转移性肿瘤是一种相对较为严重的疾病。这是因为转移性肿瘤表明癌症已经进入了晚期阶段，其生物学特点包括发生侵袭、浸润，以及通过血液系统或淋巴系统发生远处的淋巴结或远处脏器、器官转移等。当形成转移瘤时，疾病可能已经到达了局部晚期，或者处于全身转移性的进展期状态。这种情况下，治疗相对比较困难，而且还容易出现严重的并发症，导致患者的生活质量下降。如果病症没有得到及时有效的治疗，那么患者的生存期可能会明显受限。但需注意的是，即使经过治疗，也不能保证能够完全治愈，但通过积极的治疗，可以延缓病情发展，缓解身体不适症状，提高生活质量。因此，对于转移性肿瘤，医生需要针对患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，并根据治疗情况及时调整方案，以达到最佳的治疗效果。

同时，患者也需要积极配合治疗，保持乐观开朗的心态，避免过度焦虑。

从这个内容起，接下我将会把脑转移瘤的诊断和治疗我熟悉的部分和大家一起分享学习，主要是外科治疗和药物治疗部分，会尽可能地把总诊疗原则到详细治疗方案搞清楚。

我们首先从脑转移瘤中最常见的肺癌脑转移开始，今天这一部分，将参看两个国内的肺癌脑转移诊疗指南《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017 年版）》和《驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识（2019 年版）》的内容，把脑转移瘤的总体诊疗原则理清楚。需要的朋友可以下载原文（链接： https://pan.baidu.com/s/12xim0Eh4ijW4PC36B6GWAg, 提取码： e0es ）。值得说明的是，第一个是由我们医院（中国医学科学院肿瘤医院）孙燕院士领衔组织中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会全国专家制定的，其中外科治疗部分由我们科室李学记主任起草完成；第二个是由上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会相关专家起草制定。

背景情况

脑转移性肿瘤包括脑实质转移和脑膜转移。我们的数据显示，50%左右的肺癌患者在病程中会发生脑转移，肺癌脑转移中约 50-70%为 EGFR 突变型，肺癌脑转移发生率是原发神经系统恶性肿瘤（胶质瘤等）发生率的 4-10 倍。

临床表现

脑实质转移瘤患者症状因肿瘤部位、大小等因素各异，与原发肿瘤等其它类型肿瘤症状相似；脑膜转移的患者常会有强烈的、难以控制的头痛，脖子硬，颈背疼痛等。如果患者既往有恶性肿瘤病史，出现了神经系统症状和体征，一定高度怀疑出现脑转移。

诊断

影像学诊断：增强 MRI 是发现脑实质转移病灶的首选影像检查，有头颅 MRI 检查禁忌症的患者应行 CT 检查；PET-CT 可有助于肿瘤的定性 诊断，同时可寻找原发肿瘤及评估全身肿瘤情况。

组织学诊断：手术切除或活检组织病理诊断是脑实质转移瘤诊断的金标准，脑脊液细胞学诊断是脑膜转移诊断的金标准。

需要特别注意的是，对不能手术或者不愿意手术的患者，脑转移的诊断往往是结合患者恶性肿瘤病史+影像学检查结果考虑，但是需要排除其它疾病。一定要注意颅内第二原发肿瘤的情况，如上文提到的肾癌合并胶质瘤，及脑部放疗导致出现的坏死或新发原发肿瘤！！！！！！

治疗（最困难、最复杂部分）

原则：全身治疗+局部治疗。全身治疗包括化疗、靶向治疗及免疫治疗等，局部治疗有手术、全脑放疗、立体定向放射治疗。需要综合考虑患者身体情况、全身肿瘤情况及各种治疗方式的优劣和收益权衡制定治疗方案。特别注意的是，治疗方案不是围着指南或共识一成不变，也不是任由医生自己想法胡来。其中手术治疗的适应症见前文“脑转移瘤的外科治疗”。一般情况下，手术后患者需要继续放疗+靶向/化疗/免疫治疗。对于多次复发的病例，需要明确耐药靶点，针对性的调整治疗方案。

        近期，湘雅二医院泌尿外科易路、严彬团队成功用创新的微创手术方式为霍先生排除了一颗凶险的“温压炸弹”——下腔静脉后复杂嗜铬细胞瘤。

58岁的霍先生近期因为“恶性高血压”，在外院就诊后诊断为“嗜铬细胞瘤”，肿瘤生长在下腔静脉后方，并且与右肾动静脉关系密切，手术风险大、难度高。患者辗转省内多家医院均表示手术风险太大，需要开放手术，建议转院治疗。作为家里独子，焦急的霍先生及家人瞒着老父母慕名求诊湘雅二医院泌尿外科易路教授，门诊评估后，收入院开展后续治疗。

        患者入院后，易路教授团队详细地了解患者病情，王荫槐主任指导要发挥全院MDT优势，尤其需请经验丰富的血管外科参加，讨论形成最佳诊疗方案，合作确保手术成功。经MDT会诊，认为患者“嗜铬细胞瘤”诊断明确，手术指征明确，具备手术条件，但肿块较大约8厘米且完全位于下腔静脉后方，关系紧密，约5厘米界限不清；且与肝脏、肾脏动静脉和腹主动脉贴合紧密，也无明显边界，分离过程中术中不仅可能血压波动剧烈、而且血管破裂将出现大出血危及生命。行开放手术，虽然切口约15厘米较大、损伤大，但方便台上其他科室同时操作，可能降低风险。

      通过仔细阅片，易路教授认为患者肿瘤位置虽然凶险，但是可以通过本医疗组多年临床体会探索创新的微创手术方式来切除肿瘤，备好开放手术方案。经医疗组反复讨论，并与患者及家属反复沟通，易教授最终决定迎难而上，当即联系手术室团队。

      术中肿瘤分离极为困难，肿瘤与下腔静脉的黏连程度超过预判。将近6厘米完全与下腔静脉后壁侵润在一起。最后经过耐心细致的分离，结合我院微创手术技术的优势，不仅完整切除肿瘤而且保留了肾脏且无明显出血。台下剖开标本，肿瘤包膜完整，切除干净。术中、术后霍先生生命体征平稳，恢复顺利，无并发症，术后5天顺利康复出院。患者术后一个月复查血压恢复正常，复查CT提示恢复良好。

       易路教授介绍，位置凶险的复杂嗜铬细胞瘤手术难度大，风险高，为了降低风险，经常需多科协同上台。近年，泌尿外科在王荫槐主任的带领下，微创手术普及程度逐年增加，易路教授团队持续对微创手术方式进行创新探索，以满足患者对高质量医疗服务的需求。

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引言：为什么做这一栏目科普？
在临床治疗中，抗生素是常用药物，但我们也发现，部分家长对抗生素的使用存在顾虑或使用不当。正确使用抗生素对于治疗疾病至关重要。因此，开设这个栏目，旨在帮助大家更深入了解各类抗生素，并希望通过穿插一些有趣的背景故事，让科普变得更加生动有趣。

药物的今生前世

阿莫西林是一款非常经典的抗生素，发明于上世纪70年代，是由英国科学家发明的。在儿童用药中，常被广泛应用于鼻窦炎、中耳炎治疗。阿莫西林的起源从青霉素（Panicilin，音译盘尼西林）开始，英国科学家弗莱明在1928年偶然发现青绿色霉菌的周边细菌消失了，于是后面就有科学家开始提取出相关物质，这就是大名鼎鼎的青霉素的诞生。后面被广泛应用于二战，挽救了无数生命，弗莱明也因青霉素的发明获得了诺贝尔奖。但是青霉素的抗菌谱较窄，有人从青霉素开始改良，科学家们在Beeham实验室先产生了氨苄西林，在1972年，还是在这个实验室里，科学家们发现这个氨苄西林再加个羟基，效果特别好，这就是后来人们熟知的阿莫西林了。克拉维酸是从链球菌分离出来的，也是从这个Beeham实验室里产生的。

为什么阿莫西林需要与克拉维酸钾联用？

一般细菌会产生β-内酰胺酶，青霉素及头孢类的通常含有β-内酰胺四元环，细菌产生的β-内酰胺酶则会分解这个环，从而使得抗生素失效。克拉维酸钾是β-内酰胺酶的抑制剂，能避免抗生素被分解，从而加强阿莫西林的活性。阿莫西林主要是和一种细胞壁的酶相结合从而抑制细胞壁的产生，导致细菌的裂解和死亡。单独的阿莫西林可能会出现效果欠佳，克拉维酸钾单独使用，没有抗菌活性，需要与阿莫西林联合使用才有活性。

药物原理

阿莫西林和青霉素结合蛋白（PBP A1）结合，PBPs是一种参与细胞壁合成的一种酶，结合后能够抑制细菌合成细胞壁的作用，从而杀灭细菌。细胞壁是细菌生物所特有的，而人和动物的细胞没有细胞壁。因此青霉素对人和动物不起作用。

为什么会用不同配比？

起初比较多的搭配为4:1，后面开始采用7:1，随着耐药菌的一些产生，需要逐渐加大阿莫西林剂量，但是又需要避免克拉维酸钾超量，产生了14:1和16:1的剂型。关于为什么会用不同配比，我们来举例一个实际例子。

15kg的儿童，鼻窦炎治疗，一般的指南推荐阿莫西林的剂量为40mg/kg/d治疗，因此该儿童每天的阿莫西林治疗量应该为600mg。

药店里两种比较常见儿童用的阿莫西林克拉维酸钾：
第一种剂型 - 228.5mg，7:1配比。一袋228.5mg里面含有200mg阿莫西林和28.5mg的克拉维酸钾，每日2次。
第二种剂型 - 156.25mg，4:1配比，一袋156.25mg里面含有125mg阿莫西林和31.25mg克拉维酸钾，每日3次。

对于第一种剂型，该儿童每天服用的阿莫西林剂量 600mg（每次300mg即1袋半，每日2次），克拉维酸钾剂量85.5mg。
对于第二种剂型，该儿童每天服用的阿莫西林剂量 600mg（每次200mg即1袋半多一点，每日3次），克拉维酸钾剂量150mg。

对比我们会发现，服用同样剂量的阿莫西林，不同剂型的克拉维酸钾的剂量是不同的。那么是不是越高配比的药物越好呢？还是需要根据医生的医嘱来决定。

抗菌谱

阿莫西林为广谱青霉素类抗生素，对产酶金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌均具良好作用，对某些产b内酰胺酶的肠肝菌科细菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脆弱拟杆菌等也有较好抗菌活性。

关于副作用

1. 胃肠道反应：如腹泻、恶心、呕吐等；

2. 皮疹；

3. 过敏反应：包括过敏性休克、药物热和哮喘等；

4. 其余可见药品说明书。

在使用任何药物时，都应遵循医生的指导，并注意观察身体的反应。如果出现不良反应，应立即停药并咨询医生。存储时应放置在儿童接触不到的地方，并在有效期内使用。

附录资料：

Oral amoxicillin and amoxicillin–clavulanic acid: properties, indications and usage - Clinical Microbiology and Infection

由于不同患者类风湿关节炎的病情不同，治疗效果因人而异，因此无法确切地说何种方法最佳。

2、抗风湿药物：如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、羟氯喹等，是国内外指南共同认可的一线药物。患者一经确诊，应尽早开始抗风湿药物治疗。