周围神经病变是指四肢、头面部等周围神经出现问题,比如受到某种不良刺激,如感染、炎症或者外伤等,在头面部出现一些症状,12 对脑神经,包括一嗅、二视、三动眼、四滑、五叉、六外展、七面八听、九舌咽、迷走、副、舌下,这些神经都有特殊分布和分工,出现问题以后,五官、面部、皮肤等器官的功能、感觉、运动会出现问题。
如果四肢、躯干周围神经出现问题,患者有麻木、无力、疼痛等症状,因为躯体神经其有特殊分布部位,有特殊的功能,有的负责胸部,有的负责四肢,有的负责腰部,有的负责排便功能等。出现功能障碍和损伤以后,需要提供临床诊断根据。根据这些症状、分布、疼痛、病变性质,如麻木、无力等,由专业医师进行诊断和鉴别诊断,很快会能得出正确结论,之后才能制定科学、有效、有针对性的治疗方案,取得很好的临床效果。
多发性周围神经病总的治疗原则是去除病因、积极治疗原发病、改善周围神经的营养代谢和对症处理。具体治疗方法如下:
- 重金属和化学品中毒:应立即脱离中毒环境,避免接触到有关毒物。
- 急性中毒:可以大量补液,促进利尿、排汗和通便等,加速毒物排出。
- 各种疾病所导致的多发性周围神经病:需积极治疗原发病。
- 营养缺乏和代谢障碍的病因:在治疗中必须予以重视并纠正。
- 周围神经病的恢复期间:可应用中药活血祛瘀、营养肌肉和神经。
在治疗中还可以应用以下方法:
- 重视 B 族维生素的补充:有利于神经损伤的恢复和再生。
- 使用地巴唑、加兰他敏等药物:有助于促进神经功能的恢复。
- 应用神经生长因子、神经节苷脂等药物:对周围神经的损伤有一定帮助。
- 配合针灸、理疗和康复治疗:对促进肢体功能恢复具有好处。
- 注意勤翻身、防止褥疮:保持肢体的良肢位,防止出现挛缩和畸形。
周围神经病是一种定位诊断,指的是周围神经损伤,并不是一种定性诊断。导致周围神经病的病变疾病不同,临床表现和预后也不相同。不是所有的周围神经病都会引起瘫痪,多数周围神经病可以治愈,终身也不会瘫痪;引起瘫痪的周围神经损伤是少数,即使是引起瘫痪的疾病也有可以痊愈的。有的患者周围神经损伤较轻、病因较明确,比如维生素 B 缺乏引起的周围神经损伤,只要积极治疗病人可以完全康复。
有些免疫介导的周围神经病变,比如吉兰-巴雷综合征,病情发展迅速,从患病到瘫痪只需要 1 周,但是多数给予积极对症治疗,可以痊愈;但也有较难治疗的,恢复起来较慢,恢复效果差;有些疾病,比如药物中毒性疾病,糖尿病周围神经病以及酒精中毒性周围神经损伤,尤其是较重度的周围神经损伤,到晚期的治疗较为困难。有些疾病是遗传性的,比如进行性腓骨肌肉萎缩症,这种疾病慢性发展几十年以后会造成肢体瘫痪。而这种瘫痪目前治疗难度较大,只能借助支具延缓瘫痪和改善病情预后,中医药对其治疗有一定帮助。
所以周围神经病人到底多长时间瘫痪,还需要根据具体病情、疾病的性质决定,而不是所有的周围神经病变的损伤都会导致瘫痪。
周围神经病可分为多种不同的类型,有些周围神经病具有一定的自愈倾向。比如常见的面瘫,即面神经炎,现在认为是自限性疾病,但是这种疾病现在得了以后也不主张在家静养,或等着疾病慢慢恢复。
在临床上,这部分病人可以出现后遗症,错过治疗的最佳时间再治疗,则无法完全康复,因此还需要积极进行治疗。多数周围神经病变是由于感染或者中毒,或者营养代谢障碍等引起的神经损伤。通过积极治疗可以被治愈,但是其自己并不能引起自愈;有些外伤引起的周围神经病变,积极治疗甚至手术有助于神经损伤的恢复。如果不是积极治疗,这时也会留下严重的后遗症;有些疾病是因为肿瘤引起的,这种神经不仅不可自愈,而且还可以越来越严重,因此需要早期判断是否能进行手术或者药物干预,看是否能有所减轻。所以周围神经病变以后还需要进一步检查和诊断,积极观察病情的情况,早期治疗有助于疾病的恢复。
周围神经病变是否好治,主要由两方面因素决定,包括发病原因、发病时间。
具体情况如下:
- 发病时间越短,治疗效果越好,比如面神经炎、糖尿病引起的毛细血管损伤,导致的远端神经供血障碍。出现周围神经损伤,早期治疗可以有效预防周围神经的损伤和病情恢复;
- 脱髓鞘疾病、免疫介导造成的,治疗效果也较好;
- 如果周围神经损伤累及轴索,甚至轴索变性较为明确,治疗效果就差,恢复较难;
- 遗传导致的周围神经病变,其治疗需要早期、积极治疗,延缓病情发展;
- 还有些周围神经病是类似肿瘤的恶性物质对神经的损伤造成的,这时治疗就较为困难。
所以发现周围神经病变以后,要进行规范诊治,还要注意日常生活中的护理,这样才有助于病情的尽快改善,使身体尽快得到恢复。
周围神经病变是个大的概念,该概念包括多种疾病,有单纯营养不良造成的神经末梢改变,也有免疫性造成的神经病变,还有些是遗传性因素造成的周围神经病变。周围神经可分为运动支和感觉支,在多个周围神经上,这两个是共有的。所以多数周围神经病变既有运动方面的障碍,也有感觉方面的障碍。
鉴别诊断具体如下:
- 运动方面障碍,多表现为肌肉萎缩、肌肉无力;感觉方面障碍,包括肢体麻木,疼痛异常表现;
- 如果考虑到周围神经病变,还要考虑到其病因,有的是因为营养不良造成的。营养不良造成的周围神经病变有全身广泛性的特点,也有免疫性造成的,这种表现往往初期发病较轻、迅速进展,甚至可以瘫痪、引起死亡;
- 其它压迫造成的,比如颈椎病突出、肘管综合征突出引起的压迫,损伤周围神经,这都属于周围神经病变的过程。
周围神经病变以后,其诊断主要需要肌肉肌电图诊断,肌电图确诊部位是在周围神经。另外还需要进行特殊的检查,比如鉴别有没有贫血的血常规检查,肝、肾功能检查,免疫指标检查,甚至脑脊液检查,确诊到底是何种类型的周围神经病变。周围神经病变的临床表现是软瘫、无力、肌张力低,但没有病理征。如果是硬瘫的病人,虽然其肌力下降,但是其肌张力高,肢体也僵硬,往往从这方面不考虑是周围神经病变。
神经导管又称神经再生室,是用于修复神经缺损的载体。
寻找、发明和组合各种能用于修复的组织材料,制备生物活性导管,构建组织工程化神经是近年的研究热点。在早期,人们尝试过各种导管材料,从动脉、静脉到硅胶材料,但应用中却发现它们要么无法根据神经粗细调节管径,要么长期遗留在患者体内,压迫神经,需要重新手术取出导管。如今,组织工程化神经为提高长段、粗大周围神经缺损的修复带来了新的希望。
根据他人的经验,我们选择壳聚糖制成了可降解高分子导管。壳聚糖,可以在体内降解为单糖,是一种良好的修复材料,对神经细胞基本无毒害作用。近年来,有许多关于壳聚糖神经导管修复神经损伤的应用报道,研究方向由早期的使用单一材料的导管修复神经缺损,逐渐发展到使用复合型导管。
环孢素目前在血液病的治疗应用十分广泛,主要用于重型/极重型再生障碍性贫血(与 ATG 联用)或非重型再生障碍性贫血(可与雄激素等联用),也用于造血干细胞移植和纯红细胞再生障碍性的治疗。由于服用环孢素是一个长达数月或数年的过程,因此其副反应可能表现的比较明显(如牙龈增生、肾功能损害),使患者苦恼并影响其生活质量;另有一些患者,屡次复查环孢素血药浓度都不理想,或血象没有明显恢复迹象,没有更合适的药物替代。其实,环孢素的同门兄弟——他克莫司是一个可能的替代药物。由于它不是治疗再生障碍性贫血的主角,即使在各种治疗指南中也偶有提及,现在就来介绍一下。
他克莫司(Tacrolimus)又名 FK506(进口剂型商品名为普乐可复),是从链霉菌属中分离出的发酵产物,是一种强力免疫抑制剂,比环孢素免疫抑制效果强 70~100 倍。它和环孢素一样,通过抑制白介素-2(IL-2)的释放,全面抑制 T 淋巴细胞而达到免疫抑制的作用。它主要是作为肝、肾移植排斥反应的一线用药,目前在治疗再生障碍性贫血、自身免疫性疾病中也发挥着积极的作用。
药理作用:他克莫司与 FK506 结合蛋白(FKBP12)相结合形成 FKBP12-他克莫司复合物,这种复合物会专一地结合并抑制钙调神经磷酸酶(环孢素也有相似作用),阻止活化 T 细胞核转录因子(NF-AT,它启动基因转录形成淋巴因子如 IL-2,γ干扰素)的去磷酸化和易位,从而达到抑制 IL-2 等淋巴因子释放的目的。而 IL-2、γ干扰素(INF-γ)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等淋巴因子,就是抑制骨髓造血的关键所在。
国内外多个临床试验表明:他克莫司在体外能够有效的抑制 T 淋巴细胞、减少 IL-2 的产生;用它来治疗再生障碍性贫血,有着和环孢素接近的疗效。
根据个人临床经验,他克莫司的起始剂量以每日 0.05~0.1mg/kg 为宜,分 2 次间隔 12 小时服用,后根据血药浓度调整剂量。临床研究表明,健康人他克莫司半衰期为 43 小时,而肝肾移植患者半衰期大约为 11~15 小时,因此建议规律服药 3 天后(最好 1 周)进行血药浓度的检测。他克莫司血药谷浓度维持在 20ng/ml 以下,大部分患者耐受良好。出于治疗有效性和副反应的考虑,个人建议药物浓度在 8~15ng/ml 为宜。
他克莫司不愧是环孢素的好兄弟,同样具有消化道反应,如恶心、食欲不振甚至呕吐、腹痛等症状;也具有肝肾毒性,和环孢素一样需要保肝治疗,并定期检测肝肾功能;可以出现高血压、高血糖、头痛、震颤、关节痛等副反应,也和环孢素类似。
但是,药物的副反应是因人而异的,一名特定的患者,服用环孢素出现的副反应,不一定会出现在服用他克莫司时。这就为更换药物治疗提供了一种可能。
他克莫司出现牙龈增生少见,因此牙龈增生严重的患者,可以将环孢素更换为他克莫司。
从目前来看,他克莫司治疗再生障碍性贫血的安全性和有效性是确切的,但它的普及程度远远不如环孢素。对于因各种原因不适合继续应用环孢素、但仍需免疫抑制治疗的患者,可以尝试他克莫司的治疗,为疾病的康复开辟一条可能的新途径。
肾虚越补越虚,还容易上火,最高级的补肾其实是引火归元。
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