昆明医科大学第一附属医院早期隐性梅毒推荐专家

二期梅毒

一期梅毒史病程在 2 年以内。

1、皮肤黏膜损害：可模拟各种皮肤病损害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢头面部等部位，常泛发对称。不同患者皮损可有不同，同一患者的皮疹类型较一致。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹和外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒。可出现口腔黏膜斑、鼻黏膜结节样损害和虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形、弧形。

2、全身浅表淋巴结可肿大。

3、可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。

二、临床表现

一期梅毒

 

1、硬下疳：潜伏期一般为 2～4 周。常单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后可发展成直径 1～2 cm 的圆形或椭圆形浅在溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，疮面较平坦、清洁。触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或 轻度触痛。如不治疗，3～6 周可逐渐自行愈合。发生于性行为直接接触部位，多见于外生殖器，发生于阴道等部位易漏诊。

2、腹股沟或皮损近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，表面皮肤无红、肿、热，可有轻度压痛。

一、病原学特点

梅毒螺旋体，是小而纤细的螺旋状微生物，因其与透明液体有相似的折光力故称苍白螺旋体。一般染色方法不易被染色，普通显微镜下很难看到。常用的方法为暗视野显微镜检查，可观察到螺旋体的运动形态，其运动方式有三种：旋转式、伸缩式、蛇形式，以旋转式最常见。梅毒螺旋体在体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂均易将其杀死。在潮湿器具或毛巾上可存活数小时。最适宜温度为 37℃，100℃立即死亡。对寒冷抵抗力强，0℃可存活 48 小时。

Part 14

传染病之梅毒

梅毒是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。以阴部糜烂，外发皮疹，筋骨疼痛，皮肤起核而溃烂，神情痴呆为主要表现的传染病。主要通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒。是《中华人民共和国传染病防治法》中，列为乙类防治管理的病种。

一、病原学特点

梅毒螺旋体，是小而纤细的螺旋状微生物，因其与透明液体有相似的折光力故称苍白螺旋体。

1.诊断：除病历清楚记录既往曾接受规律抗梅毒治疗或梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度下降良好，梅毒血清学检查阳性孕妇均视为梅毒患者。

螺旋体试验用于产前梅毒筛查，若为阳性，应行非螺旋体试验。若非螺旋体试验阴性，应再次行螺旋体试验（首选 TP-PA），最好用同一标本。若第 2 次螺旋体试验阳性，可确诊梅毒或既往梅毒病史。

既往曾接受规范治疗者，不需要进一步治疗，否则应进行梅毒分期并根据梅毒分期进行治疗。

若第 2 次螺旋体试验阴性，对于低危孕妇且否认梅毒病史者，初次螺旋体试验则为假阳性。对于低危孕妇，无临床表现，性伴侣临床及血清学检查阴性，应于 4 周后再次行血清学检查，若 RPR 和 TP-PA 仍为阴性，则不需要治疗。

若随访困难，否认抗梅毒治疗病史者应根据梅毒分期进行治疗。

（2）晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒治疗推荐方案：

• 苄星青霉素 240 万 U，1 次/周，肌肉注射，共 3 次，总剂量 720 万 U。

新生儿及儿童：

• （1）早期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素 5 万 U/kg，最大剂量 240 万 U，单次，肌肉注射。
• （2）晚期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素 5 万 U/kg，每次最大剂量 240 万 U，1 次/周，肌肉注射，共 3 次（总量为 15 万 U/kg，最大剂量 720 万 U）。

随访和疗效评价:

在治疗后第 6、12、24 个月进行非螺旋体试验评价疗效。符合以下条件时需要脑脊液检查排除神经梅毒：

• （1）非螺旋体试验抗体滴度持续 2 周以上升高 4 倍或以上；
• （2）治疗后 1～2 年内，原来升高的非螺旋体试验抗体滴度（≥1∶32）下降小于 4 倍；
• （3）出现梅毒的症状或体征。若脑脊液检查异常应按神经梅毒治疗。

4.潜伏梅毒

血清学检查阳性，排除一期、二期、三期梅毒。

诊断早期潜伏梅毒的依据：在过去 12 个月内出现唯一可能的暴露，且符合以下条件：

• 确有血清学检查转阳或持续 2 周以上非螺旋体试验抗体滴度升高 4 倍或以上；
• 明确的一期梅毒或二期梅毒症状；
• 其性伴侣存在一期梅毒或二期梅毒或早期潜伏梅毒。

不符合上述条件，没有临床症状，血清学检查阳性的患者应诊断为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。

治疗:成人,（1）早期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素 240 万 U，单次，肌肉注射。

梅毒是梅毒螺旋体引起的系统性疾病。为指导治疗及随访，将梅毒分成三期：一期梅毒（如感染部位溃疡或硬下疳）、二期梅毒（包括但不仅限于皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变）和三期梅毒（如心脏病变或树胶肿）。缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒，感染期在 1 年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。

神经梅毒可以出现在梅毒的各期。早期神经系统表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、卒中、精神状态的急性改变及听力、视力异常。晚期神经系统表现（如三期梅毒）出现在感染后 10～30 年内。

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种性传播疾病，其危害大，可侵犯全身各器官，严重者甚至引起死亡。据 WHO 预计全球共有 2500 万人感染梅毒，每年新发梅毒病例超过 1100 万。近年来我国梅毒发病率也呈上升趋势，我国 CDC 官方数据显示 2015 年全国梅毒发病数为 433 974 例，其发病率仅次于病毒性肝炎和肺结核，位居第三位，被列为我国法定的乙类重要传染性疾病。此外，梅毒的先天传播是发展中国家导致胎儿和围产儿死亡的首要原因，而梅毒感染会增加 HIV 传播和获得，因此防控梅毒再次成为重要的全球性健康问题。由于梅毒检测项目多、结果临床解释复杂、神经梅毒诊断困难、梅毒伴 HIV 感染增多、梅毒治疗药物选择问题、孕期梅毒治疗问题和梅毒性伴诊治等问题，影响了临床医务人员对梅毒的诊断和治疗。为此，我们参考 2015 版美国最新梅毒诊疗指南，针对以上问题进行解读。

1. 梅毒血液学检测问题

梅毒血液学检查是梅毒诊断最常采用的检测手段，分为非梅毒螺旋体抗体检测和梅毒螺旋体抗体检测。因为可能造成一期梅毒患者出现假阴性结果，以及未感染梅毒的人中出现假阳性结果，因此只用一种梅毒血清学检测方法作为临床诊断是不够的。非梅毒螺旋体抗体检测假阳性结果可出现在很多与梅毒无关的疾病或情况下，比如 HIV 感染、自身免疫性疾病、免疫接种、妊娠、注射吸毒和老年人等。因此，非梅毒螺旋体抗体检测阳性者需要用梅毒螺旋体抗体检测作进一步确证。非梅毒螺旋体抗体检测的抗体滴度可能与疾病的活动度相关，并可用于治疗后的随访，因此检测结果应以定量形式报告。使用相同的非梅毒螺旋体抗体血清学试验抗体滴度出现四倍变化具有临床意义。患者治疗的后续随访检测，需要在同一个实验室使用相同的检测方法下进行，三种常用的非梅毒螺旋体抗体检测结果不能直接进行比较。非梅毒螺旋体抗体试验滴度通常在治疗后下降，随着时间延长也有可能转阴；然而在一些人非梅毒螺旋体抗体滴度可持续相当长一段时间，该过程被称为“血清固定”。无论治疗或病情变化与否，梅毒螺旋体抗体检测在多数患者体内将终身阳性，因此梅毒螺旋体抗体滴度无法评估治疗效果。约 15％-25％的早期梅毒患者在治疗后 2-3 年内血清梅毒螺旋体抗体检测可转阴。一些综合医院临床实验室由于标本量多常使用自动化梅毒螺旋体抗体试验如酶联免疫法（EIA）或化学发光法（CIA）用于梅毒筛查，这种梅毒检测可用于检测先前治疗过的、未治疗的或治疗不完全的梅毒患者，以及发生感染可能性低的假阳性结果的人。梅毒螺旋体抗体筛查试验阳性的人应接受非梅毒螺旋体抗体定量检测，以便用于指导患者的治疗。如果非梅毒螺旋体抗体检测阴性，实验室应进行不同的梅毒螺旋体抗体试验（选择一个与原来检测不同抗原的检测方法）以确认最初的试验结果。如果第二种梅毒螺旋体抗体检测呈阳性，除非性生活史表明重新感染的可能，患者以往接受过治疗则不需要进一步的治疗。在这种情况下，推荐在 2-4 周后重复进行非梅毒螺旋体抗体试验，以评估和排除梅毒早期感染。

2、神经梅毒诊断问题

对于出现神经梅毒临床症状（如颅神经功能障碍、听觉或眼部异常、脑膜炎、中风、急性或慢性精神状态改变、损失振动觉）的患者需要进一步进行 CSF 梅毒检测。实验室检测有助于神经梅毒的诊断，但目前没有哪个的检测方法可用于所有情况下神经梅毒的诊断。神经梅毒的诊断依赖于血清学试验、CSF 试验（包括细胞计数、蛋白水平、VDRL 和 FTA-ABS）、神经症状和体征结果的综合分析。早期梅毒患者 CSF 的实验室检测常常出现异常，但却缺乏神经症状或体征。CSF-VDRL 具有高度特异性，但敏感度不够。如果患者有神经症状或体征，同时 CSF-VDRL（在不存在血液污染的情况下）阳性，可以考虑诊断为神经梅毒。如果 CSF-VDRL 阴性，但是出现神经梅毒症状、血清学检测阳性、以及脑脊液细胞计数和/或蛋白水平异常，需要考虑为神经梅毒。在这种情况下，有必要使用 CSF FTA-ABS 检测作为额外评价指标。CSF FTA-ABS 检测比 CSF-VDRL 作为神经梅毒诊断的敏感性高，但特异性不高。对于没有特异性神经系统症状和体征者，如果 CSF FTA-ABS 试验阴性，神经梅毒的可能性不高。

3、HIV 共感染问题

对于大多数 HIV 感染者，其梅毒诊断和治疗反应的血清学检测准确可靠。然而，无论 HIV 感染状况与否，都可能会出现非梅毒螺旋体抗体检测的异常结果（即异常地高或低、滴度波动）。当血清学试验与临床提示早期梅毒的结果不相符，建议对有感染梅毒风险的患者进行治疗，并建议使用其他检测方法（如皮肤组织活检及 PCR）证实。HIV 感染者中 CSF 白细胞计数通常升高（>5WBC/mm3）。使用较高白细胞计数（>20WBC/mm3）作为临界值会提高神经梅毒诊断的特异性。

4、梅毒治疗药物选择问题

青霉素的胃肠外给药是作为所有病期梅毒治疗的首选。需要根据梅毒的病期和疾病的临床表现选用不同的制剂（如苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量和治疗时间。选择合适的青霉素制剂对于梅毒的治疗非常重要，因为梅毒螺旋体可以持续存在于隔离区（例如中枢神经系统和房水），而某些剂型的青霉素进入该区域能力差。治疗晚期潜伏梅毒和三期梅毒需要较长时间，这是由于此期螺旋体分裂周期更慢。对于未知感染时间的潜伏梅毒患者同样需要较长的治疗时间，以确保获得充分治疗。基于长期临床经验和随机对照临床试验显示青霉素对梅毒的治疗效果显著。因此，几乎所有推荐的青霉素治疗梅毒的方法不仅是基于临床试验和观察性研究，而且是几十年的临床经验得出的。

5、孕期青霉素治疗的问题

肠外青霉素是妊娠期梅毒唯一有效的治疗手段。青霉素过敏的任何阶段妊娠期梅毒需要脱敏后用青霉素治疗。孕妇在用青霉素治疗可能出现吉海反应而造成早产或导致胎儿窘迫。吉海反应是一种急性发热反应，经常伴有头痛、肌痛、发热和其他症状，可在任何阶段梅毒治疗开始后的第一个 24 小时之内发生。吉海反应常发生于早期梅毒患者，这可能因为在这个阶段患者体内存在大量梅毒螺旋体有关。退热药可用于治疗吉海反应，但未能证实可以防止这种反应的出现。因此治疗前需要告知孕妇可能出现的不良反应，以及出现后治疗对策，但这不能因为这个原因而阻止或延缓梅毒治疗。

6、梅毒性伴管理问题

只有当皮肤黏膜出现梅毒皮损时，梅毒螺旋体才被认为可以通过性行为传播。因此，与一期、二期或早期潜伏梅毒患者发生性接触的性伴，需要按照以下建议进行临床和血清学评估以及治疗： 1）与确诊为一期、二期或早期潜伏梅毒的患者在三月内有过性接触者，即使其血清学检测结果为阴性，仍需要按早期梅毒进行治疗。2）与确诊为一期、二期或早期潜伏梅毒的患者有过性接触超过三月以上，如果无法立即获得血清学结果或无法进行后续随访者，需要按早期梅毒进行治疗。如果血清学测试呈阴性反应，则不需要治疗。如果血清学试验是阳性，应根据临床和血清学评价以及梅毒的感染阶段进行治疗。3）在某些梅毒高发地区或人群（如 MSM），对与有较高的非梅毒螺旋体抗体血清学试验滴度（即> 1: 32）的晚期潜伏梅毒患者有性接触者，应予以治疗，因为高滴度可能提示早期梅毒的可能，其性伴需要按早期梅毒进行治疗和随访。其他感染一年以上梅毒无皮肤黏膜皮损出现，由于经性传播概率很低，其性伴一般无需治疗。

梅毒作为经典的性病之一，在古代就有“花柳病”、“杨梅疮”“霉疮”之称，以前在大街的电线杆上，经常可以看到贴的关于梅毒的小广告，令人谈梅色变，那么我们来聊聊梅毒到底有多毒？谈之色变的梅毒对孕妇和孩子有什么影响呢？

首先，得了梅毒有哪些症状呢？约三分之二的梅毒患者是没有全身症状的，大部分梅毒患者的外观跟健康人几乎没有区别，我们称之为隐性梅毒，流行病学显示，约75%的梅毒患者为隐性梅毒，同时也是人群中最为重要的传染源。早期梅毒的一期梅毒患者主要表现在躯干、四肢或者生殖器官或者性接触部位出现斑疹、斑丘疹、丘疹样或者溃疡状、不痛不痒的皮疹，经过一段时间，即使没有经过治疗也可能自然治愈。但是即使没有皮肤的表现或者皮肤表现自愈了，这种假象的背后是：梅毒螺旋体正在悄无声息的侵蚀患者的脑部神经系统、心脏、骨骼等组织器官。梅毒侵犯了大脑，可以引起患者的精神错乱、失明、失聪、痴呆等一些神经系统表现；还会表现为梅毒性脱发、口腔溃疡、骨关节等损害。

其次从检验报告上怎么判断是不是得了梅毒呢？在暗视野显微镜检查中早期梅毒皮肤黏膜损害处渗出物可查到活动的梅毒螺旋体；血清学需要检查两个抗体：一个叫梅毒的特异性抗体，通常用TPPA来表示（另外一个检查项目是TPHA，和TPPA的意义是一样的），还有一个梅毒的非特异性抗体，通常用RPR表示（有的医院可能用TRUST检查法，和RPR的意义是一样的）。那么血液里面查到TPPA或者RPR的抗体就是得了梅毒吗？这个不一定。只要得过梅毒，TPPA就是阳性的，但不能说明现在正在得梅毒。而RPR如果是阳性的，通常表示现在很可能有梅毒的感染。另外，除了看抗体是否阳性，还要看抗体滴度的高低。TPPA和RPR两个梅毒抗体都有滴度，但TPPA的滴度没有什么意义。根据RPR的滴度才能够判断梅毒的严重程度，RPR滴度越高病情越严重，滴度越低病情越轻；通过RPR滴度的变化还能判断疗效和疾病的转危情况，也就是在经过正规的治疗后，梅毒有没有好转，好转到什么程度，都可以根据RPR的滴度来评估。RPR的滴度是以1:1、1:2、1:4、1:8、1:16……来表示的。这是什么意思呢？查RPR滴度的时候，首先用没有经过任何稀释、原倍的血清来做，如果结果是阳性，就用1:1来表示。接下来会把血清稀释一倍，也就是用原来1/2的浓度再进行检测，如果是阳性，就用1:2表示；如果1:2还是阳性，就再稀释一倍，变成1:4；依此类推。稀释的倍数越多，RPR滴度就越高，说明稀释了很多倍以后还能检测出阳性，所以可以用RPR的滴度来表示梅毒的严重程度。

那么，一旦孕妇确诊了梅毒，胎儿就不能留了吗？如果继续怀孕，梅毒可能会对胎儿造成什么影响？大多数情况下，梅毒螺旋体存在血液里面，而怀孕期间，母体和胎儿的血是相通的，梅毒螺旋体可以通过胎盘，使胎儿感染先天性梅毒，所以一旦发现了妊娠梅毒，必须及时正规治疗，如果不治疗，可能会出现死胎、流产、早产，另外，宫内感染梅毒还可能影响胎儿的发育，有的孩子出生就会有肝功能异常。

还有人问：什么是先天性梅毒？先天性梅毒包括两种情况，第一种，怀孕期间母亲将梅毒感染给了胎儿；第二种，在分娩的时候被感染的。如果怀孕的时候确诊了梅毒，母亲的梅毒滴度比较高，传染性比较强，又没有经过阻断治疗，那么生出来的孩子肯定是先天性梅毒儿。但是如果经过了正规治疗，阻断了母子传播途径，孩子就不会得先天性梅毒，而会从母体获得更多的梅毒抗体，所以出生的孩子TPPA阳性。怀孕期间查出来梅毒，对孕妇的健康有什么影响？梅毒的症状会不会加重？还能不能自然顺产或者母乳喂养？这也是大家关心的问题。对于梅毒，无论是一期的硬下疳、二期的梅毒疹、还是三期的梅毒多器官系统表现，孕妇和非孕妇都没有太明显的区别，临床中，也没有发现孕妇的症状会比非孕妇的严重。另外，只要在怀孕期间，经过正规治疗，梅毒螺旋体滴度的指标逐渐下降，达到了比较稳定的低水平，就可以正常分娩，选择自然顺产或者剖宫产都可以。产后能否哺乳，也需要根据RPR滴度以及治疗的情况来考虑，如果经过正规治疗，目前的梅毒滴度很低，母乳喂养也是安全的。