冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

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远离冠心病，先从控制“危险因素”做起

《中国卫生健康统计年鉴 2020》显示，2019 年中国城市居民冠心病死亡率为121. 59 /10万，农村为130. 14 /10万，冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势1。随着人口老龄化和不良生活方式的流行，冠心病已经成为一种很常见的疾病，它严重危害着人类的健康。具有高血压、血脂异常等危险因素的患者人数快速增加。增加其对心血管病危险因素的知晓率是冠心病等相关心血管疾病一级预防的关键之一2。

 

一、       主要危险因素包括哪些？

冠心病的主要危险因素如下3：

l  高血压

-         无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势

l  血脂异常

-         高胆固醇血症、高甘油三酯血症与冠心病的发病均存在关联

-         研究证实，血TC水平超过200～220 mg/dl，冠心病发生风险随 TC 水平升高而增加

l  糖尿病

-         糖尿病是冠心病发病的高危因素。研究显示，男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高 2 倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加 4 倍

l  肥胖和超重

-         超重可增加冠心病的发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素

l  吸烟

-         冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄有关。研究发现每天吸烟大于、等于、小于20 支烟的人群冠心病发生风险分别提高 7.25 倍、2.67 倍、1.43 倍

l  不良饮食习惯

-         不良饮食习惯包括过多的热量、胆固醇和盐摄入导致的超重和肥胖、血脂紊乱以及血压不稳等

l  性别

-         冠心病发病存在性别差异。研究发现，美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性

l  心理社会因素

-         如高度紧张工作条件下的长期慢性紧张、抑郁情绪等

l  遗传因素

-         有早发心血管病家族史者，心血管病风险增强

二、       如何管理危险因素？

l  高血压管理2

-         需限制钠盐摄入，每日食盐摄入应逐渐减少至＜5 g，减少使用含钠的调味品(酱油、味精等)

-         推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、富含钾的食物

-         进行规律的有氧运动，如快步走、慢跑、骑自行车，每周 3~5次，每次 30~60 min

-         避免饮酒

-         大部分高血压患者需要在改善生活方式的基础上接受降压药物治疗

l  血脂异常管理

-         控制胆固醇摄入，应考虑采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油等)、避免摄入反式脂肪等措施

-         当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗

l  糖尿病管理

-         需控制碳水化合物摄入，避免摄入精米精面等精制碳水化合物，避免饮用含糖饮料，尤其是添加人工甜味剂的饮料；可尝试地中海饮食与DASH饮食及素食饮食模式，有助于改善T2DM血糖控制

-         可尝试抗阻运动(如健身器械、弹力带等)，有助于糖尿病患者的血糖控制

-         合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，应考虑选择有心血管获益药物以降低心血管病风险

l  体重管理

-         推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施减轻并维持体重，以降低心血管病风险。例如减少饱和脂肪的摄入、尽量减少久坐时间

-         对于不能通过改善生活方式减重的肥胖患者，胃部环缩术可显著降低体重

l  戒烟

-         应使吸烟者认识到戒烟的益处并积极鼓励其戒烟

-         避免二手烟暴露

l  心理社会因素管理

-         保持良好的精神心理状态

参考文献

1.      《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国心血管杂志,2022,27(04):305-318.

2.      中华医学会心血管病学分会，等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12):1000-1038.

3.      冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06)1-130.

现在正是夏秋交替之际，很多人总是感觉没有力气，面色萎黄，食欲不振，食后腹胀。甚至终日疲劳嗜睡，精神不济不想动。这可能是脾气虚弱引起的。因为脾主肌肉，脾虚的时候肌肉张力不够，不能持重，人自然就容易疲劳。并不是所有的疲劳都是气血亏虚，湿邪停留在身体里时，人也会觉得累。

1. 少吃盐：每人每天吃盐不宜超过6克（相当于一啤酒瓶盖）。

 

2.适量补充蛋白质：富含蛋白质的食物包括牛奶、鱼类、鸡蛋清、瘦肉、豆制品等。

 

3.适量增加新鲜蔬菜和水果：每天食用400～500克（8两～1斤）新鲜蔬菜，1～2个水果。

 

4.增加膳食钙摄入：简单、安全和有效的补钙方法是选择适宜的高钙食物，特 别是保证奶类及其制品的摄入，即250～500毫升/天脱脂或低脂牛奶。

 

5. 少吃高热量食物：特别是肥肉等油腻性食物，精加工的主食和甜食也要尽量少吃。

 

6. 不饮酒或少饮酒：冠心病患者长期大量饮酒会显著增加心肌梗死和猝死的风险。

 

精索静脉曲张(varicocele）是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迁曲。多见于青壮年，发病率约占男性人群的10%~15%。以左侧发病为多。通常认为精索静脉曲张会影响精子产生和精液质量，是引起男性不育症的病因之一，占21%～41%。

【病因】:精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。其原因：左精索内静脉注入在肾静脉和右侧汇入下腔静脉的入口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全，静脉丛壁的平滑或弹力纤维薄弱，则导致精索内静脉曲张，通常称为原发性精索静脉曲张，左侧发病明显高于古侧。左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间，以及左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，这些解剖结构使左精索内静脉容易受压，并增加静脉回流租力。若腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞肾静脉，使静脉回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。临床上以原发性精索静脉曲张多见。

【临床表现】原发性精索静脉曲张如病变轻，一般多无症状，易被忽视，仅在体检时发现。症状严重时，主要表现为患侧阴囊胀大，有坠胀感、隐痛，步行或站立过久则症状加重，平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位时静脉曲张不消失，则可能为继发性，应查明原因。精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量，因为静脉扩张淤应，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胶、皮质醇、前列腺素的浓度增加，影响睾丸的生精功能。双侧睾丸的静脉系统间有丰富的助合支，也会使健侧的睾丸生精功能受到影响。男性不育的诸多因素中，精索静脉曲张是不可忽视的因素

【诊断】立位检查，可见患侧较健侧阴囊明显松弛下垂，严重者视诊和触诊时曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。改平卧位后，曲张静脉随即缩小或消失。轻者局部体征不明显，可作Valsalva试验，即病人站立，嘱其用力屏气增加腹压，血液回流受阻，显现曲张静脉。多普勒超声检查、放射性核素”"Tc阴囊显像等可以帮助明确诊断。如有不育者，应作精液分析检查。若平卧位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑静脉曲张属继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作超声、静脉尿路造影或CT、MRI检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤或其他病变压迫所致。临床上按精索静脉曲张的程度可分为三级：I级触诊不明显,促Valsalva 试验可显现曲张静脉；Ⅱ级外观无明显异常，触诊可及曲张的静脉；Ⅲ级曲张静脉如蚯蚓团状，视诊和触诊均明显。

【治疗】无症状或症状轻者，可仅用阴囊托带或穿紧身内裤。症状较重，伴有精子异常者，应行手术治疗，手术治疗后部分病人可以改善精液质量，恢复生育能力。目前认为，为避免因精余静脉曲张导致睾丸组织长期受损，对儿童期Ⅲ级精索静脉曲张患儿，应及早手术治疗。通常采用腹股沟切口，作高位结扎精索内静脉，并切除阴囊内部分扩张静脉。20世纪90年代开始腹腔镜下进行精索内静脉高位结扎，手术创伤很小，疗效好，恢复快，而且可以在腹膜后内环上方的位结扎和切断精案员导脉，在双侧病变时同时结扎双侧静脉。

在一个寒冷的冬日，我感到身体异常冰凉，尤其是手脚更是冰凉刺骨。担心自己的健康状况，我决定向医生寻求帮助。通过线上咨询，我得知了京东互联网医院为我提供了便捷的问诊服务。

胡春燕医生在问诊开始时，耐心倾听了我的主诉，询问了我的月经情况以及身体状况。她提醒我需要拍摄舌头照片，以便更好地了解我的病情。胡医生细心地给我提供了舌诊的操作方法，并为我提供了专业的建议。

在与医生交流的过程中，我得知自己可能是气血不足导致失眠的问题。胡医生为我开具了中药处方，并详细解释了药品的服用方法和注意事项。她还关心我的饮食和睡眠情况，建议我进行中药系统调理。

最终，我在医生的指导下完成了处方购买，并准备开始服药调理。胡医生还为我制定了随访计划，确保我的健康状况得到有效监控和调理。

我在一家互联网医院进行了在线问诊，医生通过问诊信息评估出我可能患有多囊卵巢，月经不规律的问题。医生通过友善的沟通，详细了解了我的病情，给予了我专业的建议和治疗方案。

医生告诉我，多囊卵巢是一种常见的月经病，促黄体生成素高，会导致月经失调，甚至不孕。医生为我选择了中药颗粒剂型的治疗方案，并告诉我，该病目前无法治愈，只能对症处理改善症状。此外，医生也提醒我要注意生活饮食，不要熬夜，不要发胖。

经过医生的建议和治疗方案，我对自己的病情有了更清晰的认识，也知道了该如何去调理和治疗。我对医生的专业素养和耐心沟通感到非常满意。

我相信，通过医生的指导和治疗，我一定能够逐渐改善自己的病情，重新拥有健康的生活。

我在网上看了医生，医生很耐心地听我描述了我的症状，他提醒我需要去医院查看激素水平是否正常，还建议我可以吃坤泰胶囊调理月经。医生不仅给出了专业建议，还在结束时提醒我如果需要诊疗，可以前往医院就诊。

经过这次网上问诊，我感到很满意，医生的耐心和专业给了我很大的安慰。我会按照医生的建议去医院做进一步检查，希望我的身体能够早日康复。

我最近脸上长痘，上个月月经推迟了三天，感觉易怒，睡眠不好。于是我决定在互联网医院进行线上问诊，方便又省时。

我的医生非常专业，他首先提醒我医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为。然后他询问了我的精神压力情况和睡眠情况，认为这可能跟神经衰弱有关。他建议我可以考虑服用褪黑素等药物，并解释了月经推迟和痛经的关联，并给出了中成药的建议。

然而，我对中药治疗并不太了解，我对医生的建议有些犹豫。医生耐心地解释了中药开具的需要根据个人体质来开具，不能根据描述来开药，不太准确。他建议我先尝试一些中成药，如果效果不好再考虑到医院开具中药。

最后，医生提醒我医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。整个问诊过程非常专业，让我对互联网医院的服务印象深刻。

如果你有类似的症状，不妨也考虑在互联网医院进行线上问诊，或许会得到意想不到的帮助。

我是一位来自天津南开区的患者，在京东互联网医院进行了线上问诊。在问诊过程中，我向医生描述了我的主诉，包括上个月月经量很少，阴超显示回声不均以及雌性激素6项孕酮低的情况。医生非常耐心地与我沟通，询问了我的症状和病史，然后给出了专业的诊疗建议。

医生告诉我，根据我的检查结果，可能出现子宫内膜炎或子宫内膜息肉的情况，但也表示我可以尝试怀孕。然后医生建议我可以喝点中药进行调理，针对我的具体病情和体质开具一方汤药，来帮助我调理身体，提高怀孕的可能性。

我非常感谢医生的耐心与细心，以及对我的专业诊疗建议。虽然线上问诊没有面对面的交流，但医生的沟通能力让我感到很舒服和放心。我决定按照医生的建议去医院看中医，希望能够早日迎来健康的宝宝。

最近，我在京东互联网医院做了一次线上问诊，向医生咨询了自己的月经问题。我发现自己的月经量比较少，有时一天就没有了，这个情况已经持续了一两年。我感到非常困惑和焦虑，于是决定向医生求助。

医生助理对我解释说，医生助理可能会辅助医生了解您的病情，方便医生更快的给您诊疗建议，感谢您的配合！之后，问诊正式开始，医生询问了我的月经情况，包括最后一次月经来的时间、月经量、痛经情况等。医生通过与我沟通，了解到我曾经流产过几次，生过一个孩子，并且月经周期正常。医生根据我的病史症状，初步判断可能是气血虚弱导致的月经量少，也提到了可能存在宫腔粘连的情况。

医生建议我调理气血，并且告诉我如果月经量还上不来，就要考虑宫腔粘连的可能。医生为我开具了中药和西药的处方，希望通过药物调理来改善月经情况。最后，医生提醒我服药期间要注意饮食作息规律，不要熬夜，还要避免寒凉食物，保持身体温暖。

在结束问诊后，我按照医生的建议购买了药品，并开始服药调理。我希望通过医生的治疗，能够改善自己的月经情况，重拾健康和活力。

最近几个月，我总是焦虑不安，因为我的月经周期变得非常不规律，经常推迟8到10天才来。我知道这不正常，所以我决定去京东互联网医院问诊。

在问诊过程中，医生给了我很多耐心的解答和建议。他首先询问了我的备孕情况，并根据我的描述给出了可能的诊断。他建议我在月经期间进行相应的检查，以确定是否存在卵巢功能异常引起的月经失调。同时，他还建议我可以尝试一些中药来调理，比如河车大造胶囊，以及补肾温阳、促进卵泡发育调经。

在问诊结束后，我感觉对自己的情况有了更清晰的认识，并且知道了一些调理的方法。医生的耐心和细心让我感到很温暖，我相信在他的帮助下，我的身体一定会慢慢好起来。

我在京东互联网医院咨询了一位妇产科医生，描述了自己的乏累、腰疼、爱睡觉、无性欲的症状。医生很耐心地询问了我的身体情况，并根据我的主诉进行了详细的分析和评价。通过沟通，医生给出了针对我的症状的治疗建议，并告诉我需要持续用中药调理身体。在交流中，医生非常友善和细心，让我感受到了他的专业和关怀。

我对中药有些疑虑，但医生耐心地解释了中药的作用和用法，让我明白了中药的好处。最后，医生还给我提供了一些关于中药的建议，让我对中药有了更深入的了解。整个问诊过程非常顺利，我对医生的专业素养和耐心沟通感到非常满意。

这次问诊让我对中医治疗有了更深刻的认识，也让我对自己的症状有了更清晰的认识。感谢医生给予的专业建议和关怀，让我对自己的身体状况更加有信心。

近日，小玲因为下腹胀，有尿意的症状，开始了线上问诊。医生助理温馨提醒小玲，医生助理可能会辅助医生了解您的病情，方便医生更快的给您诊疗建议，感谢您的配合！问诊已开始，本次问诊可持续2天。

医生询问小玲的月经情况，小玲回答说月经正常，但上个月有出现血块的情况。医生继续询问小玲是否有生育过，小玲回答说没有。医生询问子宫位置和下坠感，小玲都回答没有异常。小玲描述了自己的症状，包括下腹胀，尿意，却没有多少尿，持续超过一年，并表示查过泌尿科、肠胃科和妇科，做过阴超，吃过中药调理，但症状依然存在。

医生根据小玲的症状建议她吃点补肾健脾的药调理一下，并询问了小玲的身高体重和生活习惯。小玲回答最近没有熬夜，饮食也还好。医生建议小玲可以吃金匮肾气丸调理一下，服务已结束，问诊已结束。

我最近在京东互联网医院进行了一次线上问诊，因为我一直在减肥，但最近发现自己的体重一直在反弹，而且月经也不太正常，所以我选择了妇产科进行咨询。

经过医生的详细询问和评估，我得知自己可能患有多囊卵巢，医生建议我要注意控制体重，因为多囊卵巢易导致体重增加和月经不规律。医生还耐心地给我解释了多囊卵巢的病情和相关治疗方案，还特别强调了不要进行过快的节食，以免加重病情。医生还为我开了中药颗粒，这让我感到很贴心，因为我在当地可以方便购买到药品。

在问诊过程中，医生还特别关心我的情绪状态和学习压力，给了我很多建议。最后医生还为我制定了用药方案，并仔细告知了用药时间和注意事项。整个问诊过程非常细致和贴心，让我感到很受关注和支持。

总的来说，这次线上问诊让我收获了很多专业的建议和支持，也让我更加重视了自己的身体健康。感谢京东互联网医院的医生们，让我感受到了医生的专业和关怀。