南更新以来，未出现任何新的有力证据可证明50岁以下人群进行筛查的有效性。和2018年ACS指南一样，工作组完全依赖模型估计。上述新报告提供的新数据应促使研究人员重新计算对筛查的益处和危害的估计。

毫无疑问，早发性结直肠癌是一个重要但仍知之甚少的领域。但是，也不应该根据次优数据来制定筛查决策，尤其是当这一建议可能影响数百万人时。ACS在2018年指南中将该建议标记为有条件推荐（B级）。尽管这样看起来比较严谨，但在美国，45至49岁人群的结直肠癌筛查已经增加了50％以上。一些患者不管其推荐强度如何，只会关注指南推荐的内容。许多医疗机构也在不完全了解数据或潜在影响的情况下，迅速遵循了新的指南建议。

结合《Annals of Internal Medicine》新报告的数据，并考虑到基于建模数据制定指南推荐意见的不确定性，在评估50岁以下人群进行结直肠癌筛查的益处时，应格外谨慎。结直肠癌筛查在年轻成人中的功效，仍不确定，要求进行更严格的临床试验，而不是广泛实施指南推荐。

参考文献：

1. CA Cancer J Clin. 2018;68:250-81.

2. CA Cancer J Clin. 2017;67:177-93.

3. Ann Intern Med. 15 December 2020. doi:10.7326/M20-0068

4. U.S. Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement. Colorectal cancer: screening.

5. Ann InternMed. doi:10.7326/M20-7244

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

韧带是连接关节相邻两骨之间或软骨之间的致密纤维结缔多次组织束或膜 由弹力纤维及胶原纤维编织而成。韧带抗拉力强，并具有一定的弹性，其功能为维持关节的稳定，并限制其超越生理范围的活动。非生理性暴力活动时，牵拉韧带超过其耐受时即发生韧带损伤。部分损伤时称为捩伤，完全断裂时可撕脱其附着部位的骨质，甚至引起半脱位或全脱位。临床表现为局部肿痛、压痛或关节不稳定,向暴力方向牵拉时疼痛加剧。治疗不当有可能发生不稳定或创伤性关节炎。治疗的原则是确切诊断，早期处理，全面修复。一部分损伤可直接修复，严重者需以临近的肌腱、筋腱等组织转移修复。

韧带损伤后一般均有小血管破裂而出血，局部疼痛、肿胀，组织内出血、血肿、关节肿胀、活动障碍、压痛。体检时发现牵拉韧带明显疼痛，如果完全断裂，关节稳定性下降，会出现异常方向的活动。

膝关节是人体最大最复杂的关节，主要由骨、软骨、肌肉、韧带和肌腱构成。前交叉韧带位于膝关节内，起自胫骨髁间隆起的前方，斜向后上方，附着于股骨外侧髁的内侧面。它的功能：限制胫骨前移；膝关节伸直时最紧张，所以可以防止膝关节过度伸展；作为对抗外翻应力的第二重稳定器，加强内侧副韧带的作用；把胫骨在股骨上的旋转角度控制在0-30°。

【损伤机制】最常见的损伤是外翻外旋引起的损伤、“Phantom Foot”跌倒引起的损伤及“滑雪靴”所引起的损伤。

“Phantom Foot”跌倒是指滑雪者在两雪板间向后倒下，臀部在双膝以下，腿被迫内旋，下行雪板的尾端撞击地面，加上滑雪靴坚硬背部的共同作用，产生向前的力，向上通过小腿对前交叉韧带造成过度的牵拉，由此引起撕裂，此外由雪板长臂引起的扭转机械力也足以产生使交叉韧带破裂的力矩。有三种情况会促使损伤的发生：跌倒后继续移动过程中竭力起身；在身体失去平衡后竭力恢复平衡；身体失控努力后坐。

“滑雪靴”损伤是指：向后摔倒时重量集中在脚上，通过用力收缩股四头肌保持直立，这种动作与滑雪鞋的后侧部分共同作用，相对股骨向前推胫骨，造成单纯的交叉韧带断裂。

【损伤因素】环境因素；与其他滑雪者的碰撞；凹凸不平的区域；装备因素；固定装置放置不牢固；技术因素；速度过快；热身不够充分；疲劳；运动能力减退；缺少看护。

【前交叉韧带损伤的防治】预防：对于高山滑雪的预防主要体现在如何避免“Phantom Foot”跌倒，在这种情形下，要立即做出下面的反应：在跌倒时保持膝关节屈曲，避免仍在滑行过程中竭力站起；保持手臂向前；双脚同时移动；使雪板脱落。

视频简介

作者：郑州市第二人民医院   中医外科   主治医师   朱亚辉

各大平台上的运动步数，大家应该都了解，不少人把每天步行1万步当做运动目标。

步数达到便说明，今天的运动量达标，对身体好；若没达到，当天运动量就不够。那么，日行万步，对身体是真的好吗？

参考文献：

[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.

[2]Joyal Miranda et al. Sleep and cardiovascular effects of behavioural therapies for insomnia[J]. British Journal of Cardiac Nursing, 2017, 12(10) : 488-495.

[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.

近日，美国糖尿病协会（ADA）发布了2021版《糖尿病诊疗标准指南》，新指南中关于儿童糖尿病的流行病学、病理生理学以及治疗与成人糖尿病不同，为此，指南特别发布了针对儿童和青少年糖尿病的标准诊疗推荐。

营养治疗

建议儿童和青少年1型糖尿病患者进行个性化的营养治疗。

监测碳水化合物摄入是实现最佳血糖控制的一项关键。

由经验丰富的注册营养师开展全面的营养教育，每年更新一次，建议营养师评估与体重状况和心血管疾病风险因素有关的热量和营养摄入，并告知患者应该选择哪些营养素。

运动

推荐所有儿童和青少年1型糖尿病患者进行运动，每天进行60分钟中到高强度的有氧运动，每周至少进行3天高强度肌肉强化和骨骼强化活动。

确保患者运动前的血糖水平为90-250 mg/dL（5.0-13.9mmol/L），运动前、运动中、运动后可补充碳水化合物，根据计划的活动类型或强度进行个性化锻炼。

应教育患者在运动期间和运动后预防低血糖的策略，包括运动前减少餐时胰岛素剂量，减少基础胰岛素剂量，增加碳水化合物摄入，使用持续血糖监测等。

运动前、运动中、运动后的频繁血糖监测对于预防、检测和治疗运动期间低血糖和高血糖很重要。

血糖控制

儿童和青少年1型糖尿病患者应尽可能接受强化胰岛素治疗方案，即每日多次注射或持续皮下注射胰岛素。

所有儿童和青少年1型糖尿病患者每天应该多次自我监控血糖水平（每天6-10次），包括进食前，入睡前，以及一些特殊情况下，如锻炼、驾驶、出现低血糖症状等。

实时连续血糖监测+胰岛素治疗是降低和维持糖化血红蛋白水平或缓解低血糖的有效策略。

某些情况下，间歇性扫描式持续血糖监测+胰岛素治疗可以有效地取代自我血糖监测。

自动化胰岛素输送系统可被考虑用于改善血糖控制。

糖化血红蛋白目标必须个性化，并随着时间的推移进行重新评估。对于许多儿童来说，糖化血红蛋白水平<7%是合适的。

较不严格的糖化血红蛋白目标（如<7.5%）可能适合：不能明确表达出低血糖症状的患者；未察觉到的低血糖；无法获取胰岛素类似物、先进的胰岛素给药技术或连续血糖监测；不能定期检查血糖。

较不严格的糖化血红蛋白目标（<如8%）可能适用于有严重低血糖史、预期寿命有限或治疗弊大于利的患者。

如果进一步降低目标时，患者没有严重的低血糖，未对健康造成负面影响或增加诊疗负担，可以合理地为个别患者建议更严格的A1C目标（例如，<6.5％）。

建议将最近14天内的连续葡萄糖监测指标（血糖变化幅度较大的患者应更长时间），尽可能与糖化血红蛋白结合使用。

筛查和诊断

对于超重或肥胖且有一个或多个糖尿病危险因素的儿童和青少年中，应考虑在青春期开始或10岁时（以较早者为准），对糖尿病前期或2型糖尿病进行筛查。

如果检测结果正常，则应至少每3年进行一次重复检查，如果BMI增加，则检查频率增加。

空腹血糖、75g口服糖耐量试验2小时血糖和糖化血红蛋白可用于检测儿童和青少年的糖尿病前期或糖尿病。

儿童糖尿病管理

生活方式因素

应向超重/肥胖的2型糖尿病儿童青少年及家属提供综合生活方式干预计划，并与糖尿病治疗相结合，以实现减重7-10%的目标。

与所有儿童和青少年一样，应鼓励有糖尿病前期和2型糖尿病的儿童青少年每天至少参加60分钟的中到高强度的体育活动（每周至少3天肌肉和骨骼力量训练），并减少久坐行为。

与所有儿童一样，有糖尿病前期和2型糖尿病的儿童青少年的饮食应侧重于健康饮食模式，减少摄入高热量、缺乏营养的食品，特别是含糖饮料。

血糖目标

家庭血糖监测方案应个体化，并考虑到患者的药物治疗情况。

每3个月评估一次血糖状况。

对于大多数儿童和青少年2型糖尿病患者来说，仅口服药物治疗的情况下，合理A1C目标为<7%。更严格的A1C目标（如<6.5%）可能适合个别患者，例如进一步降糖没有出现显著低血糖或其他治疗不良反应。

如果低血糖风险增加，可能需要制定较不严格的A1C目标（如7.5%）。

药物治疗

诊断为2型糖尿病后，除了进行营养干预和体育活动等行为外，还应进行药物治疗。

偶然发现糖尿病或代谢稳定的患者（糖化血红蛋白<8.5%，无症状），如果肾功能正常，二甲双胍是首选的初始治疗药物。

有明显的高血糖血症（血糖≥250 mg/dL [13.9 mmol/L]，糖化血红蛋白≥8.5%），诊断时无酸中毒，且有多尿、多饮、夜尿或体重减轻症状的青少年，应在开始使用二甲双胍时，先用基础胰岛素治疗。

对于酮症酸中毒患者，应开始皮下或静脉注射胰岛素治疗，以迅速纠正高血糖和代谢紊乱。一旦酸中毒缓解，可开始使用二甲双胍，同时继续皮下胰岛素治疗。

对于出现严重高血糖（血糖≥600 mg/dL [33.3 mmol/L]）的患者，考虑评估高血糖高渗非酮症综合征。

如果没有甲状腺髓样癌病史或2型多发性内分泌肿瘤家族史的10岁或以上儿童，用二甲双胍（加或不加基础胰岛素）不能达到血糖目标时，则应考虑使用利拉鲁肽（GLP-1受体激动剂）。

接受基础胰岛素治疗但未达到血糖目标的患者，应改为每日多次注射基础胰岛素和餐前大剂量胰岛素。

初始使用胰岛素和二甲双胍的患者，根据家庭血糖监测结果达到血糖目标，超过2-6周的时间内，可以每隔几天减少10-30%的胰岛素剂量。

不建议使用未经FDA批准的药物治疗儿童青少年2型糖尿病患者。

手术

对于严重肥胖（BMI>35 kg/m2）、生活方式干预和药物干预后仍无法控制血糖和/或有严重合并症的2型糖尿病青少年，可以考虑进行代谢手术治疗。

参考文献：

Diabetes Care. 2021 Jan; 44(Suppl 1):S180-S199.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

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降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂（PCSK9i）降低低密度脂蛋白（LDL-C）的临床获益已被充分证实。

胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明：使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果，结果发现：强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%（95% CI 22-34; p<0.0001）（见下图）。

图源：Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

依折麦布是一种非他汀类的降脂药物，通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件，IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者，将其随机分为联合用药组（阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg）和他汀单药治疗组（阿托伐他汀40mg联合安慰剂）。治疗期间，联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL，而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后，联合用药组主要终点事件发生率为32.7%，而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%（HR 0.936，95% CI 0.89-0.99）（Kaplan–Meier曲线见下图）。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。

图源：Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ，27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者被随机分为依洛尤单抗组（每两周 140 mg或每月420 mg）或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。

经过48周的治疗，依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL（中位数），与安慰剂相比下降59%(P<0.001)，同时，依洛尤单抗显着降低了主要研究终点（9.8% vs. 11.3%；HR 0.85；95%  CI  0.79-0.92； P<0.001）和次要研究终点（5.9% vs.7.4%; HR 0.80；95% CI，0.73 - 0.88；P<0.001）发生率（见下图）。

图源：FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.

为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况，Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名，依据患者情况，将其分为三组：（1）PCSK9i组（接受了PCSK9i治疗）；（2）LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组；以及（3）LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗，仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中，分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗，6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量；6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布；6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中，LDL-C≥100mg/dL，70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。

虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义，但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗，三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在，血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。

参考文献：

1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397. 

3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.

4.  Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.

京东健康互联网医院医学中心  

作者简介：李丹丹，首都医科大学附属北京友谊医院，研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

我从小就有高血压的毛病，随着年龄的增长，情况越来越严重。每天都要吃一大把的药，生活质量大打折扣。直到有一天，我在网上偶然发现了京东互联网医院的线上问诊服务，抱着试一试的态度，我注册了账号并预约了一位心血管科医生。第一次视频问诊时，医生非常耐心地听我描述了我的症状和用药情况。然后，他告诉我可以尝试使用一种新型的降压药，并且建议我每天定时测量血压和心率，记录下来并分享给他。

我按照医生的建议，开始使用新药，并且每天都在京东健康的APP上记录我的血压和心率数据。过了几天，医生又给我打来电话，询问我的情况。他说我的血压已经趋于稳定，但心率仍然偏高，需要继续关注。于是，他又给我开了一种心率调节药，并且嘱咐我一定要按时服用，不要因为心率看起来正常就停止用药。

今天早上，我吃了两粒降压药，血压正常了，心率却一直不下来。于是，我赶紧打开京东健康的APP，联系了我的医生。他问我近期的心率情况，是否有停药等行为。我告诉他我只吃了两天心率药就没再吃了，因为我看到心率都在正常范围内。医生听完后，语气变得严肃起来。他说高血压是一种慢性病，需要长期维持治疗用药，不能因为一时的正常就放松警惕。并且，他还告诉我，心率药物的作用是帮助心脏更好地工作，降低心脏负担，不能随意停用。

我听完医生的解释，感到非常羞愧和后悔。幸好，医生没有责怪我，而是耐心地指导我如何正确使用药物，并且鼓励我继续戒烟和控制饮酒。最后，他还推荐了一种名为“替米沙坦”的药物，用于进一步控制血压。我按照医生的建议，开始使用新药，并且每天都在APP上记录我的数据。现在，我的血压和心率都已经趋于正常，生活也恢复了往日的活力。

我一直以来都有血淤的毛病，尤其是在情绪波动大或者压力过高的时候，头痛会更加频繁和剧烈。为了缓解这些症状，我经常在网上购买一些血淤药。最近，我发现我一直吃的血淤药在京东上买不了了，这让我非常着急和无助。于是，我决定尝试京东互联网医院的线上问诊服务，希望能找到一个解决方案。

我在京东互联网医院上搜索了“肾虚血瘀症状吃什么药”，并与一位医生进行了对话。医生首先问我是否有高血压、糖尿病等基础疾病，并询问我是否有不良反应。幸运的是，我都没有。然后，医生让我详细描述我的症状，我告诉他情绪不好或着急时会头痛。医生建议我开具处方或用药建议，并问我发病多久了。我提供了电子病历，但由于长时间未回复，医生无法开具处方，建议我线下完善相关检查再来购药。

这次的线上问诊经历让我意识到，虽然互联网医院方便快捷，但对于一些需要长期治疗和监控的疾病，还是需要线下就诊和检查。同时，我也感受到了医生的专业和耐心，虽然我只是一个普通的患者，但他们仍然会认真对待我的问题，给出最合适的建议。

在等待线下就诊的过程中，我开始思考自己的生活方式和饮食习惯是否有问题。是否应该多运动，少熬夜，多吃一些有助于血液循环的食物？这些问题让我重新审视了自己的健康状态，也让我更加珍惜医生的建议和帮助。

我一直以来都很注重自己的健康，定期体检，保持良好的生活习惯。但是，最近我却遇到了一个小问题。左侧肋骨附近总是隐隐作痛，尤其是在深呼吸或者咳嗽时，疼痛感会加剧。起初，我以为是因为受凉引起的呼吸道感染，于是自行服用了一些退烧药和止咳药。然而，疼痛并没有减轻，反而伴随着腹胀和大便减少的症状出现了。我开始感到焦虑和不安，担心自己是否患上了什么严重的疾病。

在这种情况下，我选择了线上问诊。通过京东互联网医院的平台，我与一位经验丰富的医生进行了交流。医生首先询问了我的疼痛情况和生活习惯，然后建议我停止服用退烧药和止咳药，改用奥美拉唑胶囊和达喜口服来缓解疼痛和腹胀。同时，医生也提醒我注意休息，避免食用凉的和辛辣的食物。

我按照医生的建议进行了治疗，疼痛逐渐减轻，腹胀也消失了。虽然大便仍然有些少，但医生告诉我这可能与进食少有关。最重要的是，医生也排除了我患有前列腺癌的可能性，这让我松了一口气。

在治疗过程中，我也反思了自己的生活方式。由于工作压力大，我经常熬夜，饮食不规律，运动量也很少。这些都可能是导致我身体出现问题的原因。因此，我决定从现在开始，调整自己的生活习惯，多运动，保持良好的饮食和作息规律。

感谢京东互联网医院的医生为我提供了及时和专业的帮助。他们的建议让我能够在家中就诊，避免了去医院排队等待的麻烦。同时，线上问诊也让我更加了解自己的身体，学会了如何正确地对待疾病和药物。

我是一名年轻的女性，最近一周总是感觉肚子胀胀的，像有什么东西堵住了似的。更让我担心的是，两个多月以来，我的月经一直没有来。每次期待的日子都一天天过去，心里的焦虑和恐惧也随之增加。上周末，情况变得更糟了，我的鼻子突然流血两次，白天和晚上都发生了。颈椎痛和嗜睡也让我无法正常工作和生活。这些症状让我非常困扰和不安，于是我决定寻求专业的医疗帮助。

在网上搜索了一番，我发现了京东互联网医院这个平台。虽然我对线上问诊持怀疑态度，但我还是决定试一试。通过简单的注册和登录，我很快就找到了一个妇科医生进行在线咨询。医生非常耐心地听我描述了所有的症状，并问了一些详细的问题。比如，我的月经周期是否正常，鼻子出血的时间是否与月经周期相关等等。医生告诉我，这些症状可能都与月经有关，建议我去医院做进一步的检查，特别是要排除子宫内膜异位的可能性。

我对医生的建议非常感激，决定立即去医院做检查。医生还提醒我，如果有需要，可以随时在京东互联网医院上找他复诊。这个平台真的很方便，让我在家就能得到专业的医疗建议。

经过一系列的检查，医生最终确诊我患有月经不调和子宫内膜异位。幸好不是宫颈癌，但也需要及时治疗。医生给我开了一些药，并详细解释了如何调理身体。现在，我已经开始按照医生的建议进行治疗，希望能够早日康复。

我父亲今年已经75岁了，早年被摩托车撞倒在地，脑部受伤。虽然当时经过治疗康复了，但现在他时不时会出现头晕恶心想吐的症状。每次看到他这样，我都感到非常焦虑和无助。由于我在外打工，不能经常陪伴在他身边，于是我决定试试线上问诊。

我选择了京东互联网医院，通过视频连接与一位医生进行了交流。医生非常耐心地询问了我父亲的病史和症状，并给出了专业的建议。他说，导致头晕发作的原因很多，包括短暂性脑缺血发作、耳源性眩晕、良性位置性眩晕或颈椎病、颈动脉狭窄等等。医生建议我们到医院做一个头颅CT检查，明确一下颅内有没有出血、血肿或梗塞的情况。同时，他也提醒我们注意监测我父亲的血压，因为血压太高或者血压太低都有可能出现类似的症状。

我父亲现在的活动耐量还可以，平地行走100米也没有问题。但是他晚上睡眠不太好，有时候需要半卧位才能入睡。医生说，这可能与心脏衰竭有关，需要结合实际情况来开药。因为老年人体质特殊，药物的副作用也需要考虑。

我非常感激医生的建议，决定带我父亲去医院做进一步的检查。虽然我不能在他身边，但至少我可以通过线上问诊了解到他的病情，并为他提供更好的帮助。这种便捷的服务真的让我们远离家乡的人也能享受到优质的医疗资源。

我曾经是一个体面上班族，生活节奏快，压力大，经常熬夜加班，饮食也毫无规律可言。直到有一天，我发现自己的体重开始飙升，肚子也越来越大。起初我并没有太在意，直到我开始出现排尿不尽和夜尿增多的症状，才意识到可能有问题。于是我去了一家线上问诊平台，上传了我的体检报告，等待医生的回复。

医生很快就回复了我，告诉我我的体检报告显示代谢问题，主要是脂肪肝、高胆固醇血症、尿酸高等代谢性问题。听到这个结果，我不禁感到一阵窘迫和焦急。医生安慰我说，这些问题都可以通过生活方式的调整来改善，并且不需要药物治疗。医生建议我每年都需要针对这些有异常的指标进行复测，并且提醒我如果有排尿不尽和夜尿增多的症状，需要去泌尿外科进一步检查和治疗。

我开始认真对待医生的建议，改变了自己的生活习惯。首先，我控制了自己的饮食，减少了高脂肪、高糖分的食物摄入。其次，我增加了运动量，每天晚上都会去健身房锻炼一小时。最后，我也戒掉了酒和烟，改善了自己的睡眠质量。经过一段时间的努力，我的体重下降了，肚子也小了很多，排尿不尽和夜尿增多的症状也消失了。

但是，我的生活方式调整并不是一帆风顺的。有一次，我和几个朋友出去聚会，大家都在劝我喝酒，我也很想放松一下自己。于是我就喝了几杯，结果第二天早上醒来，发现自己又出现了排尿不尽和夜尿增多的症状。我赶紧联系了医生，医生告诉我这可能是因为酒精对肝脏和肾脏的刺激，导致代谢问题再次出现。医生再次强调了生活方式调整的重要性，并且建议我在聚会时选择低酒精度的饮料，或者干脆不喝酒。

通过这次经历，我深刻认识到生活方式的调整是多么重要。它不仅可以改善我们的身体健康，还可以提高我们的生活质量。现在，我每年都会去做体检，并且根据医生的建议进行相应的调整。同时，我也会在网上搜索一些关于代谢问题的科普文章，了解更多的知识，做好预防工作。

我一直以为自己已经做好了充分的防护措施，直到儿子被传染了新冠病毒。看着他发烧、咳嗽、喉咙痛，我心如刀割。更糟糕的是，很快我也开始出现了嗓子疼的症状。作为一个在太原市工作的上班族，我不想去医院排队等待，担心会被更多的人传染。于是，我决定尝试在线上问诊平台——京东互联网医院。

在平台上，我遇到了一个非常专业的医生。我们通过文字和语音交流，他详细询问了我的症状和健康状况。虽然我没有发热，但他还是建议我尽快服用辉瑞的奈玛特韦片，并告知我正确的用药方法和注意事项。我按照他的建议，购买了药物并开始服用。同时，他也推荐了一些中成药和食物来帮助我缓解症状。

在这段时间里，我深刻体会到了互联网医院的便利性和高效性。它不仅节省了我的时间和精力，还让我在家中就能得到专业的医疗服务。更重要的是，医生对我的情况非常关心和耐心，给我提供了全面的治疗方案和生活建议，让我感到非常安心和放心。

然而，事情并没有结束。就在我开始恢复时，我的老公也出现了类似的问题。我们都知道他可能需要服用戈舍瑞林缓释剂来治疗前列腺癌的相关症状。于是我再次登录京东互联网医院，找到了一个专门的男科医生。他的专业知识和经验让我对老公的病情有了更深入的了解，并且给出了详细的用药指导和生活调理建议。

在这个过程中，我也学到了很多关于新冠病毒和前列腺癌的知识。比如，新冠病毒的传播速度非常快，需要及时采取措施进行治疗和防护；前列腺癌的早期症状并不明显，需要定期进行体检和检查。这些知识让我更加珍惜自己的健康和家人的健康，也让我对互联网医院的信任和依赖度大大提高。

总的来说，通过京东互联网医院的线上问诊服务，我不仅解决了自己的健康问题，还帮助老公更好地管理他的病情。这种便捷、专业的医疗服务真的非常值得推荐给其他有需要的人们。

我是一名年轻的白领，工作压力大，生活节奏快。最近，我的身体开始出现了一些异常。每天早上醒来，地上总是有十几根掉落的头发，洗头时更是大量脱发。同时，我的眼睛也变得肿痛，尤其是在长时间使用电脑或手机后。最让我担心的是，一个礼拜前，我突然感到眩晕，走路像踩在棉花上，甚至在做一个简单的蹲起动作时，眼前发黑，听不清别人说话。这种感觉持续了十几秒钟，吓得我赶紧去医院做了检查。

由于工作繁忙，我选择了在深圳市的一家互联网医院进行线上问诊。医生很专业，仔细询问了我的症状，并要求我上传检查报告。虽然我有些担心和疑虑，但医生耐心地解释了每一项检查结果，并给出了初步的诊断和治疗建议。医生告诉我，我的血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质等指标基本正常，排除了很多可能的疾病。对于脱发问题，医生建议我去皮肤科或生发门诊就诊，可能需要进行一些针对性的治疗。至于眼睛肿痛，医生认为需要面诊查体才能确定具体原因。最重要的是，医生根据我的描述，初步判断我的眩晕可能与前庭功能紊乱有关，建议我先到耳鼻喉科进行检查，如果没有问题，再到神经内科做核磁共振，排除是否有头颅血管问题。

我深深感激医生的帮助和建议。通过这次线上问诊，我不仅了解了自己的身体状况，还学到了如何更好地管理和调理自己的健康。互联网医院真的是一个方便快捷的选择，尤其适合像我这样忙碌的都市人。希望更多的人能够利用这项服务，及时发现和解决健康问题。

我一直以来都很注重自己的身体健康，定期体检，保持良好的生活习惯。可最近，我的身体却出现了一些奇怪的症状。起初，我只是在阴部周围发现了一些小红点，伴随着轻微的瘙痒。起初我并没有太在意，认为可能是因为换了新的内裤或者是过敏引起的。然而，随着时间的推移，这些红点开始变大，变得更加明显，并且出现了更多的症状，例如口腔溃疡、疲劳等等。我开始感到非常焦虑和恐慌，担心自己可能患上了艾滋病前期症状。

在朋友的建议下，我决定去武威市的一家互联网医院进行线上问诊。通过与医生的交流，我了解到我的症状并不一定是艾滋病前期的表现，可能只是普通的皮肤病。医生建议我先别急，提供一些图片来帮助他更好地判断。虽然我没有图片可以提供，但医生还是耐心地解释了艾滋病前期的常见症状和检测时间窗口，并告诉我只要不是艾滋病，其他的皮肤病都可以治疗。

我心中的一块大石头终于落了下来。医生还问了我一些关于性生活的问题，包括是否有高危性行为、对方的年龄等等。我坦诚地告诉他我上次洗脚时没有使用安全套，插入了几下就结束了。医生说即使没有射精，仍然存在一定的风险，建议我去做进一步的检测。

我决定听从医生的建议，去做了口腔检测。结果显示我是阴性，医生再次强调了皮肤病的可能性，并提醒我以后要注意生活习惯，避免类似情况的发生。虽然我仍然有些担心，但我知道我需要放松心情，积极面对问题。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院的便利性和专业性。它不仅可以为我们提供及时的医疗咨询，还可以帮助我们避免因疾病而产生的窘迫和焦虑情绪。同时，我也意识到，性健康教育的重要性。我们需要了解更多关于性传播疾病的知识，采取正确的预防措施，保护自己和他人的健康。

我曾经是一个快乐、健康的人，直到那次体检报告让我陷入了深深的恐慌。报告上显示我幽门螺旋杆菌阳性，反流性食管炎和胆囊息肉。这些陌生的词汇像一把利剑刺入我的心脏，我开始疯狂地搜索相关信息，结果却让我更加迷茫和焦虑。各种说法五花八门，有的说要吃四联药，有的说不能吃，有的说要手术，有的说可以通过中药调理。我甚至看到了一些关于幽门螺旋杆菌引起不孕不育的文章，我的心情变得越来越糟糕。

在这种情况下，我决定寻求专业的医疗帮助。于是我来到了京东互联网医院，选择了线上问诊。医生很耐心地听完了我的描述，并详细解释了每一个问题。他们告诉我，反流性食管炎是指胃酸倒流到食管引起的不适，常见症状包括反酸、烧心和打嗝。胆囊息肉则是胆囊壁上长出的一种小肿块，通常情况下不需要特殊处理，只需注意饮食习惯和定期复查。至于幽门螺旋杆菌阳性，医生说如果没有胃部不适症状，也可以不用吃药。他们还给了我一些生活调理的建议，比如细嚼慢咽，三餐按时定量，避免过度劳累和久坐不动等等。

在与医生的交流中，我也了解到了一些关于幽门螺旋杆菌的知识。原来，这种细菌并不是所有人都需要治疗的，很多人都携带着它而不出现任何症状。医生还告诉我，如果不放心，可以选择做动态心电图或活动平板试验来排除心脏问题。至于益生菌，医生推荐了几种常用的品牌，并且说如果同时吃四联药和益生菌，需要间隔三小时以上。

通过这次线上问诊，我不仅解决了自己的健康问题，也学到了很多关于慢性疾病的知识。医生们的专业和耐心让我感受到了温暖和关怀。他们的建议和调理方法让我重新找回了生活的节奏和平衡。现在，我已经不再为这些疾病而焦虑和恐慌，取而代之的是积极的态度和健康的生活方式。