后叉止点撕脱骨折是后叉韧带损伤之一

膝关节韧带损伤会疼多久，膝关节韧带损伤，是交叉韧带损伤还是内外侧副韧带损伤，有的情况下需要手术，会疼多久看有没有固定，一般韧带损伤肯定是要固定，至少有个支具或者石膏固定，通常固定的时间是一个月，疼痛的时间至少3-4周。

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）

本文主要对ACL损伤的症状表现及常见查体、诊断方法及保守治疗方法进行介绍。

症状

对于前交叉韧带损伤的检查诊断应从病史开始。明确的外伤史，膝关节受到强力的扭转或撞击，有时患者会诉受伤时关节内有“砰”的一响，膝关节的疼痛、肿胀、无力、活动受限等不是韧带损伤的特有症状，需进一步体检。

前交叉韧带慢性损伤的临床症状主要表现为膝关节反复错动，尤其表现在需要膝关节扭转的运动中。患者就诊时的主诉即为体育运动中的反复扭伤和不稳定。

体格检查

膝关节稳定性检查的结果是因医生的经验不同而有不同，对试验检查的熟练程度可以影响到检查结果。由于膝关节急性损伤后出现肿胀、疼痛、活动受限，前抽屉试验和轴移试验患者可能无法配合，Lachman试验也需要手法轻柔，避免疼痛导致肌肉紧张而影响检查结果。

（1）Lachman试验：

 

 

Lachman试验

患者仰卧位，被检查肢体位于检查者侧，屈膝15°～30°，一手自外侧紧握固定股骨，另一手拇指握住胫骨上端前面内侧关节缘，其余四指在膝后施加向前的提升力，这是拇指感觉胫骨相对于股骨的前移。

（2）前抽屉试验：

患者仰卧位，下肢屈膝90°，屈髋45°，足放在检查台上，检查者坐于足上。双手拇指放在膝前象眼处，其余四指放在膝后。向前施力牵拉胫骨，两拇指感受胫骨两侧平台向前的相对于股骨的移位。需与对侧相比较。

在进行Lachman试验和前抽屉试验检查时应注意韧带终末点的情况。韧带完整时，胫骨几乎没有移位，同时可以感觉到坚硬的终末点。前交叉韧带损伤时，胫骨移位明显，终末点有松软感。

（3）轴移试验

①Macintosh轴移试验：

 

Macintosh轴移试验

仰卧，伸膝0°位。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。膝关节由伸直位向屈曲活动，当屈膝至20°～40°时，胫骨外髁出现向前半脱位，继续屈曲则复位。

②Slocum轴移试验：

 

 

Slocum轴移试验

患者半侧卧位，被检查肢体在上，被检查足内侧紧贴检查台，膝关节伸直。检查者站于背侧，双手拇指分别顶在关节线两端后侧，示指放在关节线两端的前侧，双手同时施加外翻前推力，在25°～45°之间有脱位和复位出现为阳性。

③Jerk轴移试验：

患者仰卧，屈膝90°位。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。由屈向伸活动膝关节，当伸膝至20°～40°时，胫骨外髁出现向前半脱位，继续伸膝则复位。

④Loose轴移试验：

仰卧，屈膝40°位。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。此时胫骨外髁向前半脱位，继续伸直膝关节则胫骨复位。

（4）韧带测试仪：

1988年，Daniel医生在临床研究的基础上发明设计了KT-1000韧带测试仪，这是一套便携式仪器，可以在任何膝关节屈曲角度上准确测量膝关节的前后稳定性。既可用于治疗前诊断，也可应用于手术中测试以及手术后的康复治疗中。1994年Daniel报告指出，应用最大限度手动试验项目测试仪的准确率可以达到98%。继KT-1000以后，其换代产品是KT-2000。

影像学检查

（1）X线片：

在前交叉韧带损伤的检查诊断中，X线片检查是必要的。它应包括标准的前后位和侧位。目的在于检查是否存在撕脱骨片，如胫骨髁间棘、侧副韧带附丽点骨片等。另外可以了解骨关节情况，有无明显的骨关节退变出现。

 

 

                                                                 Segond骨折

                             A．1.腓侧副韧带；2.外侧关节囊韧带撕脱骨折。B．X线片

在此还需注意一特殊意义的骨折：Segond骨折，是指胫骨平台外侧的撕脱骨折，也称外侧关节囊征，经常出现在新鲜的膝关节损伤中（图12-5-7A）。撕脱的骨片是与外侧关节囊的中央部分或外侧半月板胫骨韧带相连，骨片的形状多为椭圆形，X线表现骨片距关节水平平均为4mm。Segond骨折是一个重要的放射学征象，它出现时几乎都伴随着前十字韧带的损伤。文献报道，Segond骨折合并前交叉韧带损伤的发生率为75%～100%。北京积水潭医院回顾了2000—2005年间510例前交叉韧带损伤的病例，Segond骨折发生率为7.6%，Segond骨折合并前交叉韧带损伤的发生率为95.1%。

（2）磁共振成像：

                                               

                                                                        磁共振成像正常前交叉韧带影像

磁共振成像以其优质的图像、对人体的无创性而受到越来越多的重视。磁共振成像应在冠状面和矢状面两个平面上扫描影像，扫描厚度每层3～5mm以获得交叉韧带的低密度影像。如果影像连续性中断，则可以判断韧带损伤。磁共振成像对于前交叉韧带损伤有很高的诊断价值，它的敏感性92%～100%，特异性89%～97%。

                                               

                                                                  急性前交叉韧带损伤的磁共振成像表现

 

                                             

                                                                     前交叉韧带损伤后出现的骨挫伤

前交叉韧带急性损伤最初的磁共振成像表现为T2像的髁间窝血肿，以及韧带纤维的不连续。另外，在股骨外髁和胫骨平台后方会出现骨挫伤，这种影像在前交叉韧带损伤中有很高的特异性。

                                         

                                                                           前交叉韧带慢性损伤的磁共振成像

A．前交叉韧带信号消失；B．前交叉韧带信号不规则；C．前交叉韧带信号移位

前交叉韧带慢性损伤的磁共振影像表现为三种情况：信号消失、信号不规则和信号移位。前交叉韧带损伤后韧带组织被完全吸收，磁共振成像上则表现为信号消失。

前交叉韧带损伤后有残存的少量纤维和瘢痕组织被滑膜包绕，即为信号不规则，它包括信号密度不均、粗细不均、迂曲无张力等。信号移位是指前交叉韧带自股骨止点撕脱后瘢痕粘连在后交叉韧带上。

如果病人出现了膝关节外伤导致前交叉韧带损伤，并且前交叉韧带损伤以后只是出现了损伤水肿，没有出现韧带纤维的撕裂或者断裂，或者是出现了少许的韧带纤维撕裂、断裂但是没有影响膝关节正常的稳定性，这种情况可以采用保守治疗的方法。也就是在出现前交叉韧带损伤以后可以行 石膏托或者支具屈膝30度固定四周的治疗，从而给损伤的前交叉韧带恢复创造条件。

并且四周内一定要避免肢体部位负重和膝关节部位过度的活动，以免影响前叉韧带的恢复。 四周以后就可以撤除外固定，逐渐地行膝关节部位的屈伸和下肢部位的负重功能锻炼。

前十字韧带是膝关节重要的稳定结构之一，也是最容易损伤的部分。有人统计：前十字韧带损伤的发病率约为60人/10000人/年。在美国，每年约3000人中有一例前十字韧带损伤，约100000例前十字韧带损伤，约50000例接受手术重建。在我国没有详细的统计，但随着群众体育的普及和发展，手术例数也是逐年增加，因此提高前十字韧带诊断处理水平，成为骨科和运动医学界重要的课题。

前十字韧带实质部是既有弹性又有刚性的致密结缔组织，位于关节内，却被滑膜包绕，是关节内滑膜外结构。血供来源于膝中动脉的分支。韧带起于股骨外侧髁后内侧一个半圆形的区域内，向前内下走行，穿过髁间窝止于胫骨前部到髁间棘之间。长度约30-38mm，宽度约10-12mm。实质部最细，其面积在男女分别为44和36平方毫米(按圆计算，直径大约7.5mm和6.8mm)，止点面积约为实质部的3.5倍。走形中，约有90度的外旋。

前十字韧带的最主要功能是防止胫骨前移，还有限制胫骨内旋，防止过伸以及限制内外翻的作用。这些作用贯穿在整个屈伸过程中。前十字韧带适应这种需求，在结构上也分成了多个功能单位。主要有前内束和后外束，前内束起于股骨止点的近端部分，止于胫骨止点的前内部分，在屈曲位起更大的作用，而后外束起于股骨止点的远端部分，止于胫骨止点的后外部分，在伸直位发挥更大作用。

前十字韧带有着很大的拉伸强度，约为1700-2400牛顿，刚度约为242牛顿/毫米，与10mm髌腱(1784N和210N/mm)和四股N绳肌腱(2422N和238N/mm)相似(Woo)。在日常生活中，前十字韧带的负荷在400到700牛顿，但在剧烈运动中，前十字韧带可能会承受更大的张力，而导致断裂。有统计，约70％的损伤与体育运动有关，特别是在一些急转、急停、斜切等动作较多的运动中更容易发生，这些高危运动主要有足球、篮球、高山滑雪、橄榄球、手球等。还有其他一些高危因素，包括女性、关节内存在其他损伤等。

损伤部位可以是实质部、胫骨髁间棘撕脱和股骨髁间棘撕脱(后者很罕见)，以实质部断裂最为多见。可分为完全撕裂和部分撕裂。可以单纯韧带损伤，也可以合并其他韧带和结构损伤。

对于髁间棘撕脱骨折的处理，原则上对有移位的骨折(II型以上)，应手术固定，以关节镜下固定，创伤小，并发症少。具体方法不在本节赘述。

对于实质部部分撕裂损伤，其预后与撕裂程度有关，一般认为超过50％的撕裂，将来变成全撕裂的几率达到80％以上，因此按全撕裂处理。对于低于50％的撕裂可以保守治疗。

对于实质部的完全撕裂，因为绝大多数损伤不能形成有效的凝血块，而不能愈合，导致关节不稳，随着时间的延长，而进一步增加了半月板和关节软骨损伤的风险。

因此早期正确的诊断，十分重要。病史和体格检查是最最重要的。急性损伤时有明显“啪”的声音和剧痛，往往在几小时内肿胀，不能正常行走和继续运动，肿胀往往需要至少两周恢复。回复后慢性期的症状取决于运动水平和复合伤。常感觉关节用不上力，运动中易于扭伤，尤其是准备变向或加速时，有不稳的感觉，常常反复扭伤，逐渐出现半月板损伤和软骨损伤的表现。查体常常有肌肉萎缩，重要的是让患者充分放松查Lachman试验缺乏硬的末端抵抗，即可确诊;轴移试验(Pivotshift)能更好地反映膝关节的前外旋转不稳。MRI能更形象的反映撕裂的部位和复合伤的情况和骨挫伤，典型的骨挫伤局限于股骨外髁的外侧和胫骨平台的后外侧。

十字韧带断裂后，是否手术、什么时候手术、什么手术、复合伤的处理，未成年患者的处理以及术后的康复仍然十分关键，虽有争议，也有一些共同的观点。

对于单纯前十字韧带断裂，活动水平、期望值、日程安排是手术与否的关键因素。期望恢复高水平运动，应考虑选择手术;低风险、低需求的患者可以考虑保守治疗。在慢性病例中，有不稳的症状，或处理合并损伤(如半月板撕裂)，应考虑手术治疗。有些运动员，因赛事安排不能手术，可以先保守治疗。保守治疗的关键是三条：消肿，肌肉强化和改变生活方式或训练计划。

前交叉韧带断裂，有些人群可以不做手术，如年龄较大，已经50岁，或者是关节出现骨性关节炎的改变，或者是平时对运动要求不高，不需要进行疾跑、急停，要求关节稳定性极高的运动的人群，都可以先保守治疗。保守治疗并不是不治疗，而是可以通过锻炼股四头肌的力量，来增加膝关节前方的稳定性，部分代偿前交叉韧带的功能，来维持正常关节的日常生活水平。但是 如果是年轻人，尤其是运动量比较大的人，或者是同时合并半月板撕裂情况，此时最好是进行韧带重建手术。因为前交叉韧带断裂之后，容易出现半月板撕裂，关节炎进展容易加快，也会影响生活质量。

对于年轻、运动要求高的人，需要进行韧带的重建，做韧带重建可以取自体的肌腱，也可以取异体肌腱，将胫骨和股骨头的隧道支配好之后，穿过骨隧道，分别在股骨和胫骨侧进行固定，固定之后再通过肢体保护和康复锻炼，逐渐恢复关节功能。前交叉韧带重建手术之后，也不能达到完全的生理状态，因为韧带重建只是模拟交叉韧带大概的走行形态，并不能完全替代前交叉韧带的功能。所以很多人手术之后，还会残留一些关节功能的行动受限。

手术时机，目前多数人主张当肿胀消失，关节活动度恢复正常，尤其是能完全伸直，肌肉控制良好时手术，而不是急性期手术。消肿主要是冰敷、抬高患肢、股四头肌绷劲练习以及适当的理疗措施。一般是伤后2-6周的时间，以减少关节僵硬的机会。

合并复合损伤，包括内侧副韧带、半月板、外侧副韧带及后外侧关节囊复合结构，N肌腱，后十字韧带，甚至神经血管损伤等。

合并内侧副韧带损伤，最为常见，占复合损伤60-80％。处理意见争议较大，但如何获得一个稳定、功能良好的关节是治疗的目标。第一：合并一、二度内侧副韧带损伤，按单纯十字韧带损伤处理。第二即使合并三度内侧副韧带损伤，单纯保守治疗效果不好，应早期重建前十字韧带，重建后内侧副韧带保守治疗仍然可以获得满意的稳定性。但也有人认为对三度下止点撕裂，应手术重建止点，或作较长固定(2-4周)。第三，对合并严重内侧副韧带及后关节囊撕裂，断端分离明显，半月板撕脱，应该手术同时修补内侧结构。第四：合并外侧副韧带及后外侧结构撕裂，而后十字韧带完整的病例，外侧结构往往愈合不满意，需要手术修复，一般在7-14天，同时重建十字韧带。第五，合并后十字韧带损伤，有四种情况：1)前十字韧带合并内侧副韧带及二度以下后十字韧带松弛，应先保守治疗，恢复内侧和后十字韧带稳定性，前十字韧带将来根据症状再决定是否重建。2)前十字韧带合并内侧副韧带及三度以上后十字韧带松弛，如果内侧副韧带在靠近上止点撕裂，先保守治疗，使用支具，冰敷消肿，约2-4周后，内侧副韧带得到稳定，同时肿胀消退，活动度达到0/0/120,在亚急性期重建后十字韧带;如内侧副韧带在下止点撕裂，很少引起僵硬，可于1-2周恢复至0/0/120,并行后十字韧带重建及内侧副韧带下止点重建。前十字韧带先行保守治疗，等活动度完全恢复正常后，再决定前十字韧带是否需要重建。3)前十字韧带合并外侧结构及二度以下后十字韧带损伤，后十字韧带不用手术;先消肿，一般在7-14天，恢复活动范围，解剖修复外侧结构，同时重建十字韧带。4)前十字韧带，合并外侧结构和三度以上后十字韧带损伤，最重要的是稳定后十字韧带和外侧结构，在短期术前康复后，重建后十字韧带和同时直接解剖修复外侧，前十字韧带二期再决定手术与否。这种病人有时合并腓总神经牵拉损伤，分离后不需急性期治疗。总之，前十字韧带合并内侧副韧带损伤，内侧结构绝大多数可以自行愈合，而在亚急性期重建前十字韧带;合并外侧结构和后外侧角复合体损伤，急性解剖修复外侧结构同时重建前十字韧带;合并后十字韧带损伤，后十字在二度以下松弛，保守治疗，前十字韧带在亚急性期手术;如果后十字韧带在三度以上松弛，先重建后十字韧带，前十字韧带重建延迟进行。否则易于僵硬。

合并半月板损伤，是关节内结构伴发最多的一种。急性期约为30％-80％，随着时间的延长，发病率逐年增加。而半月板对软骨的保护，日益被重视。事实上，半月板切除的多少与关节退变程度，亦成正相关，因此要最大限度地保留半月板，也就是说能缝合尽量缝合，且与十字韧带重建同时进行成功率较高，达80％以上。但随着时间的推移，半月板缝合的机会逐渐减少，因此主张尽早。实在不能缝合，再考虑部分切除，没有保留的可能，再行全切。而有的半月板损伤，没有症状，如完全或不完全稳定的纵裂，宽度不超过1/3的短辐射状撕裂，可以不予处理。不做十字韧带重建，而单纯缝合半月板，失败率很高，高达50％，也就是说，稳定的膝关节对保障手术成功非常重要。即使是提篮损伤，也尽量复位缝合。缝合前新鲜化要彻底，包括周围滑膜组织。用不可吸收缝线由里而外垂直缛式缝合是金标准。对半月板部分或完全切除后，人工或异体半月板移植是未来研究的方向。

合并软骨损伤，急性期合并率约15-40％，主要集中在外侧，与MRI表现骨挫伤密切相关。但对预后的影响，不如半月板损伤明显。处理原则依据损伤程度和面积同一般软骨损伤。

对于前十字韧带重建方法，目前关节镜下单切口技术是主流。手术的时机，前面已经谈到，尽量不在急性期手术。移植物目前主要有三种：自体骨-髌腱-骨(BPTB)、自体四股N绳肌腱(G/ST)以及同种异体肌腱。各有优缺点，均有足够的初始强度，均取得满意的临床效果，但尽量选择用自体材料，避免疾病的传播。骨道的位置，也是手术成功的重要因素。胫骨骨道偏前则导致伸直受限及与股骨髁间窝顶撞击，而导致失败;太偏后则成“悬吊”韧带，不起作用。有人主张比正常偏后2mm，中心点位于外侧半月板游离缘延长线上，距后十字韧带约7mm,稍偏内为佳。股骨骨道偏前则屈曲受限，被动屈曲则导致韧带撕裂而失败。所以股骨骨道尽量靠后，以距股骨后缘1-2mm，2点(左)或10点(右)左右的位置为佳。牢固的初始固定强度也是手术成功的关键。股骨端：BPTP一般采用界面螺钉固定，而四股N绳肌腱多采用固定钮扣或穿针。胫骨端的固定：骨腱骨仍是界面螺钉为多，而四股N绳肌腱则用界面螺钉加门钉或拴桩或Intrafix均能提供足够强度。固定角度倾向于伸直位或30度，固定时韧带张力，也不是越大约好，一般认为80N左右。

 

近年来前十字韧带四骨道双束重建，越来越受到重视。理论上，双束重建，能更好地控制膝关节的旋转功能。在临床上，近期的结果，有些分歧，有报道没有显著性差异，也有人报道旋转控制功能改善。远期结果有待进一步研究。

人工韧带远期效果有待提高。应慎重选择。

膝关节镜下前十字韧带重建术并发症
11.11.血栓栓塞

深静脉血栓是膝关节置换术后最严重的并发症之一，可导致肺梗死，危及生命。临床诊断可进行静脉造影或多普勒超声检查，静脉造影的准确率更高。深静脉血栓的预防可使用低分子肝素钠等抗凝药，以及使用抗血栓祙和足底静脉泵等机械疗法。

11.22.感染

感染是人工关节置换最可怕的并发症之一，也是膝关节置换术早期失败的最主要原因。引起感染的细菌主要是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、微球菌等。对感染的预防更重要：在手术室备皮、减少术前住院时间、治疗潜在的身体其他部位的感染、预防使用抗生素、使用层流手术室、减少手术室内人员的数量和人员的流动、手术人员戴双层手套、减少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲洗伤口等。当患者对青霉素过敏时，可使用万古霉素。

感染的主要症状是疼痛。当术后持续疼痛，或者疼痛缓解后，膝关节运动功能良好，而再次出现疼痛，应怀疑感染。诊断关节置换后感染比较可靠的指标是C反应蛋白，其峰值出现在术后24～48h，以后逐渐下降，3周后恢复正常。X线片上出现骨与骨水泥交界面骨吸收，囊性变。穿刺抽吸涂片、细菌培养有助于诊断，为增加敏感性，可反复多次进行。

一旦确诊，可采取保留假体的关节清创冲洗术，但只适用少数患者：即后4周以内出现的感染，或急性血行播散性感染，同时假体固定牢固，但是在清创时一定要更换塑料衬垫。否则应该进行关节彻底清创冲洗，取出假体，使用抗生素骨水泥占位器置入，最好采用可活动的抗生素骨水泥占位器。感染控制后，二期行翻修手术，取出抗生素骨水泥占位器，彻底清创，然后选择合适的假体进行翻修。两次手术的间隔时间一般应长于6周，停用2周以上抗生素，血沉、C反应蛋白恢复正常，关节穿刺培养阴性时可以考虑再次手术，手术时要取病理确认感染已经控制才可以进行翻修。对于难以控制的感染也可以考虑采用切除性关节成形术或关节融合术。

11.33.髌股关节并发症

包括髌股关节不稳、髌骨骨折、髌骨假体断裂或松动、髌骨撞击综合征和伸膝装置断裂等，常与软组织不平衡与假体位置不佳有关。因此，选择正确的假体，掌握正确的手术操作是预防髌股关节并发症最重要的方法。其中伸膝装置断裂是最严重的并发症，重建后的关节功能不会太好。

11.44.血管神经并发症

膝关节置换术后动脉损伤是一种少见而严重的并发症。术前应详细检查患肢循环情况，发现问题请专科会诊。腓总神经损伤较为常见，主要与矫正固定的外翻和屈曲畸形有关。腓总神经损伤症状常出现在术后24h内。一旦发现，立即松解膝部包扎与固定，屈膝15°，以松弛腓总神经。有足下垂时，应使用支具固定。手术探查松解腓总神经效果不肯定。

11.55.假体周围骨折

以前倾向于非手术治疗，目前倾向于根据假体的类型、骨折的情况采取不同的手术方法治疗。
膝关节镜下前十字韧带重建术适应症
膝十字韧带重建术适用于：

ACL完全性损伤或单束损伤，膝关节不稳。Lachman试验阳性，Rollimeter检查胫骨向前移＞6～8mm，抽屉试验阳性，位移距离较对侧多6～8mm，则提示前交叉韧带撕裂。MRI显示ACL信号连续性中断或形态异常，Blumensaat角异常。

膝关节镜下前十字韧带重建术术中注意事项
1.为了保持术后植入物的强度，髌腱移植物不能太细，直径10mm左右，否则移植物易断裂。但是髌腱移植物不能太粗，否则易导致髁间窝与ACL撞击。

2.距髌骨下极的皮质切割太深有继发髌骨骨折的危险，太浅则不能满足固定的需求。

3.注意不要破坏或减弱髌腱移植物在髌骨下极的止点。

4.骨块切取后，用巾钳将其夹住，千万小心防止移植物滑落。

5.取腘绳肌腱时，应剪断肌腱上所有的筋膜附着，使肌腱剥离子能顺利通过，否则剥离器可将肌腱分离或切断。

6.对于合并有膝关节后内侧韧带复合结构损伤的患者，不宜采用半腱肌肌腱，因为此方法会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性。

7.如果切取肌腱长度＜18cm，宜再切取股薄肌肌腱，组成四股肌腱进行重建，不要勉强用两股半腱肌肌腱，以确保膝关节稳定性。

8.术中尽量保持屈膝位，以减小腘窝的张力，防止血管神经损伤。

9.胫骨端界面螺钉固定应靠近胫骨的软骨下骨放置，可减少移植物蠕变和移动。保持界面螺钉与胫骨外皮质充分接触，可提供可靠的初期固定。

对未成年患者，主张先保守，劝其改变活动水平，使用支具，加强肌肉锻炼。在骨成熟或接近成熟时行前十字韧带重建。但对不愿意改变活动量，关节不稳，轴移试验阳性的很年轻的患者，保守治疗效果不好，应该考虑重建手术。但是，如何避免骨骺损伤，目前争议很大。已经证实骨块或金属固定物跨越骨骺会导致骨骺闭合。因此手术方式有很大挑战性。直接缝合效果不好。关节外重建效果不好。减少或不损伤骨骺是一个尝试，取得良好效果。将髌腱或N绳肌腱下端保留，经过半月板前角和冠状韧带下方，或骨槽，进入关节，固定于过顶位置，或避开骨骺的沟槽内。也有人将肌腱的腱性部分经过骨骺钻孔，固定于过顶位置，未见明显生长影响。骨孔大小有争议，尽量小，6mm左右为宜。但这些移植物是否随着生长和肥大，并不清楚。

肌腱重建固定后，愈合需要时间，一般认为骨骨愈合至少6周，腱骨愈合至少8周，异体肌腱再延迟2周。对髌腱移植物，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时位于骨块的近侧;对N绳肌腱，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时是骨道内的腱性部分。关节内肌腱的改造是从表面，3个月左右开始，约5个月，血运化全部完成，约半年左右愈合完全。但对异体肌腱，有人观察约3年仍不完全。这些结果直接影响康复程序。

目前，积极的康复程序，取得了满意的临床效果，减少了关节粘连的机会。术后伸直位固定，抬高患肢，或使用冰敷，减少出血和肿胀。过伸牵拉，和四头肌练习应尽早进行。关节活动度练习2天后开始，一周达90度，合并半月板缝合则4周内限制在90度。负重应尽早，但一周内减少活动，以减少出血和肿胀。合并半月板缝合要求4周后部分负重，8周完全负重。合并负重区软骨损伤而行微骨折治疗者，4周部分负重，8周完全负重。8-12周恢复完全的关节活动度。逐渐恢复活动，由低速、外力小，能控制的活动到高速、外力大、不能控制的活动。竞技体育活动要求半年到一年之后。

体育活动对运动医学和骨科医生，不断提出新的挑战。相信在科学家、医生和患者的共同努力下，前十字韧带治疗的前景会更好。

韧带损伤可发生于各个关节的韧带，爱好运动者或重体力劳动者为多发人群，韧带损伤如不及时治疗，关节出现反复扭伤，必然引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化，导致创伤性关节炎。韧带损伤的患者一般在制动后三周左右复诊，如果是手术治疗的患者，术后遵医嘱复诊。

 

 

一、韧带损伤的好发人群

 

爱好运动的人：爱好运动的人，如足球、篮球、舞蹈等运动，因关节长期应力作用，韧带被牵拉导致韧带损伤。
重体力劳动的人：干重体力活的人，由于关节负重过大，容易韧带损伤。
受外伤的人：由于暴力、跌倒或坠落也会牵拉到关节，使关节受损。

 
二、韧带损伤患者的饮食调理

 

韧带损伤的患者饮食上要注意营养均衡，多吃高蛋白、高维生素食物，少吃糖、脂肪含量较高的食物，还要补充疾病痊愈所需要的营养物质。宜吃高蛋白的肉类，如鸡肉、虾、牛肉等；多吃水果、蔬菜，保证营养均衡，多补钙。忌辛辣刺激的食物，恢复期间不要吃得太油腻。

 

三、韧带损伤患者的日常调理

 

 

韧带损伤患者注意伤后卧床休息，根据不同的损伤部位以及损伤程度进行适当的康复锻炼，坚持循序渐进的原则。另外，也要重点关注用药后的不良反应，若有不适需及时就诊。运动前一定要充分做好热身准备，拉伸肌肉。要选择合适的运动场地，以免跌倒受伤。平时注意不要去危险的地方，爬山要带好护具。如果是下肢韧带受损，卧床时可以用枕头垫高双脚和膝盖，减轻肿胀；早期下地活动时可拄拐，防止关节受力，影响疾病痊愈。韧带损伤的患者要密切关注临床表现和关节活动情况，如有加重，及时做影像学检查。

 

特殊注意事项：下肢韧带损伤进行手术治疗后，手术恢复期不能锻炼的时候可以适当按摩小腿肌肉。镇痛类药物可能会有恶心、呕吐、头晕等副作用，若患者感到不适要及时停药。

 

四、如何预防韧带损伤？

 

韧带损伤的预防主要是在运动方面，要注意热身 ，运动后拉伸，可以佩戴护具进行剧烈运动。经常运动的人如有关节不适症状 ，可以及时做影像学检查进行早期筛查。运动前做好充分的热身准备，运动过程中应采取必要的保护措施，如确保运动鞋大小合适，运动时佩戴护具，保护关节，以免受伤。经常进行体育锻炼，使四肢肌肉足够强壮。平时加强自身的柔韧性和协调性训练。

韧带损伤大多数是由于暴力或剧烈运动引起，当因外力导致韧带牵拉，而感到疼痛、关节肿胀，甚至活动受限的时候，需要及时到骨科、运动医学科就医，做体格检查、影像学检查、关节镜检查确诊。剧烈运动后韧带疼痛、肿胀的情况下，需要在医生的指导下进一步检查。因暴力导致无法活动的情况应立即就医。出现韧带损伤，优先考虑去骨科就医。如就诊医院有运动医学科，还可至运动医学科就医。

 

 

一、韧带损伤需要做的检查

 

1、体格检查

视诊：如果是外力导致，看受伤部位的严重程度。
触诊：按压肿胀处，会有局部压痛，还可检查关节部位的活动情况。
特殊试验：如抽屉试验、侧压试验、旋转试验，对于膝关节的韧带损伤有重要的诊断意义。

2、影像学检查

X线检查：注意观察损伤韧带的周围有无明显的骨折线出现，有没有碎裂的骨片。
MRI：磁共振是观察韧带最准确的办法，表现为信号异常，一般正常情况下韧带在任何序列都是低信号。
关节镜检查：如果出现膝关节韧带损伤，做关节镜检查可有助于观察交叉韧带、半月板损伤、侧副韧带深面及关节囊韧带损伤的具体情况。

二、如何确诊韧带损伤？

 

临床表现：如关节局部疼痛、肿胀、活动障碍。

磁共振检查：出现信号异常，正常情况下表现为低信号。

 

三、韧带损伤的治疗方式

 

韧带损伤的治疗一般是按照损伤严重程度来决定，轻度的损伤只需要制动即可，严重的韧带损伤大多数采取保守治疗，若保守治疗无效，则需进行手术治疗。韧带损伤患者需要长期持续性治疗。

 

 

1、急症治疗：

休息：立即制动，不要再做体力活或者运动。

冷敷：受伤48小时之内可以用冰袋进行冷敷，达到消肿止痛、减少血液循环的作用。

压迫止血：适用于外力受伤有出血的患者。

抬高患肢：可减轻肿胀。

 

2、药物治疗：由于韧带损伤会导致关节局部疼痛、肿胀，所以可以服用镇痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚，不良反应有恶心、呕吐、头痛等。

 

3、手术治疗：手术治疗适用于运动员或者是损伤程度比较严重的患者，可进行韧带修复术，治疗关键在于受损韧带的修复，部分撕裂可直接缝合修复，完全断裂则需手术将邻近肌腱、筋膜等组织转移修复重建。

 

4、康复锻炼：康复锻炼应做到个体化，按照循序渐进的原则逐渐加强康复锻炼强度，能有效恢复关节的稳定性和功能，增强肌肉力量，建议康复锻炼要在临床医生或理疗师的指导下进行。

 

韧带损伤的患者经过正规治疗后大部分可以恢复正常状态，如果没有正规治疗，会造成关节不稳定的情况，如膝关节前后交叉韧带损伤，会造成半月板的损害。该病一般不会影响自然寿命，患者要根据不同的治疗方式遵医嘱复诊。韧带损伤大多数都可以治愈，恢复正常，极少部分完全断裂的可能无法恢复正常活动。

韧带损伤是遭受暴力，产生非生理性活动，韧带被牵拉而超过其耐受力时发生损伤。韧带损伤因损伤程度不同可分为三度，各个关节的韧带都有可能损伤，其中膝关节、踝关节最为常见，多好发于运动量大、受外伤或者干重活的人群。该病主要通过药物治疗和手术治疗改善，一般预后较佳。

 

 

一、韧带损伤的分类

 

1、根据损伤程度不同分类

Ⅰ度损伤：韧带周围的损伤，并伴有韧带内部纤维的撕裂，无关节不稳定。
Ⅱ度损伤：较多纤维撕裂，可伴有轻度关节不稳定。
Ⅲ度损伤：韧带完全撕裂，关节显著不稳定。

2、根据损伤部位不同分类可分为：膝韧带损伤；肘部韧带损伤；肩关节韧带损伤；踝关节韧带损伤。

 

二、韧带损伤的发病原因

 

韧带损伤多是因为遭受暴力或者长期牵拉负重，而导致韧带承受不了耐力，从而产生韧带损伤，主要包括外力因素和剧烈运动引起。该病好发于爱好运动的人、重体力劳动的人以及受外伤的人，可由运动前没有充分做好热身准备以及环境因素诱发。

 

 

1、主要病因

 

外力因素：关节受到暴力或者跌倒、撞击之后，会导致韧带损伤。
剧烈运动：如进行学院体育竞赛、舞蹈、杂技等时，容易出现韧带损伤。另外，在日常生活中出现车祸、高空跌下等意外，也会引起同类的损伤。

2、诱发因素

 

自身因素：运动前没有充分做好热身准备，使关节活动受限，导致韧带损伤。
环境因素：在运动、训练等活动时，场地恶劣容易跌倒也会导致损伤。

三、韧带损伤的症状表现

 

韧带损伤主要的表现有关节局部疼痛、肿胀，组织内出血、血肿、关节肿胀、活动障碍、压痛。该病可并发有关节不稳定、关节粘连的病情。

 

1、典型症状

 

关节局部疼痛：疼痛程度取决于韧带周围结构损伤程度以及患者的痛域，轻者疼痛轻微，可耐受，严重者无法继续活动。
关节肿胀出血：损伤后有小血管破裂出血，并引起关节肿胀，部分患者可以看到皮肤出现皮下淤血、青紫等。
活动障碍：韧带损伤后关节属于强迫体位，导致患者关节的活动范围失去限制，关节无法正常活动。
闻及撕裂声：有时伤者可听到韧带撕裂的响声。

2、并发症

 

关节不稳定：一般是由于韧带损伤治疗不当引起，由于修复不当或未修复致使关节结构破坏，造成不同程度、方位的不稳定，表现为关节运动障碍、酸痛、无力等症状。
关节粘连：由于治疗后长期卧床，没有及时康复运动，导致关节粘连、关节活动受限。

 

“我想得冠军。”

 

这句话对于很多人来说都有一份特殊的意义，对于运动员来说更是如此。赛场上令人热血沸腾的欢呼和怒吼，背后少不了一次次的训练，一次次的伤痛。

                               

对于一些运动员来说，焦医生就是他们通往冠军之路的守护者。

 

焦晨医生作为北京大学第三医院足踝外科的主任医师，出任过数届奥运会国家队特聘医疗专家，在运动医学方面的造诣享誉全国。

 

受访医生 | 北京大学第三医院 足踝外科 主任医师 焦晨

文 | 小清

监制 | 黑凤梨

 

和其他科室不同，和其他患者也不同，焦主任的很多病人，并不是传统意义上的挂号-门诊-手术治疗的模式。很多运动员如果出现伤病，都是队伍直接送到焦晨主任这里来治疗，这让这些受伤的运动员，能够得到更及时的治疗。

 

欲戴王冠，必承其重。每日高强度训练的运动员们，会比平常人更容易出现关节上的问题，特别是脚踝，训练中稍微磕碰，便容易扭伤或者出现其他问题。

 

受访医生：焦晨

 

 

再努力一点，应该就能更接近那座奖杯了吧……

 

杨画厢（化名）一直这样想着，她是一位花样滑冰双人滑女选手，训练时比谁都更努力。

 

但是有时候，意外总是来的让人猝不及防。

 

在备战2018年平昌冬奥会期间，因为训练受伤，她的双踝都出现了问题，已经不能正常训练。

 

跌倒在冰上的杨画厢，面色如雪般苍白。

 

如果天鹅折断了翅膀，又该怎么飞翔？

 

足踝受伤

 

但她并没有放弃，在找到焦主任的时候，杨画厢带着倔强的眼神和希冀的目光，用力地道：

 

“拜托您了，我想踏上奥运会的赛场！”

 

看着小姑娘倔强的眼神和包含希冀的目光，焦晨主任及其医疗团队和运动队、运动员讨论后，最后决定为杨画厢进行手术。

 

 

2016年5月5日，在进行手术前，杨画厢一整天水米未进。焦晨主任采用了最适合她的手术方案——右侧脚踝外侧副韧带重建和左侧脚踝肌腱复位手术。踝关节的手术往往不会全身麻醉，所以杨画厢还拥有清醒的意识。这对于她而言是一种痛苦又宝贵的人生经历。

 

焦主任追求手术的每一环节精益求精，历时三个多小时的手术过程进行的颇为顺利。

 

饶是如此，杨画厢仍要面对长达四个月的术后恢复。

 

术后恢复

 

“如果是普通人，这三四个月什么也干不了。”焦晨主任笑着道：“但有一种人确实有着比常人更坚强的信念。”“那就是——要争冠军的人。”

 

 

如果不继续努力，自己之前所付出的一切又有什么意义呢？

 

上一次，因为伤病的原因，她错过了2014年的索契冬奥会，遗憾到现在。

 

自那之后的每天，在冰上滑翔时，她心里都燃烧着一把火。

 

在术后恢复期里，杨画厢内心中的那把火燃烧着，以极大的毅力保持着上肢、核心的训练，忍受着伤病的疼痛与不便，一点点去努力恢复。

 

术后恢复

 

焦晨主任之后去队里又看望过她几次，观察杨画厢的恢复情况，并对其进行一些指导。

 

杨画厢十分感谢焦医生，让她再次充满了希望！

 

在杨画厢日复一日的努力下，康复训练恢复的很好。踏上赛场的那一刻，杨画厢深呼了一口气，冰上之花再次绽放！

 

功夫不负有心人，杨画厢在随后的花样滑冰四大洲赛摘金，在2018年平昌冬奥会也获得了不错的成绩，目前正在积极备战2022年冬奥会。

 

她的目标只有一个，那就是冠军！

 

女子花滑

 

 

梦想与荣耀，属于获胜的运动员，也属于运动员背后的每一个人。

 

十二年前，在备战2008年北京奥运会期间，柔道选手刘梦华（化名）正处于巅峰期。

 

人们都期待着她能够为中国拿下一枚金牌。她也带着这份信念，无比刻苦地训练着。

 

为国争光，便是荣耀！

 

但意外总是人为无法掌控的，一次训练中，刘梦华膝盖出现了很严重的伤病，被紧急送到焦晨主任所在的北医三院。

 

面对这样一位有望夺金的选手，帮助刘梦华解决伤病，迫在眉睫。

 

因此医院邀请了焦医生80多岁的老师，焦医生作为医疗团队的一员参与其中。

 

术前检查

 

这场手术的关键是找到引发这次症状的关键——膝盖受损后产生的游离物。但是刘梦华的膝盖手术伤病比较复杂，毕竟柔道作为一种对抗项目，经常会遇到很多碰撞，伤病处并不只有一处，并且她的膝盖中骨刺特别严重，所以在手术过程中寻找这个游离物并不顺利。

 

不过焦晨主任和老师克服种种困难，在医疗团队的精密配合下，历时一个多小时，最终成功将游离物取出，完成了这台手术！

 

焦晨主任的医疗团队继续跟进着刘梦华的术后康复过程，帮助她更好地更快地恢复了健康，成功走入了赛场！

 

 
欣喜的患者

 

最终，刘梦华饱含泪水，不负众望，如愿地登上了奥运最高领奖台。

 

 

在追求梦想的道路上，不仅会被荆棘刺得遍体鳞伤，有时候更会面临无法逾越的深渊。

 

运动员们经常会因为伤病而不得不放弃梦想，选择退役。

 

例如蹦床运动员苏小杰（化名）。

 

二十多岁的苏小杰在训练中像往常一样蹦了起来，但是没有落到网子上，一下子从高处摔到了坚硬的地面上！

 

焦主任看到他时，情况已经非常严重，苏小杰的多处韧带出现了问题。

 

轻微一动，对于苏小杰来说，便是痛彻骨髓。

 

很有可能，这辈子就只能始终如植物人一般躺在床上。苏小杰得知自己的情况后，痛哭不已，更何况她才二十多岁，未来的人生路还很漫长。

 

悲痛的患者

 

所以，她还能站起来嘛？

 

“不要放弃希望。”看着苏小杰有些绝望的眼神，焦晨主任坚定地道。

 

焦晨主任在和运动员及运动队工作人员沟通后，立刻为其实施了手术。在焦主任的全力手术下，苏小杰术后不仅没有瘫痪，而且像普通人一样过正常生活是完全没问题的。

 

虽然运动能力没有以前高，但是能够健康地生活，这对于苏小杰来说已经是极大的安慰。

 

“人生从来不是只有一种生活方式，有时候自己虽然不能够再拥有很高的竞技水平，但是却能够用自己的经验去帮助后辈们少走弯路、去指导他们如何更近一步。”

 

“如果仍旧渴望冠军，走上教练的岗位也是实现梦想的方式。”焦晨主任的话语，萦绕在许多无法继续参加比赛的退役运动员耳边。

 

焦医生安抚患者

 

当他们走上教练的岗位或者运动队管理者的岗位时，焦晨主任的指导和经验也帮助他们更好地去帮助队员们应对运动损伤。

 

“无论如何不要放弃希望，积极去面对一切，一定会有一些奇迹出现。”焦主任的话语让很多运动员重新燃起了生活的希望。

 

 

赛场上光芒万丈的运动员背后，不仅蕴藏着他们训练时艰辛的呐喊与怒吼，也蕴藏着医务人员为其健康付出的光芒。

 

焦主任所做的，就是尽最大努力，去治疗自己的每一位病人。

 

“我们这样一个特别的科室，我们也许不会在赛场上亲眼目睹，分享喜悦，但是看到我们治疗的运动员能够再次获得好成绩——这样的感觉是特别令人欣慰的。”焦主任笑着道。

急性期处理：对于急性的膝关节前交叉韧带损伤，如果关节肿胀明显，疼痛，需要立即进行冰敷，抬高患肢，膝关节支具制动。

保守治疗：这个方法使用于那些运动强度不高单纯前交叉韧带损伤的老年患者，保守治疗则旨在康复。康复治疗很多比如理疗、针灸、推拿运动治疗等，其目的是缓解肿痛、减轻损伤及提高功能；

手术治疗：对于那些相对损伤严重的患者，比如韧带断裂、合并半月板其他韧带损伤的或者对运动要求相对要求高的人，建议进行手术治疗。不论是对儿童还是成年人，保守治疗会导致再损伤、半月板损伤和增加骨关节炎的发生。交叉韧带重建的手术效果仍不能像人们期望的那样满意，但绝大多数的医生认为：如果想继续参加高危险性的运动，或者伴有其它的损伤，比如半月板损伤、其它韧带损伤、软骨损伤、以及明显的前向不稳，最好还是采用手术治疗。

术后康复：术后第 1 天可以开始进行直腿抬高等功能锻炼，同时开始练习膝关节被动屈伸活动，注意强度，避免继发损伤，手术后要佩戴支具８周进行保护，患肢在支具保护下可以部分负重。12 周后能正常走路的时候建议适量行自行车训练，提高下肢肌力。术后半年后可深蹬，可以恢复简单的体育运动，手术后 8 个月可以开始进行慢跑锻炼，术后一年基本可以恢复正常的体育活动。

交叉韧带根据位置和走行不同，可以分为前交叉韧带和后交叉韧带，以交叉走行形式被命名为“十字韧带”，交叉韧带是膝关节腔内的两条重要韧带，共同维持膝关节的前后稳定，并限制膝关节的过度运动。

交叉韧带损伤是指在外伤、暴力等因素的作用下，交叉韧带实质发生部分或完全撕裂甚至断裂，其连续性或者张力遭到破坏，损伤后患者通常会出现膝关节疼痛、肿胀、关节不稳等症状。

前交叉韧带损伤的症状主要有：

• 膝关节会出现明显的疼痛、肿胀、关节积液
• 还会出现行走不稳，打软腿，上下楼时有关节错动感，急停转身时会有膝关节不稳的感觉
• 前交叉韧带是膝关节内非常重要的韧带之一，对维持关节稳定性有着非常重要的作用，尤其是对于年轻患者，因为生活方式相对活跃，前交叉韧带损伤以后如果不能及时接受治疗，后期有可能造成半月板损伤、软骨损伤等并发症，引起膝关节退变加速，造成创伤性关节炎等后遗症

后交叉韧带损伤的症状有：

• 膝关节的疼痛感，主要是由于损伤之后，导致神经出现损伤和刺激，形成炎性水肿，也会对周围的末梢神经产生刺激，都会导致明显的疼痛感
• 膝关节肿胀，这是由于韧带损伤之后，小的血管破裂出血，逐渐形成的淤血肿胀以及炎性水肿，就会形成肿胀感

如果基本完全断裂，一般通过韧带重建手术恢复韧带功能和关节稳定性，术后注意休息、避免关节拉伸；如果损伤较轻，一般建议患者开始休息，采用消炎止痛药物、针灸等保守治疗的方式，消肿后开始进行恢复锻炼。