数月前，我在一篇文章中写了一个临床案例，一个IA期的男性肺腺癌病人，我的一个同事的父亲。这个患者在某省肿瘤医院手术后，由于分期很早，未行后续治疗，然而两年后出现锁骨上淋巴结转移，口服特罗凯半年后耐药，没多久就去世了。当时评论里很多网友在问，不是说早期肺癌治愈率很高吗？为何这么早期的肺癌却在短时间内发生了转移？
这个病人确实分期很早，在全省最好的肿瘤医院手术，手术方式也很正规，之所以这么快出现转移，主要原因是他的病理亚型是微乳头型。
以前讲过多次，肺腺癌的发展历程是腺瘤样增生—原位腺癌—微浸润腺癌—浸润腺癌。浸润腺癌根据术后病理分期分为I期、II期和III期，具体分期这里不再赘述。在浸润腺癌中又有许多的病理亚型，比如贴壁型、腺泡型、乳头型、实体型、微乳头型。不同的病理亚型中，具有不同的预后。一般来说，贴壁型的腺癌为低复发风险。腺泡型和乳头型为主的腺癌为中等复发风险；而微乳头与实体型腺癌则为有最高复发风险的病理亚型。
在肺腺癌的各种病理亚型中，微乳头成分被认为是最大的预后不良指标，常伴有转移，被认为是肺腺癌中预后最不好的病理亚型。有研究显示微乳头为主的腺癌，5年内复发概率较高。即使只有1%的微乳头成分，也会影响患者的生存。微乳头型肺腺癌常常在原发病灶很小时就容易出现广泛的淋巴管癌栓，更容易出现早期的远处转移，比如侵犯胸膜及骨转移。
2015年WHO肺部肿瘤分类中增加了微乳头为主腺癌作为主要的病理亚型。微乳头型腺癌发生率较低，我国统计资料其发生率不超过2%。其特点包括1.多见于中老年，病灶位于肺周边，以实性结节为主；2.具有小病灶，大转移的特点；3.多数发现时即为晚期，会表现为多发淋巴结转移，或者肺部广泛癌性淋巴管炎；4.即便早期，手术后的无复发生存时间在所有类型中最短。
通过上述分析，这个IA期病人两年后发生远处淋巴结转移也就不足为奇了。值得庆幸的是，微乳头型肺腺癌EGFR基因突变率很高，我国临床研究中高达85%。所以，这类病人最可能从EGFR靶向治疗中获益。
有微乳头型意味着预后不好，有些极早期含微乳头成分的病人就表现得很恐慌，那该怎么办？要不要化疗？要不要靶向治疗？该怎么预防？
按照最新版2021肺癌NCCN治疗指南，I期肺癌病人，无论IA期还是IB期，无论是不是微乳头型，都不推荐术后化疗。但也有专家认为，IB期年轻病人，如果有微乳头成分及其他高危因素，根据意愿可以进行4次术后化疗。而2021年NCCN指南也首次把三代靶向药奥希替尼作为IB-IIIB期患者术后辅助治疗推荐。所以，IB期含微乳头型腺癌也可以考虑靶向治疗，或者化疗后靶向维持治疗。
至于IA期的含微乳头成分的病人，由于完整切除后治愈率很高，术后不建议做任何治疗，也不需要使用任何药物预防复发转移，最重要的是术后的定期复查，摈弃不良生活习惯，增强体质，均衡营养，保持乐观心态。
原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心2015年发布的数据显示，2006年-2011年我国肺癌5年患病率是130.2（1/10万）。其中男性84.6（1/10万），居恶性肿瘤第2位。女性45.6（1/10万），居恶性肿瘤第4位。
小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是 一种起源于支气管黏膜上皮的Kulchitsky细胞的异源性神经内分泌肿瘤，是肺癌中侵袭性最强的亚型，约占肺癌的15%-20%[2、3]，98%的SCLC归因于吸烟，其特点是恶性程度高、侵袭性很高、病情进展快、早期出现远处转移等。
上个世纪70年代CAV方案常用于治疗SCLC，而到了80年代，逐渐被EP方案所取代。一项比较EP方案与CEV（环磷酰胺+表柔比星+长春新碱）的Ⅲ期临床研究共纳入了436名局限期和广泛期的SCLC患者，结果显示IP明显延长了患者的OS（14.5个vs9.7个月，P=0.001），且其毒性更小。基于众多研究结果EP方案成为最常用的SCLC一线化疗方案。
广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。
2002年 JCOG9511的临床试验结果中发现 IP 方案（CPT-11联合 DDP）一线治疗广泛期 SCLC 有效率显著高于当时标准 EP 方案（12.8 个月比9.4个月, P = 0.002）。而在北美开展的两项Ⅲ期临床研究在比较 IP 方案与 EP 方案一线治疗 ES-SCLC 上的总生存期、疾病进展生存时间和有效率方面差异无显著性。造成结果不同的原因可能是试验给药剂量与时间上有差异，或者是人种之间的基因差异导致药物代谢不同。
如果化疗有效者，且远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗。CREST研究显示全身化疗后达缓解的广泛期SCLC患者，给与胸部放疗联合预防性脑放疗，可降低50%胸部复方风险，提高2年总体生存率（13%vs3%）。化疗有效患者可考虑行预防性全脑照射（prophylactic cranial irradiation, PCI）。
IMpower 133 研究：III期、随机双盲、 安慰剂对照、 多中心的国际研究。
研究组：卡铂：AUC 5 mg/mL/min IV，d1 依托泊苷：100 mg/m2 IV, d1–3 阿特珠单抗 1200 mg IV d1，4周期后给与阿特珠单抗维持治疗，n=201 OS 12.3m PFS 5.2m
对照组给予卡铂：AUC 5 mg/mL/min IV，d1 依托泊苷：100 mg/m2 IV, d1–3 加安慰剂，4周期后给与安慰剂。1n=202 OS 10.3m PFS 4.3m
原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心2015年发布的数据显示，2006年-2011年我国肺癌5年患病率是130.2（1/10万）。其中男性84.6（1/10万），居恶性肿瘤第2位。女性45.6（1/10万），居恶性肿瘤第4位。
小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是 一种起源于支气管黏膜上皮的Kulchitsky细胞的异源性神经内分泌肿瘤，是 肺 癌中侵袭性最强的亚型，约占肺癌的15%-20%[2、3]，98%的SCLC归因于吸烟，其特点是恶性程度高、侵袭性很高、病情进展快、早期出现远处转移等。
上个世纪70年代CAV方案常用于治疗SCLC，而到了80年代，逐渐被EP方案所取代。一项比较EP方案与CEV（环磷酰胺+表柔比星+长春新碱）的Ⅲ期临床研究共纳入了436名局限期和广泛期的SCLC患者，结果显示IP明显延长了患者的OS（14.5个vs9.7个月，P=0.001），且其毒性更小。基于众多研究结果EP方案成为最常用的SCLC一线化疗方案。
广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。
2002年 JCOG9511的临床试验结果中发现 IP 方案（CPT-11联合 DDP）一线治疗广泛期 SCLC 有效率显著高于当时标准 EP 方案（12.8 个月比9.4个月, P = 0.002）。而在北美开展的两项Ⅲ期临床研究在比较 IP 方案与 EP 方案一线治疗 ES-SCLC 上的总生存期、疾病进展生存时间和有效率方面差异无显著性。造成结果不同的原因可能是试验给药剂量与时间上有差异，或者是人种之间的基因差异导致药物代谢不同。
如果化疗有效者，且远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗。CREST研究显示全身化疗后达缓解的广泛期SCLC患者，给与胸部放疗联合预防性脑放疗，可降低死亡率。
小嘉，女孩，1岁8个月，两指均发育细小。
术前外观照、X线
完善术前检查，排除手术禁忌后，行BC手术，术程顺利，术后外观良好。
术后外观照、X线
术后6周拆除石膏，开始功能锻炼；术后2年余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！
术后2年余外观照、X线
小南，男孩，4岁，右拇指多指，两指均发育不良，X线示Wassel VII型、吴分型A2型，尺侧指三节指骨，桡侧指两节指骨。
术前外观照、X线
完善术前检查，排除手术禁忌后，行BC手术，术程顺利，术后外观良好。
术后外观照、X线
术后6周拆除石膏，开始功能锻炼。 术后9月余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！
术后9月余外观照、X线
女性怀孕了，都怕生病，在流感的流行季节里，经常有孕妇感冒了，不知道怎么办？也害怕吃药，怕影响到胎儿。
首先，我们先了解一下什么是流感？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病， 呈季节性流行 ，多见于冬春季，人群不分老幼，普遍易感，每年流行的程度不同，病情轻重也不相同。
流感是怎么传染的呢？ 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可 以 经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 ， 接触被病毒污染的物品也可引起感染。
在流感的流行季节，如果孕产妇出现以下情况，就应该考虑可能患上流感了。
体温大于 37.8 ℃以上，出现畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状，还可以出现鼻塞、流鼻涕、咽喉不适肿痛，咳嗽、咳少量白色粘痰，部分患者会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
值得注意的是，并不是所有流感患者都会发热，没有发热、有其他症状也不能排除流 感 。
流感按严重程度可以分为普通型流感、重型流感和危重型流感。
普通型流感：如果没有并发症，病程呈自限性，多于 发病3~4 天 后体温逐渐 恢复正常 ，全身症状好转， 但咳嗽、体力恢复常需要 1~2周 的时间。
重型流感比较麻烦，如果孕产妇出现以下情况中的一种，需要紧急来医院就医。
孕妇如果体温大于 3 9.0 ℃、持续 3 天以上；伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、咳 痰 带血 ， 或者出现 胸痛； 呼吸频率快，出现气急或呼吸困难， 口唇 颜色发紫；有严重的呕吐、腹泻，出现口渴、尿少；孕妇感觉到胎动减少或 消失、 出现 异常宫缩或腹部绞痛和阴道流血 现象 。
出现这些症状，都是非常紧急，需要立即就医，切勿担心用药影响到胎儿，疾病的本身会影响到孕妇和胎儿两条生命的安全。
孕产妇 是患重 型 流感的高危人群， 更需要引起人们的重视。
如何预防孕产妇患上流感呢？在流感季节，除了减少到人员密集的地方去，戴口罩、多通风，避免接触流感患者之外，按照 “中国流感疫苗预防接种技术指南（ 2018 - 2019） ”和“孕产妇流感防治专家共识”的推荐，及时接种流感疫苗是预防流感的最佳方法。
阳痿的特点：
- 勃起困难：在性刺激下，阴茎难以勃起或勃起不充分，无法进行满意的性生活。
- 勃起不持久：即使能勃起，但持续时间很短，很快就会疲软。
- 心理影响显著：可能导致患者产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪，进一步加重病情。
注意事项：
- 调整心态：保持积极乐观的心态，避免过度紧张、焦虑和压力。认识到阳痿并非不治之症，增强治疗的信心。
- 改善生活方式：规律作息，保证充足睡眠。适度运动，增强体质。戒烟限酒，减少不良生活习惯对身体的影响。合理饮食，避免过度肥胖。
- 正确用药：如果需要使用药物治疗，应严格按照医生的指导用药，避免自行增减药量或滥用药物。
- 适度性生活：避免过度性生活和手淫，给予身体充分的休息和恢复时间。同时，与伴侣保持良好的沟通，共同面对问题。
- 及时就医：如果阳痿症状持续存在或加重，应及时就医，进行全面的检查和诊断，以便采取针对性的治疗措施。不要因为害羞或其他原因延误治疗。
过去三十年，生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来，一些学会发布了相关指南，但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）合作制定了本指南，聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。
生育力保存手术定义及涵盖范围
指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留，以实现（自然）妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序，以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会（FIGO）分期系统定义。
总体建议
在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前，建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询（证据水平 V，推荐等级 A）。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕（V，A）。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行（V，A）。如果诊断和相关治疗可能影响生育力，建议对所有患者进行病理专家审查（V，A）。应提供初始手术的详细描述（如使用的器械、上腹部情况等；V，A）。
宫颈癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI（首选，由专业妇科放射科医生评估）或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法，可结合淋巴结分期。
对于不同分期和病理特征的宫颈癌，有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况，如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术，而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时，对手术标本的病理要求有明确规定，如切缘阴性等。
生育力保存手术及治疗：对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者，可考虑卵巢刺激及取卵，但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论，同时要注意避免在某些情况下（如阴道上部疾病广泛时）经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。
随访：生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同，但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等，同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测，如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎，补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术，除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。
卵巢癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
对于卵巢保存，不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准；而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。
生育力保存手术及治疗
若需双侧卵巢切除，在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者，生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容，卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法，完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。
对于卵巢肿瘤患者，根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法，同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段（如初治、复发等）的生育力保存策略。
随访
生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次，持续 2 年，之后每 6 个月一次，持续 3 - 5 年，然后每年一次，至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查，特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查，根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。
孕期需进行超声检查，不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术，对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术，对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术，并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源：Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0
“肾虚”一定会阳痿早泄吗？
177Lu - PSMA - 617 是一种用于治疗前列腺癌的放射性药物，可延长先前接受过雄激素受体通路抑制剂（ARPI）和紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期和总生存期。
本研究旨在评估 177Lu - PSMA - 617 在未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中的疗效。
结果
总体而言，在筛选的 585 例患者中，468 例符合所有入选标准，并于 2021 年 6 月 15 日至 2022 年 10 月 7 日期间被随机分配接受 177Lu - PSMA - 617（234 例 [50%] 患者）或 ARPI（234 例 [50%]）。
两组之间的基线特征大多相似；177Lu - PSMA - 617 的中位周期数为 6.0（IQR 4.0 - 6.0）。在分配到ARPI 组的患者中，134 例（57%）交叉接受 177Lu - PSMA - 617。在主要分析中（从随机分组到首次数据截止的中位时间为 7.26 个月 [IQR 3.38 - 10.55]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 9.30 个月（95% CI 6.77 - 不可估计），而更换 ARPI 组为 5.55 个月（4.04 - 5.95）（风险比 [HR] 0.41 [95% CI 0.29 - 0.56]；p < 0.0001）。
在第三次数据截止时的更新分析中（从随机分组到第三次数据截止的中位时间为 24.11 个月 [IQR 20.24 - 27.40]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 11.60 个月（95% CI 9.30 - 14.19），而更换 ARPI 组为 5.59 个月（4.21 - 5.95）（HR 0.49 [95% CI 0.39 - 0.61]）。
177Lu - PSMA - 617 组 3 - 5 级不良事件的发生率（227 例患者中 81 例 [36%] 至少发生一次事件；4 例 [2%] 为 5 级 [无治疗相关]）低于更换 ARPI 组（232 例患者中 112 例 [48%]；5 例 [2%] 为 5 级 [1 例治疗相关]）。
方法
在这项于欧洲和北美 74 个地点进行的 3 期随机对照试验中，对先前接受过一种 ARPI 治疗后进展的前列腺特异性膜抗原（PSMA）阳性、未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，按 1:1 的比例随机分配到以下两组：开放标签的静脉注射 177Lu - PSMA - 617 组，剂量为 7.4 GBq（200 mCi）±10%，每 6 周一次，共 6 个周期；或更换 ARPI（改为阿比特龙或恩杂鲁胺，按照产品标签持续口服给药）。
在中心确认影像学进展后，允许从更换 ARPI 组交叉到 177Lu - PSMA - 617 组。主要终点是影像学无进展生存期，定义为从随机分组到影像学进展或死亡的时间，在意向性治疗人群中进行评估。安全性是次要终点。在本研究的首次报告中，主要展示了影像学无进展生存期的主要（首次数据截止）和更新（第三次数据截止）分析；所有其他数据基于第三次数据截止。
结论
与更换 ARPI 相比，177Lu - PSMA - 617 延长了影像学无进展生存期，且具有良好的安全性。对于先前接受过一种 ARPI 治疗后进展且正在考虑更换 ARPI 的 PSMA 阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者，177Lu - PSMA - 617 可能是一种有效的治疗选择。
参考来源：Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, de Bono JS, Shore ND, Chi KN, Crosby M, Piulats JM, Fléchon A, Wei XX, Mahammedi H, Roubaud G, Študentová H, Nagarajah J, Mellado B, Montesa-Pino Á, Kpamegan E, Ghebremariam S, Kreisl TN, Wilke C, Lehnhoff K, Sartor O, Fizazi K; PSMAfore Investigators.177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01653-2. Epub 2024 Sep 15. PMID: 39293462.
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