重庆市江津区中心医院甲状腺相关性眼病推荐专家

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眼胀、眼球突出竟是“甲状腺惹的祸”

甲亢突眼，治疗前眼疼眼胀，畏光流泪，眼内异物感明显，还有复视，眼睑肿胀，结膜充血；治疗后眼疼眼胀，畏光流泪和异物感消失，眼睑肿胀明显减轻，结膜充血明显改善。

治疗前眼睑肿胀，结膜充血

治疗后眼睑肿胀明显改善，结膜充血减轻

三、手术治疗

• 适应证
• ①中、重度甲亢，长期服药无效，或停 药复发，或不能坚持服药者；
• ②甲状腺肿大显著，有压迫症状；
• ③胸骨后甲状腺肿；
• ④多结节性甲状腺肿伴甲亢。

手术治疗的治愈率 95％左右，复发率为 0.6％～9.8％。

（二）禁忌证

• ①伴严重 Graves 眼病；
• ②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；
• ③妊娠初 3 个月和第 6 个月以后。

（三）手术方式

甲状腺次全切除术，两侧各留下 2～3g 甲状腺组织。主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。

四、其他治疗

（一）限制碘的摄入：过量碘会加重和延长病程，增加复发的可能性，甲亢患者应当食用无碘盐，忌用含碘药物及食物。复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。

（二）β受体阻断药 ①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用：②阻断外周组织 T4 向 T3 的转化。通常应用普萘洛尔每次 10～40mg，每天 3～4 次。

（二）禁忌证

妊娠和哺乳期妇女。

（三）并发症

131I 治疗甲亢后的主要并发症是甲状腺功能减退。国外报告 5 年达到 30％，10 年达 70％。国内报告早期甲减发生率约 10％，晚期 60％。甲减是 131I 治疗甲亢难以避免的结果，选择 131I 治疗主要要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。由于甲减并发症的发生率较高，在用 131I 治疗前需要患者知情并签字同意。医生应同时要告知患者 131I 治疗后有关辐射防护的注意事项。

①甲状腺功能减退：

②放射性甲状腺炎：发生在摄 131I 后的 7～10 天。

③可诱发甲亢危象。

④可加重浸润性突眼。

二、放射碘（RAI）治疗

131I 被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺细胞。β射线射程 2mm，不会累及毗邻组织。①安全简便，费用低廉，有效率达 95％，治愈率 85％以上，复发率<1％。②不增加甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。③不影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率。④131I 在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器不造成急性辐射损伤，可以安全地用于治疗患有脏器合并症的重度甲亢患者。

（—）适应证 2007 年《中国甲状腺疾病诊治指南》

适应证：①成人 Graves 甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD 治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞、血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

相对适应证：①青少年和儿童甲亢，ATD 治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；③Graves 眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用 131I 治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在 131I 治疗前后加用泼尼松。

治疗

目前尚不能对 GD 进行病因治疗。

1）抗甲状腺药物:抑制甲状腺合成甲状腺激素

2）放射性碘:破坏甲状腺组织减少甲状腺激素

3）手术治疗:切除甲状腺组织减少甲状腺激素

－、抗甲状腺药物（ATD）

治愈率 40％，复发率 50～60％。

硫脲类包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（MMI 他巴唑）和卡比马唑（甲亢平）。

PTU 血浆半衰期为 60 分钟，在外周组织抑制 T4 转换为 T3，必须 6～8 小时给药一次。PTU 与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁的量少，所以在妊娠伴发甲亢时优选。

MMI 半衰期长，血浆半衰期为 4～6 个小时，可以每天单次使用。

二、GD 的诊断

• 甲亢成立
• 甲状腺弥漫性肿大
• 浸润性突眼
• 胫前粘液性水肿
• TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb 阳性

鉴别诊断

－、甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别 ：两者均有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。131I 摄取率是主要的鉴别手段。前者 131I 摄取率增高，摄取高峰前移；后者 131I 摄取率减低，并呈现动态变化

二、甲亢所致的甲状腺毒症的病因鉴别

GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤各占病因的 80％、10％和 5％。

伴眼征、TRAb、TSAb 阳性、胫前黏液性水肿支持 GD 的诊断。

五、131I 摄取率

正常值: 3 小时 5％～25％，24 小时 20％～45％，高峰在 24 小时出现。甲亢时 131I 摄取率表现为摄取量增加，摄取高峰前移。

用于甲状腺毒症病因的鉴别：

• ①甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症 131I 摄取率增高，
• ②非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症 131I 摄取率减低。

六、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）

是鉴别甲亢病因、诊断 GD 的重要指标。新诊断的 GD 患者 75％～96％TRAb 阳性，全部患者平均阳性率为 30％～40％。包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）两种抗体，而检测到的 TRAb 仅能反映有针对 TSH 受体自身抗体的存在，不能反映这种抗体的功能。

Graves 眼病 CAS 评分方法:各 1 分

• 自发性球后疼痛
• 眼球运动时疼痛
• 结膜充血
• 结膜水肿
• 肉阜肿胀
• 眼睑水肿
• 眼睑红斑

3 分判断为疾病活动，积分越多，活动度越高。

实验室和其他检查

• 甲状腺激素测定
• 甲状腺自身抗体测定
• 甲状腺影像学检查

一、血清总甲状腺素（TT4）

T4 全部由甲状腺产生，每天约产生 80～100μg。血清中 99.96％的 T4 以与蛋白结合，其中 80％～90％与 TBG 结合。TT4 测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清 TBG 量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎可引起 TBG 升高，导致 TT4 增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症可引起 TBG 降低，导致 TT4 减低。如果排除上述因素，TT4 稳定、重复性好，仍是诊断甲亢的主要指标。