简介:浙江大学医学院附属第二医院（浙大二院），创建于1869年，是我国西医发源地、全国首家三级甲等医院，在胆道出血等疾病治疗领域具有显著优势。医院拥有多个国家临床重点专科/重点学科，包括消化系统肿瘤医药基础研究创新中心等，致力于重大疾病综合救治和医疗质量精细化管理。浙大二院在胆道出血治疗方面，拥有国内最大规模的科研链及专病研究所，成功树立了经导管心脏瓣膜置换“杭州方案”、微小切口复杂白内障手术等全国标杆，为患者提供高效、精准的医疗服务。浙大二院在胆道出血等疾病治疗领域具有强大的专业实力，是国内外医师首选的中国培训基地之一。胆道出血或称血胆症,是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通,血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血。，1、医源性损伤： 1）胆道手术：由于手术操作或器械柱查胆管,通常可损伤胆管壁而发生小璧的胆道出血. 2）器械检查：用力不当的器械检查和取出结石可导致胆道大出血。肝动脉造影可以显示出血来源于器城检查所致的假性动脉瘤但这类胆道出血,在损伤与出血之间可以有较长的时问间隔,易误诊而导致不恰当的治疗同样,猛力的器械操作也可导致胆道一动脉瘘的形成,立即发生胆道大出血。 3）诊断性肝脏穿刺：诊断性肝穿后胆道出血的发生率为3%——7%。由于小管径穿刺针的使用,所致的大出血已不多见,然而,每年仍有数倒报道更多的病例因出血自止而被遗漏, 4）胆管内置管：梗阻性黄疸,特别是无法切际的胆道恶性肿瘤,常用胆道内置支撑引流管而得到暂时的减压。但久置的支撑管可逐渐压迫、侵蚀胆管壁的滋养血管以至其毗邻的动脉而形成假性动脉瘤或胆管一动脉瘘而发生胆管出血。久置的T管也可侵及粘膜滋养血管而发生胆道出血。 5）肝动脉插管：履行肝灌注化疗的肝动脉插管,导致胆道出血的可能性小。 2.胆管结石与胆道感染： 胆管结石和胆道感染是引起起胆道出血的主要原因,造成出血的病理基础,主要是蛔虫和(或）胆石梗阻,引起一个或几个肝段、肝叶的胆管及胆管周围炎症出血。可能来自三种类型的病理变化： 1）广泛性感染：弥散性胆管周围蜂窝状小脓肿形成,进而腐蚀胆管周围的血管形成胆管一血管痿,虽出血属于小血管性或毛细血管性,但脓肿多发,出血灶广泛,可以形成太量出血。 2）局限性大脓肿：蛔虫和(或)结石引起肝胆管严重感染性炎症,管壁组织破坏、形成太脓肿,腐蚀周围的肝动脉或门静脉分支,引起出血。血液,蛔虫(卵)和泥沙石可进入脓腔,其壁可有异物肉芽肿及蛔虫卵沉着,大脓肿周围可有散在的小脓肿。 3）肝胆管囊状扩张：蛔虫或结石所致复发性脓性胆管炎,引起肝胆管节段性狭窄,其梗阻远端的胆计潴留及炎症导致胆管扩张。扩张的肝胆管、炎症波击汇管区的肝动脉或门静脉分支,形成感枝性动脉瘤或门静脉扩张,然后突入肝胆管,破裂形成太出血。左侧肝胆管似易于发生囊状扩张。也有胆囊牯膜溃疡引起胆道出血的报道。 3.肿瘤：肿癌引起胆道出血所占比倒甚小,与泌尿系肿瘤是引起血尿的主要原因不同,常见的肝肿瘤极少引起胆道出血。 4.血管性疾病：太约有l0%的肉眼胆道出血继发于血管疾病,但近年来由于医源性胆道出血的增加,血管疾病性胆道出血的比例已下降。引起胆道出血常见的血管病变是肝动脉假，胆囊，1.保守治疗：如胆管内滴注去甲肾上腺素、凝血酶溶液、双氧水等。 2.手术治疗 1）肝叶切除术:它切除了肝脏本身的病变及出血的血管,是一种根治性措施,效果理想。其指征是当病变局限于一叶或一侧,尤其是左外叶,而余肝又正常者,如 ①可以切除的肝肿瘤引起的胆道出血； ②局限性的肝内感染灶或肝外伤引起的胆道出血 ③已肯定出血来自一侧肝内,不能明确出血灶的性质及具体部位。但在严重胆道感染、肝胆手术后或肝外伤后等病情重笃时的胆道出血,行肝切除有一定的风险,且切除量太多易致肝衰、死亡,故此措施宜恰当运用。 2）肝动脉结扎术：其关键在于应选择性地结扎左或右肝动脉,效果较确切,病员也能耐受。非选择性地结扎肝总动脉,病员不易耐受,且因侧支循环的迅速建立而易致再出血。右肝动脉或左肝动脉结扎失败的原因还有 ①副肝动脉分支出血； ②代替肝动脉分支出血； ③肝周韧带入肝的动脉侧支的出血； ④门静脉后动脉分支出血。 3.介入放射治疗： 介入放射治疗的基本方法包括选择性动脉栓塞、高选择性动脉内灌注血管活性药物及动脉内膜剥脱。 1）桂塞用物质主要是明胶海绵颗粒或明胶海绵粒颗内混入其它物质如钢圈或小气囊等；血管活性药物包括血管加压素和去甲肾上腺素等。这个方法通过动脉造影明确出血部位后选择性地插管并注入栓塞物质,可望达到选择性地阻断血流的目的,效果确实、可靠。虽然也与动脉结扎一样,会产生相应区域的细胞坏死、溶解,但范围较小,而且门静脉继续供血及侧支循环的迅速建立会使血供很快恢复。 2）在高选择插管未成功时,还可行选择性动脉结扎或选用非区片桂塞物质如钢圈或小气囊,设法直接桂塞出血血管的末端。失败的病例可能再行桂塞而成功,也可改用肝动脉结扎或肝切除治疗。肝动脉桂塞的主要并发症是肝功异常、发热、局部肝坏死、桂塞剂返流入其它脏器引起梗死,因此,在门脉高压及伴有区域门静脉阻塞的病例应慎重运用。，无，禁忌喝酒、吃辛辣食物，1.病史及查体：患者胆道出血前常有肝、胆手术,肝穿刺,肝外伤病史,或者有胆石病、胆道蛔虫、肝胆或胰腺肿瘤病史,且有腹痛、黄疸和消化道症状。 2.血常规：可见白细胞升高,中性多核白细胞增高。 3.肝功能检查：可有转氨酶和碱性磷酸酶增高,部分病人血清胆红素增高,1min胆红素显著升高,提示阻塞性黄疸。 4.B超检查：可发现肝内、外胆管扩张,发现胆囊及肝胆管结石,肝、胰的占位性病变。 5.选择性肝动脉造影：可发现肝内占位性病变、肝动脉的瘤样病变、肝动脉胆管瘘、肝动脉门静脉瘘及肝动脉的异常病变。选择性肝动脉造影的阳性结果为胆道出血提供治疗依据。 6.CT扫描和磁共振成像(MRI)：均显示占位性病变。 7.核素显像：肝胆显像可显示肝胆系肿瘤、外伤、血肿、炎症等。，。
