阴茎硬结症的手术治疗方法主要包括矫正手术、瘢痕切除术、植入阴茎假体术等。
1.矫正手术:通过在阴茎的相对正常侧面进行缝合或切除阴茎弯曲并试图使阴茎恢复直挺。属于较简单的手术,适用于弯曲较为轻微的患者。
2.瘢痕切除术:适用于病变严重、瘢痕扭曲严重、勃起功能受到严重影响的患者。手术中会切除瘢痕组织,并使用韧带或补片来重建阴茎,并试图恢复正常的勃起功能。
3.植入阴茎假体术:这种手术不直接解决瘢痕问题,但可以通过植入可充气或半硬式的阴茎假体来纠正弯曲,并重建勃起功能。适用于瘢痕扭曲严重、勃起功能障碍严重,并对其他手术选项不适用的患者。一旦出现阴茎硬结症,需尽快到医院就诊,在医生指导下,根据患者病情选择合适的方法进行治疗。
在大多数情况下,阴茎在疲软和勃起时是“直的”,或者基本上是直的(弯曲的程度和阴茎长轴的夹角小于 15°),但是在一些特殊情况下,阴茎会出现比较明显的弯曲,这种弯曲可以是上弯,下弯,左弯或右弯,甚至旋转式的弯曲。弯曲的角度甚至会超过 90°。那么是什么原因,会把好端端的“直男”“掰”弯了呢?除了先天性的尿道下裂类的疾病,还有就是今天我们要重点介绍的一类疾病--阴茎硬结症。
阴茎硬结症(PD)是一种结缔组织疾病,其特征是在白膜形成纤维病变或斑块,会最终导致阴茎弯曲畸形的一种男科疾病,可能伴有勃起疼痛和勃起功能障碍。多见于中老年人。近年来此病发病率有增加趋势。
引发阴茎硬结症的常见危险因素包括外伤、糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟以及过度摄入酒精等,掌腱膜挛缩症在阴茎硬结症患者中的发病率约 9%~39%。
尽管存在上述诸多高危因素,但仍有 70%的阴茎硬结症患者未发现明确的诱因。阴茎硬结症患者的症状,常包括勃起疼痛、勃起时阴茎变形、阴茎白膜出现斑块或硬结、勃起功能障碍。甚至会引发焦虑、抑郁等精神症状。
阴茎硬结症的治疗方式如下:
- 非手术治疗:药物治疗和体外冲击波治疗。
- 手术治疗:主要用于硬结较大、局部疼痛或弯曲明显的情况。
阴茎硬结症是一种以阴茎白膜纤维性斑块为特征的男科病。也即阴茎纤维性海绵体炎。
早期阴茎可呈现斑块.疼痛.勃起不坚。晚期斑块变硬变大.阴茎屈曲畸形.凹陷短缩.无法勃起。病变主要在阴茎深层的白膜微结构中。由损伤→炎症→纤维化→班块形成→疤痕。
部分归因于血管病变.致使阴茎疲软.严重影响性功能。曾设想多种治疗:有口服药.局部注射药.离子渗透。效果均不理想。
手术是最终治疗.分白膜缩短术.白膜延长术.假体植入等。有效但併发症也多。宜根据病情填重选择。
近年开展的低能量冲击波对无严重并发症的早期患者能达到斑块变软变小.疼痛消失.勃起恢复的效果。对血管性勃起功能障碍者也带耒了福音。并成为治疗勃起功能障碍的一线治疗选项。若配合中药循证问方效果更好。
作者:浙江中医药大学附二院泌尿男科黄以政。
阴茎硬结症,又称 Peyronie 病,是以阴茎白膜上出现无弹性的纤维斑块为特征的疾病,其临床表现为阴茎疼痛、勃起时畸形和勃起功能障碍等,目前发病机制尚不完全清楚。该病的治疗方法有多种, 如口服药物,斑块内注射,手术治疗,电离子透入疗法等,但疗效均不显著。低能量体外冲击波治疗 ( low intensity extracorporeal shock wave therapy,LIESWT ) 作为一种安全、无创的治疗手段,1989 年首次应用低能量体外冲击波治疗阴茎硬结症,此后也有不少关于低能量体外冲击波治疗硬结症的报道,效果不错。
1、听起来简直就是阴茎硬结症患者们的福音!那到底什么是冲击波?
最早发现并将体外冲击波用于医学领域的是德国,而这个灵感来源于 20 世纪 60 年代初联邦德国道尼尔航空公司科技人员的空中发现:飞机高速穿过雨云时,可产生一种冲击波,该波可使飞机内部器件受损,外壳却完好无恙。从航空到医学,冲击波华丽转型。1980 年,德国泌尿外科医生首次利用高能冲击波击碎肾脏泌尿系统结石,使患者免除手术。这一举动被誉为肾结石治疗的里程碑。
冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质 极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波,它能引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生 跳跃式改变。有学者将冲击波分为三个不同能量 密度:高于 0.6 mJ/mm2 为高能量冲击波;接近于 0.28 mJ/mm2 为中能量冲击波;低于 0.08 mJ/mm2 为低能量冲击波。由于高强度冲击波具备一定的 组织、机械破坏力,故而高强度冲击波疗法主要用 于碎石术;中强度冲击波已被证明具有抗炎作用,广泛应用于治疗骨折不愈合、肌腱炎和滑囊炎等;低能量的冲击波可能具有血管生成属性,用于慢性伤口、周围神经病变、心脏缺血性组织等的治疗。1989 年首次应用低能量体外冲击波 治疗阴茎硬结症,并取得了非常好的效果。
2、体外冲击波一般都是作为碎石治疗的无创存在,怎么能治疗阴茎硬结症呢?
体外冲击波的生物学效应主要有机械效应、压电效用、空化效应及痛觉神经感受器封闭作用。动物实验研究和国内外人体临床研究数据表明,低能量冲击波促进血管新生、导致血管舒张、募集内源性干细胞、激活施旺细胞的治疗机制及能够改善局部灌注促进伤口的愈合。阴茎硬结症通过体外冲击波治疗后,在不同组织的交界面处产生不同的机械应力效应,产生能量梯度差及扭拉力,导致组织间的松解,分离粘连、伸展挛缩,硬结变软变小。另外通过低能量体外冲击波治疗后,阴茎疼痛缓解。考虑与下面因素有关: ①低能量冲击波可引起激肽类物质释放,阻断感觉神经末梢传递,导致大脑局部血流改变,使大脑调整疼痛记忆,减少对疼痛刺激反应,从而缓解疼痛;②低能量冲击波过度刺激痛觉感受器,封闭痛觉神经感受器,进而缓解疼痛; ③低能量体外冲击波可抑制末梢神经,使痛觉感受器接受疼痛的频率及周围化学递质的成分改变。
3、不同类型的低能量冲击波
- Storz
- Medispec
- Renova
- MTS Medical
- Haibin medical equipment
- Dornier
4、低能量冲击波治疗阴茎硬结症效果怎么样?
治疗前充分与患者进行沟通,向患者交代治疗时的一般不适感,消除患者紧张情绪,嘱咐患者治疗时保持初始治疗姿势,防止移位,患者仰卧位躺于治疗床上,用杀菌剂对冲击波治疗仪的薄膜进行消毒。将超声凝 胶覆盖在冲击波的中心位置,打开通电开关,将冲击波治疗仪置于治疗区域,并将治疗仪薄膜牢固的固定在被治疗的位置上,运行冲击波,确定冲击波治疗 薄膜的中心垂直被治疗位置。治疗疗程: 每周治疗 2 个疗程,最初有 6 个疗程连续进行,之后休息 3 周,然后再治疗 6 个疗程。
相对于传统创伤性和药物性治疗,体外低能量冲击波治疗有以下几个优点:第一,损伤轻微,无治疗相关的副作用;第二,一般无需麻醉;第三,治疗时间短,风险小,可在门诊进行治疗;第四,无需特殊处理,且恢复快;第五,治疗费用远远低于手术。
临床试验证明,Bellorofonte 等从 1989 年开始使用 ESWT 治疗阴茎硬结症,有报道显示其在减少阴茎弯曲度和疼痛方面是有效的,同样可改善性功能。Lebret 等报告一项的研究使用 siemens 碎石机治疗 54 例阴茎硬结症病人(3000Hz),91%病人阴茎疼痛减轻,54%阴茎弯曲度改善,平均减少 31 度。体外冲击波能减轻阴茎硬结症患者的疼痛,缩小白膜斑块,改善弯曲畸形,提高性生活能力,对阴茎硬结症有一定的疗效。30 例患者,其中冲击波组 606 例,对照组 324 例.Meta 分析结果表明:与对照组相比,体外冲击波治疗组阴茎局部疼痛人数明显减少,白膜纤维斑块缩小人数明显减少,阴茎勃起后弯曲度减小的人数也减少,性生活能力提高的人数明显增加。这对于担心药物副作用,药物依从性差或使用药物无效的,又惧怕做手术的阴茎硬结症患者来说,是一个新的可选择的治疗方式。 这项新技术对于轻-中度阴茎硬结症患者来说或许更加有利!在此,也呼吁各位男士们,一旦发现问题,要趁早治疗,早治比晚治更加受益,别让不好意思害了你呀!
5、低能量冲击波治疗有没有副作用?
聚焦式冲击波是一把“双刃剑”,是先通过对病灶部位的破坏来促进组织重建的。治疗能量越大,重建的时间越长,效果也越差,副作用也越大。传统的聚焦状冲击波基本上都是大能量冲击波机器,都会在治疗中出现非治疗部位的损伤、不必要的副作用和更多的禁忌症。低能量冲击波能量流密度可使细胞膜损伤又不使细胞器损伤,细胞修复时间短的治疗能量,所以不会在治疗中出现非治疗部位的损伤、不必要的副作用和更多的禁忌症。由于发散式冲击波采用的是压缩空气动力源,所以不会像压电、液电、电磁式冲击波机器那样会干扰其他医疗电子设备,即使对带有心脏起搏器或胰岛素泵等植入电子设备的治疗者也很安全。
低能量冲击波的能量仅为高强度冲击波的 13%左右,对组织基本上没有损伤作用。对于低能量冲击波的诊疗方法,有人听着都觉得痛,如此冲击,男人的“弟弟”会受伤,或者会感到疼痛吗?其实我们在做治疗的时候,会有一套自己的诊疗方法,譬如:用多大的力度来打,打在什么部位,一般耗时多长等。再者,使用过程也中会根据病人的情况来进行调整。这些(力度、时间等)都是经过临床反复试验的,患者不必担心。然而关于“弟弟”会不会受伤这个问题,在临床研究及动物实验中也没有发现明显的副作用。在接受治疗时及治疗后,没有一例治疗相关疼痛或 其他任何不良事件的报道。在遵循医嘱的情况下,冲击波诊疗方法是不会对“弟弟”产生副作用或创伤等影响的。我们建议患者一周治疗一次,倘若治疗过于频繁,或会令“弟弟”受到不同程度的损伤。另外,绝大多数病人反馈,在冲击波冲击的过程中并无疼痛感。
6、目前国内常规开展低强度冲击波治疗吗?在哪些医院可以接受低强度冲击波治疗?
目前国内刚刚引进低能量冲击波设备不久,引进该设备的医院更是屈指可数。据了解,目前这一新疗法在北京、上海、广州等大城市的三甲医院可以做。我们医院引进低强度冲击波设备,可满足患者需求,相信为阴茎硬结症患者带来更多的福音。
小南,男孩,4岁,右拇指多指,两指均发育不良,X线示Wassel VII型、吴分型A2型,尺侧指三节指骨,桡侧指两节指骨。
术前外观照、X线
完善术前检查,排除手术禁忌后,行BC手术,术程顺利,术后外观良好。
术后外观照、X线
术后6周拆除石膏,开始功能锻炼。 术后9月余复查外观功能良好,家长很满意,继续密切随访!
术后9月余外观照、X线
女性怀孕了,都怕生病,在流感的流行季节里,经常有孕妇感冒了,不知道怎么办?也害怕吃药,怕影响到胎儿。
首先,我们先了解一下什么是流感?流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病, 呈季节性流行 ,多见于冬春季,人群不分老幼,普遍易感,每年流行的程度不同,病情轻重也不相同。
流感是怎么传染的呢? 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可 以 经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 , 接触被病毒污染的物品也可引起感染。
在流感的流行季节,如果孕产妇出现以下情况,就应该考虑可能患上流感了。
体温大于 37.8 ℃以上,出现畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状,还可以出现鼻塞、流鼻涕、咽喉不适肿痛,咳嗽、咳少量白色粘痰,部分患者会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
值得注意的是,并不是所有流感患者都会发热,没有发热、有其他症状也不能排除流 感 。
流感按严重程度可以分为普通型流感、重型流感和危重型流感。
普通型流感:如果没有并发症,病程呈自限性,多于 发病3~4 天 后体温逐渐 恢复正常 ,全身症状好转, 但咳嗽、体力恢复常需要 1~2周 的时间。
重型流感比较麻烦,如果孕产妇出现以下情况中的一种,需要紧急来医院就医。
孕妇如果体温大于 3 9.0 ℃、持续 3 天以上;伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、咳 痰 带血 , 或者出现 胸痛; 呼吸频率快,出现气急或呼吸困难, 口唇 颜色发紫;有严重的呕吐、腹泻,出现口渴、尿少;孕妇感觉到胎动减少或 消失、 出现 异常宫缩或腹部绞痛和阴道流血 现象 。
出现这些症状,都是非常紧急,需要立即就医,切勿担心用药影响到胎儿,疾病的本身会影响到孕妇和胎儿两条生命的安全。
孕产妇 是患重 型 流感的高危人群, 更需要引起人们的重视。
如何预防孕产妇患上流感呢?在流感季节,除了减少到人员密集的地方去,戴口罩、多通风,避免接触流感患者之外,按照 “中国流感疫苗预防接种技术指南( 2018 - 2019) ”和“孕产妇流感防治专家共识”的推荐,及时接种流感疫苗是预防流感的最佳方法。
阳痿的特点:
- 勃起困难:在性刺激下,阴茎难以勃起或勃起不充分,无法进行满意的性生活。
- 勃起不持久:即使能勃起,但持续时间很短,很快就会疲软。
- 心理影响显著:可能导致患者产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪,进一步加重病情。
注意事项:
- 调整心态:保持积极乐观的心态,避免过度紧张、焦虑和压力。认识到阳痿并非不治之症,增强治疗的信心。
- 改善生活方式:规律作息,保证充足睡眠。适度运动,增强体质。戒烟限酒,减少不良生活习惯对身体的影响。合理饮食,避免过度肥胖。
- 正确用药:如果需要使用药物治疗,应严格按照医生的指导用药,避免自行增减药量或滥用药物。
- 适度性生活:避免过度性生活和手淫,给予身体充分的休息和恢复时间。同时,与伴侣保持良好的沟通,共同面对问题。
- 及时就医:如果阳痿症状持续存在或加重,应及时就医,进行全面的检查和诊断,以便采取针对性的治疗措施。不要因为害羞或其他原因延误治疗。
过去三十年,生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来,一些学会发布了相关指南,但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)、欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和欧洲妇科内镜学会(ESGE)合作制定了本指南,聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。
生育力保存手术定义及涵盖范围
指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留,以实现(自然)妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序,以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会(FIGO)分期系统定义。
总体建议
在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前,建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询(证据水平 V,推荐等级 A)。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕(V,A)。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行(V,A)。如果诊断和相关治疗可能影响生育力,建议对所有患者进行病理专家审查(V,A)。应提供初始手术的详细描述(如使用的器械、上腹部情况等;V,A)。
宫颈癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI(首选,由专业妇科放射科医生评估)或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法,可结合淋巴结分期。
对于不同分期和病理特征的宫颈癌,有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况,如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术,而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时,对手术标本的病理要求有明确规定,如切缘阴性等。
生育力保存手术及治疗:对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者,可考虑卵巢刺激及取卵,但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论,同时要注意避免在某些情况下(如阴道上部疾病广泛时)经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。
随访:生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同,但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等,同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测,如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎,补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术,除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。
卵巢癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
对于卵巢保存,不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准;而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。
生育力保存手术及治疗
若需双侧卵巢切除,在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者,生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容,卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法,完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。
对于卵巢肿瘤患者,根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法,同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段(如初治、复发等)的生育力保存策略。
随访
生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次,持续 2 年,之后每 6 个月一次,持续 3 - 5 年,然后每年一次,至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查,特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查,根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。
孕期需进行超声检查,不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术,对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术,对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术,并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源:Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0
“肾虚”一定会阳痿早泄吗?
177Lu - PSMA - 617 是一种用于治疗前列腺癌的放射性药物,可延长先前接受过雄激素受体通路抑制剂(ARPI)和紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期和总生存期。
本研究旨在评估 177Lu - PSMA - 617 在未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中的疗效。
结果
总体而言,在筛选的 585 例患者中,468 例符合所有入选标准,并于 2021 年 6 月 15 日至 2022 年 10 月 7 日期间被随机分配接受 177Lu - PSMA - 617(234 例 [50%] 患者)或 ARPI(234 例 [50%])。
两组之间的基线特征大多相似;177Lu - PSMA - 617 的中位周期数为 6.0(IQR 4.0 - 6.0)。在分配到ARPI 组的患者中,134 例(57%)交叉接受 177Lu - PSMA - 617。在主要分析中(从随机分组到首次数据截止的中位时间为 7.26 个月 [IQR 3.38 - 10.55]),177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 9.30 个月(95% CI 6.77 - 不可估计),而更换 ARPI 组为 5.55 个月(4.04 - 5.95)(风险比 [HR] 0.41 [95% CI 0.29 - 0.56];p < 0.0001)。
在第三次数据截止时的更新分析中(从随机分组到第三次数据截止的中位时间为 24.11 个月 [IQR 20.24 - 27.40]),177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 11.60 个月(95% CI 9.30 - 14.19),而更换 ARPI 组为 5.59 个月(4.21 - 5.95)(HR 0.49 [95% CI 0.39 - 0.61])。
177Lu - PSMA - 617 组 3 - 5 级不良事件的发生率(227 例患者中 81 例 [36%] 至少发生一次事件;4 例 [2%] 为 5 级 [无治疗相关])低于更换 ARPI 组(232 例患者中 112 例 [48%];5 例 [2%] 为 5 级 [1 例治疗相关])。
方法
在这项于欧洲和北美 74 个地点进行的 3 期随机对照试验中,对先前接受过一种 ARPI 治疗后进展的前列腺特异性膜抗原(PSMA)阳性、未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者,按 1:1 的比例随机分配到以下两组:开放标签的静脉注射 177Lu - PSMA - 617 组,剂量为 7.4 GBq(200 mCi)±10%,每 6 周一次,共 6 个周期;或更换 ARPI(改为阿比特龙或恩杂鲁胺,按照产品标签持续口服给药)。
在中心确认影像学进展后,允许从更换 ARPI 组交叉到 177Lu - PSMA - 617 组。主要终点是影像学无进展生存期,定义为从随机分组到影像学进展或死亡的时间,在意向性治疗人群中进行评估。安全性是次要终点。在本研究的首次报告中,主要展示了影像学无进展生存期的主要(首次数据截止)和更新(第三次数据截止)分析;所有其他数据基于第三次数据截止。
结论
与更换 ARPI 相比,177Lu - PSMA - 617 延长了影像学无进展生存期,且具有良好的安全性。对于先前接受过一种 ARPI 治疗后进展且正在考虑更换 ARPI 的 PSMA 阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者,177Lu - PSMA - 617 可能是一种有效的治疗选择。
参考来源:Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, de Bono JS, Shore ND, Chi KN, Crosby M, Piulats JM, Fléchon A, Wei XX, Mahammedi H, Roubaud G, Študentová H, Nagarajah J, Mellado B, Montesa-Pino Á, Kpamegan E, Ghebremariam S, Kreisl TN, Wilke C, Lehnhoff K, Sartor O, Fizazi K; PSMAfore Investigators.177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01653-2. Epub 2024 Sep 15. PMID: 39293462.
展开更多