肱骨外髁骨折主要症状表现为疼痛、肿胀、活动受限、畸形等。

1.疼痛：如果肱骨外髁发生骨折，在局部会有明显的疼痛感，在按压以及活动时疼痛感会加重。

2.肿胀：肱骨外科发生骨折时肘外侧也会有明显的肿胀现象，而且肿胀可能会扩展到整个肘关节。

3.活动受限：患者会有活动受限的情况，比如肘关节主动屈伸以及旋转等活动会受到限制。

4.畸形：患者可能会出现肘外翻畸形以及肘部增宽等情况。

如果局部受到暴力的撞击，出现相关的症状，建议及时到医院就医，明确诊断，在医生指导下进行治疗。

       生活中，小朋友改不了爱玩、爱跑、爱闹的习惯，加上风险防范意识薄弱，容易发生意外损伤导致肱骨外髁骨折。一旦发生了，家长内心便无比着急，不知道该怎么办，容易出现急病乱投医，致使骨折处理不及时、不恰当，从而致畸、致残，严重影响儿童身心健康与生长发育。为了增进各位家长对肱骨外髁骨折的认识，“好大夫”吴医生总结如下：

       肱骨外髁骨折是 常见的肘关节损伤，仅次于儿童肱骨髁上骨折。多数为 肘关节伸直位产生内翻应力使外髁撕脱性或产生外翻应力使桡骨头直接撞击外髁所致，主要表现为 肘关节外侧肿胀、疼痛、活动受限，X线检查即可明确，肱骨外髁骨折根据肘关节正位片骨折移位情况分为 Jakob I型、II型、III型。

       对于Jakob I型（图1），予长臂（掌指关节-腋下）石膏或支具固定4~6周。

图1  A1、A2所示为肱骨外髁骨折I型肘关节正位，红色箭头所指为骨折位置。

       对于Jakob II型，首选全麻下闭合复位，C臂透视下，辅助肘关节造影，行经皮2~3枚克氏针交叉固定、石膏外固定4~6周（图2）。

图2  A1和A2、A3分别为Jakob II型肱骨外髁骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前X线和术中造影。 

       对于Jakob III型，尝试全麻下闭合复位，C臂透视下，辅助肘关节造影，行经皮2~3枚克氏针交叉固定、石膏外固定4~6周（图3、4）；如闭合复位失败，则行开放复位（图5）。

图3  A1、B1和A2、B2及A3、B3分别为Jakob III型肱骨外髁骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前X线、复位固定后透视及造影后透视。   

图4  A1、B1和A2、B2及A3、B3分别为Jakob III型肱骨外髁骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前X线、复位固定后透视及造影后透视。 

图5  A1和A2、A3分别为Jakob III型肱骨外髁骨折开放复位交叉克氏针内固定术前和术后X线。

       术后4~6周拆除石膏，开始功能锻炼，闭合复位术后4~6周拔除克氏针，开放复位术后3~6取出克氏针。术后3月视复查情况可逐渐开始各种体育活动和患肢持重，并每6月门诊复查，随访至术后1~2年。

       注意事项：1) 术后 抬高患肢1周，加强手指活动，促进消肿，期间 如有手指发紫、发黑、疼痛持续不能缓解、渗液流脓等，及时就诊。2) 闭合复位术后拔除克氏针后，针眼2~3天后可愈合结痂；开放复位术后取出克氏针后，伤口每3~5天换药1次，2周后伤口即可愈合，无需拆线，注意保持伤口干燥，预防感染。3) 功能锻炼要点： 切忌暴力训练，家长帮忙固定患儿肘部，慢慢伸直，如患儿疼痛，维持目前的伸直状态暂停几秒钟，如患儿疼痛缓解，继续伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反复训练3~5天即可恢复正常活动范围。4) 术后3月内避免患肢持重和体育活动，注意预防摔跤。5) 儿童骨折愈合快， 无需辅助外用药物。6) 西医来说， 饮食无禁忌。

       治疗误区：1) 儿童不是缩小的成人，切忌以成人骨折的治疗理念治疗儿童骨折。2) 不要盲目迷信所谓的民间秘方、中草药外敷等， 获得良好的复位固定才是疗效满意的关键。否则，可能适得其反，造成骨化性肌炎等严重并发症。同时，建议 至有专门儿童骨科的医院就诊。3) 拆除石膏、拔除克氏针、功能恢复满意后并不意味着治疗结束，仍需 定期复查至骨折重塑结束后，一般是 术后1~2年。部分患儿如治疗不当残留畸形者，随访时间需进一步延长。

广州市妇女儿童医疗中心儿童骨科团队

肱骨外髁骨折是儿童肘关节创伤中最多见、最重要的骨折类型，常引起畸形愈合，会发生不同程度的骺间骨缺损，即鱼尾状畸形，无论复位好坏都可能发生这种畸形。它的发生是因骨折线经过骺板全层，愈合时局部产生骨桥。骨折同时也损伤了骺软骨的营养血管，使骨折面的软骨细胞坏死、吸收，使骨折间隙增大。骨折愈合后，肱骨内、外髁骨骺继续发育，而骨桥处生长缓慢以致停滞，最终发生鱼尾状畸形。所以，损伤年龄越小，骨折复位越不满意者，畸形就越明显。

肱骨外髁骨折延迟愈合或不愈合以及鱼尾状畸形是造成肘外翻的原因。延迟手术治疗（伤后 3 周），也可导致骨折块的坏死和肘外翻畸形。此外，还可以引起肱骨外髁增大、肱骨小头骨骺早闭、肱骨小头骨骺缺血性坏死、肱骨外上髁骨骺提前骨化等后遗症。

早期无损伤的闭合复位是治疗本病的首选方法。

肱骨外髁骨折的固定方法是屈肘 60°~90°前臂旋后位，颈腕带悬吊胸前，可使腕关节自然背伸，此时前臂伸肌群松弛，对骨折块的牵拉小；同时屈肘位肱三头肌紧张，有利于防止骨折块向后移位，又由于桡骨小头顶住肱骨小头防止其向前移位，因此，骨折较稳定。另外，从前臂伸肌群的止点在肱骨外上髁的角度来看，屈曲 90°以上，前臂伸肌群的力臂减少，牵拉肱骨外髁的力变小，骨折将更稳定。但由于骨折后血肿的形成及手法复位时的损伤，可造成关节明显肿胀，屈肘角度太小会影响血液循环，所以不主张固定在小于屈肘 60°的体位，以屈肘 60°~90°固定为宜。

对于 I 型和移位轻的Ⅱ型骨折（骨折移位小于 2mm )，因其无翻转，仅用手法复位后小夹板或石膏托固定即可；但Ⅲ、Ⅳ型骨折，因骨折处有明显的旋转和翻转移位，由于前臂伸肌腱的牵拉，手法往往难以使骨折达到满意的复位，即使在透视下复位很好，外固定也很难保持满意的位置。可用手捏翻转、屈伸收展手法闭合复位，插钢针固定，或切开复位内固定。

手术方法：取肘后外侧切口，显露骨折后清除局部血肿或肉芽组织。可使用克氏针或 AO 接骨板内固定。与肱骨内髁骨折一样，对于骨骺未闭合的儿童，内固定物宜选用 2 枚克氏针交叉固定，螺丝钉固定比较稳固，但由于儿童肱骨外髁的结构特点，螺丝钉如使用不当易损伤骨骺而影响生长发育。术后外用长臂石膏托外固定 4～6 周，摄 X 线片证实骨折愈合后，去除石膏托，行肘关节功能练习。

肱骨外髁骨折的伤因多由间接复合外力造成，当儿童摔倒时手掌着地，前臂多处于旋前，肘关节稍屈曲位，大部分暴力由桡骨传至桡骨头，再撞击肱骨外髁骨骺而发生骨折。骨折后，肘部外侧肿胀并逐渐扩散，以致达整个关节。局部肿胀程度与骨折类型有明显关系，骨折脱位型肿胀最严重。肘外侧出现皮下淤斑，逐渐向周围扩散，可达腕部。肘部外侧明显压痛，若为Ⅳ型骨折，则内侧也可有明显压痛，甚至发生肱骨下端周围性压痛。肘关节活动功能丧失，患儿常将肘关节保持在稍屈曲位，被动活动肘关节时出现疼痛，但前臂旋转功能多无受限。肱骨外髁骨折线常呈斜形，由小头-滑车间沟或滑车外侧缘斜向髁上嵴。根据骨折类型不同，可出现尺骨相对于肱骨干的外侧移位。伸肌附着点的牵拉可使骨块发生移位。应与肱骨小头骨折相鉴别：外髁骨折包括关节面和非关节面两个部位，并常带有滑车的桡侧部分，而肱骨小头骨折只累及关节面及其支

胀骨内髁骨折既是关节内骨折，又是骨骺损伤，故治疗应遵循关节内骨折及骨骺损伤的治疗原则。无论采取何种治疗方法，应力求使骨折达解剖复位或近似解剖复位（骨折移位<2mm）。复位不满意不仅妨碍关节功能恢复，而且可能引起生长发育障碍，继而发生肢体畸形及创伤性关节炎。

I 型骨折和移位不大的Ⅱ型骨折可行长臂石膏后托固定伤肢于屈肘 90，前臂旋前位。石膏托于肘

那应加览，固定范围应完全包括肘内侧，且应仔细塑形，以防骨折发生移位。1 周后应摄 X 线片，如石膏托松动，则更换石膏托；如骨折移位，则应采取其他措施，一般 4 周后去除石膏托行肘关节功能练习。

对于移位大于 2mm 的Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折，因骨折移位大，关节囊等软组织损伤较重，而且肱骨下端髁间窝骨质较薄，骨折断端间的接触面较窄，加之前臂屈肌的牵拉，使骨折复位困难或复位后骨折不稳定，则应采取手术治疗。

手术方法：取肘关节内侧切口，显露并注意保护尺神经，显露骨折后，清除局部血肿或肉芽组织，将骨折复位后以 2 枚克氏针交叉固定或松质骨螺钉内固定。术中注意保护尺神经，必要时做尺神经前移；不可过多地剥离骨折块内侧附着的肌腱等软组织，以防影响骨折块的血液供应；术中尽量使滑车关节面及尺神经沟保持光滑。对于骨骺未闭合的儿童骨折，内固定物宜采用 2 枚克氏针交叉固定，因克氏针固定操作简单、牢固，对骨骺损伤小且便于日后取出；丝线缝合固定不易操作且固定不牢固；螺丝钉内固定固然牢固，

但对骨骺损伤较大，且不便日后取出。外固定时间一般为 4~6 周，较肘部其他骨折固定时间稍长，因为肱骨内髁骨折软骨成分较多，愈合时间较长。固定期满后拆除石膏，拍 X 线片示骨折愈合后拔除克氏针，行肘关节早期、主动功能练习。对于骨骺已闭合的或成人的肱骨内髁骨折，可采用切开复位 A0 重建板内固定术。

肱骨内髁骨折分为三型。

I 型损伤：骨折无移位，骨折自滑车关节面斜形向内上方，至内上髁上方。

Ⅱ型损伤：骨折块轻度向尺侧或内上方移位，无旋转。

Ⅲ型损伤：骨折块明显旋转移位，常为冠状面旋转，也可同时伴有矢状面的旋转，结果骨折面向后，滑车关节面向前。

临床表现：外伤后肘关节处于部分屈曲位，活动明显受限，肘关节肿胀、疼痛，尤以内侧明显。局部明显压痛，可触及内髁有异常活动。

儿童肱骨滑车内侧骨骺出现时间为 9~14 岁。对骨化中心出现后的肱骨内髁骨折，临床诊断一般比较容易。而在肱骨内上髁骨骺骨化中心出现之前发生的肱骨内髁骨折诊断则较困难，因为骨骺尚未骨化，其软骨于 X 线片上不显影，通过软骨部分的骨折线也不能直接显示，此类损伤于 X 线片上不显示任何阳性体征（既无骨折又无脱位影像）。因此，临床上必须详细检查，以防漏诊、误诊。细致的临床检查，熟悉不同部位骨骺出现的时间、形态及其与干骺端正常的位置关系是避免漏诊、误诊的关键。对于诊断确有困难的病例，可拍健侧相同位置的 X 线片加以鉴别，必要时可行 CT 或 MRI 检查以明确诊断。

肱骨内上髁骨折属 I 型或Ⅱ型骨骺损伤，由于尺神经经过内上髁后方的尺神经沟，故易发生尺神经损伤。其分为四型：

1. I 型，骨骺轻度分离，移位很少；
2. Ⅱ型，骨骺下移至关节平面；
3. Ⅲ型，骨骺明显移位，嵌入关节囊内；
4. Ⅳ型，骨骺移位嵌入关节内，伴有肘关节向外侧脱位。

诊断主要是以下几方面：

1. 局部肿胀、压痛和皮下淤血，肘关节呈半屈曲位，前臂旋前时疼痛，有时可触及骨折片。
2. 可伴有尺神经损伤的症状。
3. X 线片及 CT 扫描三维成像，显示骨折的部位及移位情况。必要时摄对侧 X 线片做对照。

治疗

I 型：用石膏托将肘关节固定于屈曲及前臂旋前位 3~4 周。

Ⅱ型：手法复位及石膏固定。

Ⅲ型及Ⅳ型：手法复位困难，应行手术复位及克氏针或可吸收螺钉内固定 4 周。

肱骨外髁骨折主要是指肱骨外髁带肱骨小头或肱骨外髁带肱骨小头和部分滑车骨骺的关节内骨折。因其中部分患者仅单纯是肱骨小头骨骺部骨折，故又称为肱骨小头骨骺分离。

表现为：

• 疼痛：表现为骨折处剧烈的疼痛，疼痛的性质比较严重，并且呈现持续性的发作，部分患者会有阵发性的加重，给予局部冰敷或者口服非甾体类的抗炎药物或者用阿片的镇痛药物，会有一定程度的止痛效果。
• 骨擦音和骨擦感：这是骨折的特有体征，触及到患者的骨折部位时会有明显的骨擦音或骨擦感。
• 活动障碍：骨折处由于出现了骨质的移位，或者骨折的不连续，患者往往会出现不同程度的活动障碍。

成年人肱骨外髁骨折，骨折位移明显时应做好术前准备，完善相关检查，选择手术治疗。一般手术方式选择手术切开复位，应用克氏针内固定术，可吸收螺钉内固定术，其中吸收螺钉可避免二次手术拆除，是目前较好的材料。骨折移位不明显或龟裂骨折时，通常可用石膏或夹板固定 4~6 周时间，但骨折临床愈合后可解除外固定，进行肘关节运动功能训练。另外，如果是儿童的肱骨外髁骨折，首先可以选择手术复位处理，复位成功时用石膏或夹板固定 3 周左右即可。

当地时间9月12日，FDA批准首个皮下注射抗PD1免疫疗法，用于特定类型肺癌、肝癌、黑色素瘤、软组织癌。这个皮下疗法组合包括两部分组成：一部分是阿替利珠单抗；另一个是 Halozyme公司自己研制的重组人透明质酸酶rHuPH20^[1]。

皮下疗法应用Halozyme的ENHANZE药物递送技术，可将原本30mim的静注时间缩短为7min。让我们一起来看支撑这项研究背后的临床试验结果。

相似的血药浓度、有效性和安全性

该获批基于一项随机多中心 Ib/III 期的试验，研究的主要目的要看看阿替利珠单抗这个药，打在皮下和打在静脉里在一些特定患者身上效果有什么不一样。这些特定患者为局部晚期或者已经转移的非小细胞肺癌患者，他们之前没做过癌症免疫治疗，而且之前用含铂类的药治疗也没效果。

试验的主要结果显示，皮下注射atezolizumab和静脉注射 atezolizumab 的几何平均比值 （GMR） 为1.05 （90% CI，0.88-1.24），AUC 0-21 天为 0.87 （90% CI，0.83-0.92），这表明皮下注射可以达静脉注射相当的血药浓度。有效性方面，皮下和静脉的总缓解率 （ORR） 、无进展生存期 （PFS） 和总生存期 （OS） 数据相似^[2]。

安全性方面，最常见的任何级别不良反应是疲劳、肌肉骨骼疼痛、咳嗽、呼吸困难和食欲下降。

关于阿替利珠单抗

根据FDA获批信息，该药适应证如下，本次的获批主要是制剂类型的不同。

适应证^[3]

1. 非小细胞肺癌（NSCLC）：

- 单药用于经手术及含铂化疗后的Ⅱ至ⅢA期NSCLC成人患者辅助治疗（肿瘤细胞PD-L1表达≥1%）。

- 单药一线治疗高表达PD-L1、无EGFR或ALK畸变的转移性NSCLC成人患者。

- 与贝伐珠单抗等联合用于无EGFR或ALK畸变的转移性非鳞状NSCLC成人患者一线治疗。

- 单药治疗含铂化疗期间或后进展的转移性NSCLC成人患者（有EGFR或ALK畸变患者应在对应FDA批准疗法进展后使用）。

2. 小细胞肺癌（SCLC）：与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期SCLC成人患者一线治疗。

3. 肝细胞癌（HCC）：与贝伐珠单抗联合用于未接受全身治疗的不可切除或转移性HCC成人患者。

4. 黑色素瘤：与考比替尼和维莫非尼联合用于BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤成人患者。

5. 肺泡软组织肉瘤（ASPS）：单药用于2岁及以上不可切除或转移性ASPS成人及儿童患者。

关于Halozyme^[4]

Halozyme 是一家生物制药公司，致力于提供颠覆性解决方案，以改善新兴和成熟疗法的患者体验和结果。作为采用专有酶 rHuPH20 的 ENHANZE药物输送技术的创新者，Halozyme 经过商业验证的解决方案用于促进注射药物和液体的皮下输送，目的是通过快速皮下输送和减轻治疗负担来改善患者体验。

Halozyme 已在全球 100 多个市场的 8 种商业化产品中触及超过 800,000名患者的上市后使用，其 ENHANZE技术已授权给领先的制药和生物技术公司，包括罗氏、武田、辉瑞、杨森、艾伯维、礼来等。

参考文献：
1.Halozyme Announces FDA Approval of Roche's Tecentriq Hybreza™ With ENHANZE® for Multiple Types of Cancer
2.FDA Approves Subcutaneous Atezolizumab and Hyaluronidase-tqjs for Use in All Indications of IV Atezolizumab
3.Product information：.TECENTRIQ- atezolizumab injection, solution
4.https://ir.halozyme.com/news/news-details/2024/Halozyme-Announces-FDA-Approval-of-Roches-Tecentriq-Hybreza-With-ENHANZE-for-Multiple-Types-of-Cancer/default.aspx