#睑板腺按摩 #干眼 #医学科普 #眼科医生聂红平
本期话题：眼睑会长白色的小点，这是什么情况？
出镜嘉宾：中日友好医院眼科 副主任医师 赵通
擅长领域：白内障，青光眼，干眼症，结膜炎等眼科常见病。糖尿病视网膜病变，视网膜静脉阻塞，黄斑变性等激光、玻璃体注药、手术等综合治疗。
针眼是什么？
有个雅致的书名叫 麦粒肿 ！通常是大早醒来感觉眼皮有些异样，肿肿的，睁不开，用手一摸，嘶~~~那叫一个难以描述，感觉就是又痒又痛，照照镜子，发现眼皮有些浮肿有些红！看下面就是一个初期的针眼。
注意，就是这一天，是自己能解决这个病的关键时间！如果想着等两天看看情况，那极大可能免不了进医院挨一刀了。
怎么解决？
同时三步走：热敷、耳尖放血、抗生素眼膏
热敷：就是找块干净的小方巾，闭上眼睛，用自己能承受的水温，敷患眼。不具备条件也可闭着眼睛用保温杯热气熏。每次15分钟，每天4次。
耳尖放血：操作要点：洗手洗脸，酒精消毒，居家可以用测血糖的按压针对准穴位，扎破皮肤，挤出污血20滴左右。注意一定要严格消毒，挤血方法是用力-放松-再用力-再放松。
抗生素眼膏：如红霉素眼膏，左氧氟沙星眼膏等都可以。一天三次。
注 意
1、重要程度 热敷>耳尖放血>抗生素眼膏 ；
2、一般来说，如上操作1天即可好转，若2天未好转，仍旧我行我素化脓（如下图，出现 白色脓点 ），那就去医院排脓引流吧，用手挤是绝对不允许的！
当地时间11月13日，美国食品药品监督管理局（FDA）加速批准了基因疗法KEBILIDI用于治疗AADC缺陷。这是美国有史以来第一个批准直接作用于大脑的基因疗法。AADC缺乏症是一种罕见的遗传疾病，这个病挺严重，还会缩短患者寿命。近年来，大家关注到我们大脑中含有多巴胺，多巴胺是一种对运动功能极其重要的物质，这种病会导致我们脑中无法合成多巴胺。
这种疗法是一种基因替代疗法，是通过外科手术的方式直接把药物注射到大脑。临床试验结果显示，在进行基因治疗后的12个月内，患者运动和认知功能就有了快速改善，并且这种改善效果的持续时间可以达到5年。
正电子发射断层扫描和神经递质分析也证实了患者体内多巴胺的产生增加。改善源头后，患者的各种症状（比如情绪、出汗、体温和眼动危象等方面）得到改善，患者的生活质量也提高了。回到这个神奇的基因疗法，KEBILIDI是一种基于重组腺相关病毒血清型2（rAAV2）的基因疗法，里面包含了人的功能基因。
注入大脑后，这种功能基因可以增加AADC酶的含量，从而恢复多巴胺的产生，以此来纠正潜在的遗传缺陷。但还需要注意的是，KEBILIDI禁用于通过神经影像学评估还没有达到颅骨成熟度的患者。
参考来源：
1.PTC Therapeutics Announces FDA Approval of AADC Deficiency Gene Therapy.
2.Tai CH, Lee NC, Chien YH, Byrne BJ, Muramatsu SI, Tseng SH, Hwu WL. Long-term efficacy and safety of eladocagene exuparvovec in patients with AADC deficiency. Mol Ther. 2022 Feb 2;30(2):509-518. doi: 10.1016/j.ymthe.2021.11.005. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34763085; PMCID: PMC8822132.
当地时间11月13日，两款心电图相关的设备被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，一款是可佩戴的贴片，可连续14天来监测我们的心电图，当发生心律失常的时便于直接通知医生。
另一款是心电图监护仪，也能直接佩戴在胸部，能及时识别心律失常的具体类型[1-2]。这两款设备有助于心血管疾病的早期筛查。
未来心电图监护仪还将引入人工智能算法，分析心电图以更早诊断不同类型的心脏病。这台心电图监护仪还可以生成24小时连续心电图，可以在锻炼的时候使用，还能检测心率等数据。而可佩戴的贴片由有7个心电图导联，在检测心律失常方面准确性高。
1.什么是心律失常？
心律失常是常见的心血管疾病，其中室性心律失常最为常见，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）和心室颤动。有时室性心律失常的发生毫无征兆，这两个设备的获批有助于更早发现；有时会出现心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死。
据相关数据显示，我国大陆的年猝死人数可达54.4万[3]。且在全球范围内，心血管疾病盯上了年轻人，是导致过早死亡的主要原因之一。因此我们每个人都需要关注心律失常等疾病，保护好你的“小心脏”。
2.心律失常检查包括哪些？
近期，徐汇区市场监管局联合10家医疗机构在细胞和基因治疗药品创新与临床发展会上联合发布《医疗机构使用细胞治疗药品质量管理指南》，为CAR-T创新药品的使用提供了规范化的指导。
该《指南》首次提出“将CAR-T药品使用质量管理纳入统一的医疗机构药品管理体系，指导医疗机构组建多学科诊疗团队，由临床使用细胞治疗药品的科室负责人作为细胞治疗团队负责人 对细胞治疗项目的各环节进行监督，院内其他部门明确职责，协同配合参与，从而保障患者使用药品的质量安全和可追溯 。”
关于细胞治疗，你也许有很多问题，我们整理了5个常见问题，一起了解。
1.什么是CAR-T药品？
CAR-T药品也称细胞疗法，是一种用自身免疫系统细胞的癌症治疗方法。可以从我们自身或者其他人的外周血中收集T细胞，然后在体外进行改造以表达嵌合抗原受体（CAR）。改造后，经过体外扩增，再回输回体内，这些这些CAR-T细胞特异性识别靶抗原并迅速增殖以在体内发挥抗肿瘤作用。
CAR-T疗法会影响我们的免疫系统，可能出出现不良反应。如细胞因子释放综合征（CRS）。当CAR-T细胞开始攻击癌细胞并触发体内的免疫反应时，就会发生这种情况。对于某些患者来说，CRS可能感觉像是流感症状，也可能会像低血压，也可能出现高烧和呼吸困难等。
2.FDA批准了哪些CAR-T药？
目前FDA批准的CAR-T药包括以下7种，大多应用于骨髓瘤、淋巴瘤和白血病。
3.得了癌症再取免疫细胞来得及吗？
很多癌症一发现就是晚期，癌细胞会干扰我们身体自然产生的免疫细胞。因此，许多癌症患者无法获得足够的健康T细胞进行治疗。且随着年龄增长，我们体内免疫细胞的数量和活性都会降低。
为了应对未来这种情况，可以更早地储存健康的免疫细胞，储存免疫细胞的过程类似于抽血，先会抽150-200ml的血，然后送到细胞库去处理从而分离出包含免疫细胞的外周血单核细胞。分离完成后，再将细胞放在液氮瓶中长期储存，可以保存较长时间直到需要使用，且免疫细胞活力不会发生变化。
4.冻存免疫细胞可以冻存多久？
理论上，可以一直冻存。细胞达到冻存温度（如-196°C），细胞的新陈代谢就会失去活性，当细胞解冻时，再次恢复活性。
5.冻存后的免疫细胞有什么用？我的家人能用我冻存的免疫细胞？
可以恢复免疫力，以及用于前文提到的CAR-T细胞疗法。
但家人并不能使用你冻存的免疫细胞，这是因为不同个体之间会出现移植物排斥反应，因此每个人冻存的免疫细胞最好只用于自己。
参考来源：
1.上海徐汇发布《医疗机构使用细胞治疗药品质量管理指南》.
2.Zhang X, Zhu L, Zhang H, Chen S, Xiao Y. CAR-T Cell Therapy in Hematological Malignancies: Current Opportunities and Challenges. Front Immunol. 2022 Jun 10;13:927153. doi: 10.3389/fimmu.2022.927153. PMID: 35757715; PMCID: PMC9226391.
3.What Is CAR T-Cell Therapy?
4.FDA approves CAR-T cell therapy to treat adults with certain types of large B-cell lymphoma.
5.FDA approves obecabtagene autoleucel for adults with relapsed or refractory B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia.
6.FDA approves tisagenlecleucel for relapsed or refractory follicular lymphoma.
7.FDA approves ciltacabtagene autoleucel for relapsed or refractory multiple myeloma.
8.FDA approves lisocabtagene maraleucel for relapsed or refractory large B-cell lymphoma.
9.FDA approves idecabtagene vicleucel for multiple myeloma.
10.FDA approves brexucabtagene autoleucel for relapsed or refractory mantle cell lymphoma.
腹部恶性肿瘤术后数年，颅内肿瘤是转移瘤吗？病理为脑膜瘤。
脑膜瘤的治疗主要包括以下几种方式：
一、手术治疗 全切除手术 这是最理想的治疗方法。如果脑膜瘤位置比较表浅，周围没有重要的神经血管结构，有经验的神经外科医生可以将肿瘤完全切除。例如，大脑凸面脑膜瘤，在这种情况下，手术可以直接将肿瘤从脑组织表面分离并完整摘除，从而达到根治的目的。 手术过程中，医生会使用专业的手术器械，如高速磨钻来磨除肿瘤附着的颅骨部分，再用精细的显微器械将肿瘤与周围的脑组织、硬脑膜等结构分离。术后患者可能需要在重症监护室观察一段时间，以确保生命体征稳定，一般如果恢复顺利，长期预后较好。 次全切除手术 当脑膜瘤位于一些重要的脑功能区，如靠近脑干、视神经等重要结构，或者肿瘤与重要血管粘连紧密时，为了避免损伤这些关键结构导致严重的神经功能障碍，医生可能会选择次全切除。 比如，在海绵窦区的脑膜瘤，这个区域有许多重要的颅神经（如动眼神经、滑车神经等）和颈内动脉分支通过。如果强行完全切除肿瘤，很可能会损伤这些神经和血管，引起眼球运动障碍、失明等严重后果。此时，医生会尽可能地切除大部分肿瘤组织，残留的肿瘤可以通过后续的辅助治疗进行控制。
二、放射治疗 常规放射治疗 对于不能进行手术或者手术切除后有残留的脑膜瘤，放射治疗是一种重要的补充手段。它利用高能射线（如 X 射线、伽马射线）来破坏肿瘤细胞的 DNA，阻止其生长和分裂。 一般来说，放射治疗需要在特定的放疗设备下进行，患者需要躺在治疗床上，保持固定的姿势，以确保射线能够精准地照射到肿瘤部位。整个疗程可能需要数周时间，通常是每周进行 5 次左右的放疗，每次放疗时间根据肿瘤的大小和位置等因素有所不同，一般在几分钟到十几分钟不等。 立体定向放射治疗（SRS）和立体定向放射外科（SRT） 这是一种更精准的放射治疗方法。SRS 主要用于治疗较小的（一般直径小于 3cm）脑膜瘤，它可以将高剂量的射线聚焦在肿瘤靶点上，周围正常组织受到的辐射剂量较低。例如，对于一些位于颅底的小脑膜瘤，SRS 可以在有效控制肿瘤的同时，最大程度地减少对视神经、垂体等周围重要结构的损伤。 SRT 与 SRS 类似，但它的分次剂量相对较低，治疗次数可能会增多，适用于一些位置特殊或者体积稍大的脑膜瘤。
三、药物治疗 化疗药物 目前脑膜瘤的化疗效果相对有限。不过，对于一些复发的、不能手术或者放疗的恶性脑膜瘤，也会尝试使用化疗药物。例如，羟基脲等药物可以在一定程度上抑制肿瘤细胞的 DNA 合成，从而减缓肿瘤的生长速度。但化疗药物往往会有一些副作用，如骨髓抑制、胃肠道反应等，需要密切监测患者的血常规、肝肾功能等指标。 靶向药物 随着医学研究的发展，一些靶向药物也开始应用于脑膜瘤的治疗。比如，血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，因为脑膜瘤的生长和血管生成密切相关，通过抑制 VEGF 可以阻断肿瘤的血液供应，达到抑制肿瘤生长的目的。但这些靶向药物的长期疗效和安全性还在进一步研究中。
脑膜瘤的治疗方案需要综合考虑肿瘤的大小、位置、患者的年龄、身体状况等多种因素，由神经外科医生、放疗科医生和肿瘤科医生等多学科团队共同制定最适合患者的个性化治疗方案。
中医和西医是两种不同的医学体系，其对癫痫的认识和治疗方法也常有着迥异的看法和方法。中医常认为癫痫是由于患者肝肾不足、脾虚湿困、心神失守等原因所引起的，而西医认为癫痫是一种神经系统疾病，主要由大脑神经元的异常放电所引起的。故此，为了能够有效帮助大家更好地认识癫痫，本文则将从中医和西医两个角度来分别介绍关于癫痫的治疗方法，帮助大家了解它们的不同之处。中医对癫痫的治疗方法和看法中医多认为癫痫是由于肝肾不足、脾虚湿困和心神失守等原因所引起的，是一种自内而外的疾病之一。
中医对癫痫的治疗方法常分为中药治疗、针灸治疗和推拿治疗等方法来改善患者的身体机能，从而达到治疗癫痫的作用。在其中，中药治疗癫痫的方法常是根据患者不同的情况来配制不同的中药方剂来使患者服用，从而使患者的身体得到调理，这也是中药治疗的优点，能够在潜移默化中使患者的身体机能得以恢复。
但是，中药治疗也存在着一定的缺陷，比如中药的种类和药量是需要根据患者的情况变化来实时调节的，并且其治疗周期很长，需要患者长期服用才有效果。此外，针灸作为中医治疗中的常见治疗方法之一，其对癫痫也有着较好的作用。针灸治疗的原理主要是通过刺激患者身体的穴位激发患者体内的气血和元气，唤醒患者的身体机能，从而达到治疗癫痫的目的。它的实际治疗效果奇佳，副作用也很小，并且能够长期进行使用。但是，针灸治疗也存在着一定的缺点，比如需要专业医师来进行长期的操作和治疗，对条件的要求较高，无法随时随地地开展。最后，推拿是中医治疗癫痫的另一种主要方法，它主要是通过对患者的身体穴位和部位进行按摩来调节患者身体机能，间接影响人体的神经系统，从而有效减轻患者癫痫的发作，有效促进患者的身体平稳性。它的优点主要是无创、无副作用，并有效减轻药物的副作用。
但是，推拿治疗也是需要专业医生的长期的坚持治疗的，条件限制也十分明显，各有弊利。西医对癫痫的治疗方法和看法相比于中医，西医则认为癫痫是一种神经系统疾病，主要是由于患者大脑神经元的异常放电所引起的。这一医学体系常通过药物治疗、手术治疗和神经调节器治疗等方法来展开，是一种能够有效促进患者康复的治疗手段。在其中，药物治疗则是西医治疗癫痫的常用手段之一，目前世界范围内对癫痫的治疗药物有苯妥英、卡马西平、丙戌酸钠等数十种，这些药物主要通过抑制患者的神经元异常电活动来进行癫痫发作的控制。它的优点在于简单、方便、便宜，但是副作用也十分明显和严重，比如嗜睡、肝损伤等。其次，手术治疗对顽固的癫痫十分有效，它主要是通过将患者脑内关于癫痫发作的异常组织进行切除的方式来帮助患者减少或完全消除癫痫的发作。它的好处在于能够从根本消除癫痫，使患者不用再长期的使用药物，避免长期服用药物的副作用产生。但是，手术治疗对医生的专业水平要求很高，手术风险也很大，具有一定的先天条件限制。
最后，神经调节器治疗作为一种新型的治疗方法，它主要是通过将相关的医学电子设备植入人体，通过电流刺激患者的神经系统来控制癫痫的发作。它的好处在于能够有效监测到患者的神经系统活动，并在不进行手术的情况下有效控制癫痫发作。但是，由于这一治疗方法的出现时间较短，临床试验和数据不足，所以副作用尚不清楚，一般情况下并不建议使用这一治疗方法。中西医在治疗癫痫上的不同之处中西医对癫痫的治疗是有很多的不同的，中医十分注重于患者的整体，也主要是通过调节患者身体阴阳平衡、气血通畅、穴位刺激等来治疗癫痫，而西医则主要通过药物、手术和器械等方式来控制癫痫发作。在治疗理念上也多有不同，中医常认为癫痫是由于人体气血失衡、阴阳失调所致，治疗重点在于调理。
而西医则认为癫痫是由于脑部异常放电所引起，治疗重点则在于控制异常的电活动。而在治疗效果上，中医的疗效很慢，但副作用很低；西医的疗效相对较快，但是副作用明显，过于依赖外物，其两者各有千秋，如果将其进行结合治疗或基于患者的针对性治疗，则无疑更加有效。
当地时间11月7日，强生宣布FDA批准VARIPULSE平台用于治疗药物难治性阵发性心房颤动。房颤，是一种常见的心脏问题，在美国，每四个成年人中就有一个可能会遇到这个病。全球范围内，受影响的人数更是高达5000万[1]。
很多患者可能并不知道自己有房颤，通常是在出现了一些并发症之后才被发现。房颤是一种心脏的电信号出现了问题，导致心跳不规律。当药物不能解决这个问题时，就需要导管消融手术。手术可以帮助心脏恢复正常的电信号，从而改善心跳不规律的状况。本次新技术获批基于临床试验，研究结果发表于《循环》杂志上[2]。
在美国的30个不同的医院里，有291名患者参加了这个试验。所有患者在手术中顺利，手术做完后，患者的病情得到了改善。通过这个设备，在98%患者手术中，医生都能准确地找到出问题的静脉。手术中，每条静脉被处理了73-96次，有85%患者达到了手术的最佳效果。手术中出现的不良事件很少，只有2.9%。且有25%手术是在没有使用X光透视的情况下完成的。
总的来说，这个试验显示了这种手术方法的有效性和安全性，而且通过使用先进的技术，手术可以更精确，对患者的影响更小。
VARIPULS平台包括三个主要部分：
VARIPULS导管 ：医生会通过它向心脏发送特殊的电信号，这些电信号可以帮助纠正心脏的不规则跳动。
TRUPULS发生器 ：用来产生那些特殊的电信号的设备，这些信号通过VARIPULSE导管传递到心脏。
CARTO 3标测系统和VARIPULSE软件 ：这是一个高级的导航系统，帮助医生准确地找到心脏中需要治疗的区域，并且VARIPULSE软件可以控制整个治疗过程。
这个新技术已经在美国、欧洲、日本和加拿大得到了官方的批准，已经成功地帮助了全球超过1000名患者。
参考文献：
1.Johnson & Johnson MedTech Receives FDA Approval for the VARIPULSE™ Pulsed Field Ablation Platform for the Treatment of Atrial Fibrillation.
2.Reddy VY, Calkins H, Mansour M, Wazni O, Di Biase L, Bahu M, Newton D, Liu CF, Sauer WH, Goyal S, Iyer V, Nair D, Athill C, Hussein A, Whalen P, Melby D, Natale A; AdmIRE Trial Investigators. Pulsed Field Ablation to Treat Paroxysmal Atrial Fibrillation: Safety and Effectiveness in the AdmIRE Pivotal Trial. Circulation. 2024 Oct 8;150(15):1174-1186. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070333. Epub 2024 Sep 11. PMID: 39258362; PMCID: PMC11458102.
近期再生元制药公司和赛诺菲宣布[1]，欧盟委员会（EC）已批准度普利尤单抗用于治疗1岁及以上儿童的嗜酸性粒细胞性食管炎。
本次获批属于扩大适应证，新增1-11岁、体重≥15公斤儿童可用，以治疗常规药物治疗不好或者不适合常规药物治疗的儿童。
嗜酸性粒细胞性食管炎是什么疾病？
嗜酸性粒细胞性食管炎是一种与炎症相关的慢疾病，会导致患者的食管受损。目前这个病诊断比较困难，很容易误诊，因为这个病的症状和其他消化道疾病类似。
在对宝宝的影响上，这个病会严重影响儿童的进食能力，还可能导致孩子呕吐、腹痛、吞咽困难、食欲下降。因此得病后需要及时就医，降低并发症，防止疾病进一步恶化。
这个新药有什么效果？安全性如何？
新药获批基于EoE KIDS的Ⅲ期试验[2]。这是一项随机双盲对照试验，主要评估新药在1-11岁食管炎儿童患者中的疗效和安全性。试验分为AB两个部分：
在试验的A部分，共有102名1-11岁的儿童患有嗜酸性粒细胞性食管炎，这些儿童使用质子泵抑制剂治疗没有效果。患者被随机分组，分别采用高剂量（HE）或者低剂量（LE）的皮下度普利尤单抗方案，还有一些儿童被分入安慰剂组，整个过程持续16周。 文献截图在B部分，那些完成了A试验且符合条件的患者，继续使用原来的度普利尤单抗方案，或者原来是安慰剂组的患者转用高剂量或者低剂量的度普利尤单抗，这个过程再持续36周。
这次试验主要关注的重点是在第16周的时候患者的组织学缓解情况（判断标准是每个高倍视野中的嗜酸性粒细胞不超过6个）。
有效性
在A部分，高剂量组的37名患者里，有25名（占68%）出现了组织学缓解情况；低剂量组31名患者中，18名（58%）有组织学缓解；而对照组34名患者中，只有1名（3%）实现组织学缓解。
文献截图
高剂量方案和对照相比，缓解率差异达到65个百分点；低剂量方案和对照组相比，缓解率差异是55个百分点。
和对照组相比，高剂量的度普利尤单抗方案在组织学、内镜和转录组测量这些方面有显著的改善。所有使用度普利尤单抗治疗的患者，从开始到第52周在组织学、内镜和转录组测量方面的改善情况，和A部分使用度普利尤单抗治疗的患者从开始到第16周的改善情况大致相同。
安全性
安全性方面，度普利尤单抗组和对照组的不良事件发生率相似。大多数事件的严重程度为轻度或中度（详见下图）。 文献截图在A部分， 接受度普利尤单抗治疗的患者（不管是高剂量还是低剂量）中出现恶心、注射部位疼痛和头痛这些情况的比例，比对照组至少高10%。有3名接受度普利尤单抗治疗的患者出现了严重不良事件，在B部分总共6名患者出现了严重不良事件。
除了治疗食管炎，还有哪些应用？
国内主要用于哮喘、结节性瘙痒和特应性皮炎等治疗[3]。FDA批准适应证包括以下[4]：
特应性皮炎
度普利尤单抗适用于治疗6个月及以上的中重度特应性皮炎（AD）成人和儿童患者，这些患者的疾病用外用处方疗法不能充分控制，或者不适合使用这些疗法时。度普利尤单抗可与外用皮质类固醇一起使用，也可单独使用。
哮喘
度普利尤单抗适用于作为6岁及以上中重度哮喘且具有嗜酸性粒细胞表型或口服皮质类固醇依赖型哮喘的成人和儿童患者的附加维持治疗。
使用限制：度普利尤单抗不适用于缓解急性支气管痉挛或哮喘持续状态。
慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉
度普利尤单抗适用于作为12岁及以上未得到充分控制的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）成人和儿童患者的附加维持治疗。
嗜酸性食管炎
度普利尤单抗适用于治疗1岁及以上、体重至少15kg的嗜酸性食管炎（EoE）成人和儿童患者。
结节性痒疹
度普利尤单抗适用于治疗结节性痒疹（PN）成人患者。
慢性阻塞性肺疾病
度普利尤单抗适用于作为未得到充分控制且具有嗜酸性粒细胞表型的慢性阻塞性肺疾病（COPD）成人患者的附加维持治疗。参考文献：
1.Dupixent® (dupilumab) Approved in the European Union as the First and Only Medicine for Young Children with Eosinophilic Esophagitis
2.Chehade M, Dellon ES, Spergel JM, Collins MH, Rothenberg ME, Pesek RD, Hirano I, Liu R, Laws E, Mortensen E, Martincova R, Shabbir A, McCann E, Kamal MA, Kosloski MP, Hamilton JD, Samuely C, Lim WK, Wipperman MF, Farrell A, Patel N, Yancopoulos GD, Glotfelty L, Maloney J. Dupilumab for Eosinophilic Esophagitis in Patients 1 to 11 Years of Age. N Engl J Med. 2024 Jun 27;390(24):2239-2251. doi: 10.1056/NEJMoa2312282. PMID: 38924731.
3.国家药品监督管理局药品审评中心
4.DUPIXENT- dupilumab injection, solution.Updated September 27, 2024
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