髌骨爪联合空心螺钉治疗髌骨骨折的疗效分析

目的：探讨髌骨爪联合空心螺钉治疗髌骨骨折的手术技巧及预后疗效。

方法：回顾性分析自2015年1月至2021年04月采用髌骨爪联合空心螺钉治疗，且获得完整随访的32例髌骨骨折病例资料。其中男17例，女15例，年龄18-55岁，平均年龄40.2岁。

结果：32例随访时间平均 12（7~23）个月。所有病例均未出现骨折再移位及切口并发症；术中及术后均无空心钉及髌骨爪断裂、移位发生;术后X线复查示骨折愈合良好,6~8周骨折线基本消失,平均7周。根据Lysholm膝关节评分对患侧膝关节功能进行评定:获优27例,良4例,可1例,优良率96.9%。

结论：髌骨爪联合空心螺钉治疗髌骨骨折，具有固定稳定，空心钉及髌骨爪不易移位或断裂、可以早期进行功能锻炼、加压力量大且有可控性的优势，疗效满意。

髌骨是人体内最大的籽骨。 髌骨作为膝关节的重要组成部分,在维持膝关节稳定、保护股骨髁部不受外界冲击损伤等方面起到重要作用. 然而,由于髌骨周围没有脂肪层和肌肉群的保护,髌骨较易发生损伤. 据统计,髌骨骨折占所有骨折的 1. 05%,髌骨骨折可造成膝关节关节面、伸膝装置的断裂不连续及膝关节僵硬。【1】 . 髌骨关节面不平整程度也与创伤性关节炎发病率密切相关,关节面越不平整,创伤性关节炎发病率就越高；【2】 . 因此,临床治疗髌骨骨折主要从于恢复关节面平整、重建伸膝装置的连续性等方面着手；【3】 .髌骨增加股四头肌的有效性并有助于股骨远端前方关节面的营养供给，保护股骨髁免受外伤，并将股四头肌的拉伸力传导至髌腱；【4,5】 髌骨骨折是一种常见损伤，占所有骨骼损伤的0.5％至1.5％；【6】.由于髌骨的重要功能，髌骨骨折往往需要精确和稳定的固定。保守治疗只针稳定骨折或轻度移位的骨折。固定髌骨骨折有多种方式，螺钉、张力带、髌骨爪等均是可行方法。 张力带一直是治疗髌骨的标准治疗方法，张力带原理是将骨折后的张力转化为压力来实现对骨折间的加压。但是，在膝关节反复伸展运动中，张力带产生的压力会使骨折间的应力互相抵消，从而在骨折间产生间隙；【7】.此外，反复应力容易导致钢丝松动，从而使骨折移位，后期导致膝关节僵硬和创伤后骨关节炎;【8】.髌骨爪则是近年来常见的内固定方式,能够有效地对髌骨持续产生聚合压力,保持骨折部位的稳定;【9】.但对髌骨前后移位的稳定性不是很好。目前，我们采用髌骨爪联合空心螺钉治疗髌骨骨折，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1资料与方法    2015年1月至2017年04月共收治髌骨骨折患者32例，其中男17例，女15例，年龄18-55岁，平均年龄40.2岁。患者纳入标准：符合髌骨骨折、无严重全身疾病,能够耐受手术，患者受伤前膝关节功能正常等情况。患者排除标准:患者之前有过陈旧性骨折或手术时间距骨折时间超过 168 h;小儿骨折;合并其他部位骨折;有明显的手术禁忌证。

1.2手术方法   

蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，患者大腿近端上气囊止血带，压力在50-55kpa。患者仰卧位患肢常规消毒铺巾。作患膝前正中纵向切口长约6cm，钝性分离皮下软组织，纵行切开关节囊，显露髌骨骨折端，清除骨折端凝血块，生理盐水反复冲洗关节腔。清理嵌入骨折断 端间的软组织，避免软组织卡压。 骨折复位后以复位钳临时固定，在髌骨中内及中外1/3处各打入空心导针。透视见骨折复位好，导针位置合适。沿导针钻孔，测量选择合适长度的空心钉，自近端向远端旋入。再取髌骨爪冷化后放置于髌骨前方表面，待自然复温后固定髌骨爪穿股四头肌腱及髌韧带，形成张力带形式固定髌骨骨折。触摸关节面平整，缝合周边撕脱的骨折块，透视见骨折复位及内固定位置好。被动活动膝关节无受限，骨折端及内固定稳定。冲洗切口，松止血带，缝合修复撕裂的扩张部，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖，加压包扎。 

1.3术后处理    所有患者术后抬高患肢，术后3-5天待伤口条件允许后即进行不负重下进行股四头肌等长训练，2周后伤口愈合好之后即进行部分负重功能锻炼。

2.结果

 所有患者术后伤口均愈合良好，无破溃，皮肤坏死，感染等并发症，未出现骨折再移位、骨折不愈合及切口并发症。所有患者术后均获得完整随访，32例随访时间平均 12（7~23）个月。术后X线复查示骨折愈合良好,6~8周骨折线基本消失,平均7周。根据Lysholm膝关节评分对患侧膝关节功能进行评定:获优27例,良4例,可1例,优良率96.9%。

典型病例为一女性患者，髌骨骨折1天，采用髌骨爪联合空心螺钉方式治疗髌骨骨折。手术前后影像学资料见图1-2

 

讨论：髌骨是人体最大的籽骨,在伸膝运动中要承担5 倍于体质量的力量. 髌骨骨折是临床中常见的骨折类型之一,由于髌骨连接股四头肌、髌韧带、股骨髁,起到维持膝关节稳定性、保证伸膝装置连续性的作用,因此,在髌骨骨折治疗中应尽可能保证髌骨关节面的完整性。髌骨在膝关节中发挥的作用： ① 伸膝装置的组成部分，能维持髌股关节的稳定性； ② 增加股四头肌的作用力矩，增强股四头肌的支持力； ③ 股骨髁前屏障，避免股骨髁受外力撞击。一旦出现髌骨骨折并伴有移位， 髌骨失去了上述 3 个作用，若治疗不当，骨折愈合后往往会出现髌骨关节炎。对于移位的髌骨骨折，手术治疗为最佳方案。 以往我们正常采用克氏针钢丝张力带固定，该手术方式操作简便、费用低廉；但可能出现克氏针针尾对皮肤刺激造成局部皮肤感染、 窦道形成， 克氏针松动、移位，钢丝断裂，骨折端再移位，骨折延迟愈合或骨折不愈合【10】 ；目前主流的内固定方式有螺钉内固定、髌骨爪内固定等【11】 ，术后骨折愈合率高【12】。髌骨骨折类型较多,主要以横行性骨折为主【13】  且由于髌骨骨折的愈合主要通过软骨化骨这一过程进行,因此对髌骨固定在骨折愈合及预防并发症发生过程中有重要意义【14】.目前,克氏针张力带固定术是横行髌骨骨折治疗的首选手术方法 【15】. 张力带固定术主要原理是在膝关节运动时产生的张力转化为压力,当膝关节运动超过一定范围时,骨折部位将会出现压缩或分散,在髌骨前面进行张力带固定,压缩或分散的张力将会转化成压力,从而促进骨折愈合【16】  . 张力带固定术操作简单,造价低廉,无需外固定,可早期进行关节功能恢复锻炼,明显缩短住院时间 【17】. 但由于克氏针在固定时的稳定性不足,术后容易出现内固定松动,从而影响患者功能恢复,形成创伤性关节炎 【18】髌骨的功能是增加了股四头肌的力学优势，有助于股骨远端前方关节面的营养供给，同时能维持髌股关节的稳定性；作为股骨髁前屏障，避免股骨髁受外力撞击。若治疗不当，骨折愈合后往往会出现髌骨关节炎。 髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨功能，减少与关节骨折有关的并发症。若骨折无移位或移位小于1-2mm，关节面平滑，患者可以抗重力伸膝，说明伸膝装置完整，可以选择保守治疗。而对于关节面移位超过2mm或骨折块间分离大于3mm；粉碎骨折合并关节面移位，骨软骨骨折移位至关节腔，边缘或纵行骨折同时有移位或粉碎者，须行手术治疗。髌骨骨折常规采用钢丝环绕结合克氏针或空心螺钉内固定【10】。目前主流的内固定方式有螺钉内固定、髌骨 爪内固定等【18】，但是仍有固定不稳定，术后骨折移位、功能锻炼较晚而残留功能障碍等弊端。由于髌骨骨质强度大于松质骨强度，单用空心螺钉固定髌骨骨折存在固定不牢固的缺点；空心螺钉对于维持左右横向移位的髌骨骨折作用较显著，而对于上下移位的髌骨骨折加压作用并不是很大，很难对抗股四头肌对髌骨的纵向空心；而髌骨爪对于移位的髌骨骨折纵向作用力最显著；髌骨爪联合空心螺钉应用治疗髌骨骨折正好互补了彼此的缺点，使髌骨骨折达到早期极稳定的固定；术后可以更早期的进行功能锻炼，最大限度的减少髌骨骨折带来的功能受限。该种方法既增加了内固定的强度，又可术后进行早期功能练习，因此获得了满意疗效。        

综上所述，髌骨爪联合空心螺钉治疗髌骨骨折，手术操作简单，固定稳定，可早期进行功能锻炼，减少术后残存的功能障碍。不过，我们的研究也有一定的局限性，我们没有对该种术式与其它治疗方式进行对比，同时，我们的研究随访数量有限，其临床结果有待进一步的深入研究。

参考文献

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1. ️有早产史的孕妇

如果孕妈妈在之前的妊娠中曾有过早产的经历，宫颈长度检查尤其重要。早产史是宫颈功能不全的一个主要风险因素，因此医生可能会在孕中期（大约16-24周）建议定期进行宫颈长度检查。

 

2. ️曾经进行过宫颈锥切术的孕妇

过去接受过宫颈锥切术（如治疗宫颈上皮内瘤变）的女性，可能容易出现宫颈机能不全，这增加了早产的风险。

 

3. ️多胎妊娠的孕妇

双胞胎或多胞胎的孕妇，子宫承受的压力更大，宫颈可能更早地开始缩短。因此，多胎妊娠的孕妈妈通常需要更加密切地监测宫颈长度。

 

4. ️出现宫缩的孕妇

如果孕妈妈在怀孕中期出现了规律的宫缩，医生可能会建议进行宫颈长度检查，以排除早产的可能性。

 

5. ️有异常分泌物或宫颈变化的孕妇

如果在产检中发现宫颈有变化，或孕妈妈出现异常分泌物，医生可能会通过宫颈长度检查来评估是否存在早产风险。

 

6. ️首次孕期发现宫颈短的孕妇

即使是没有任何风险因素的孕妈妈，如果在常规超声检查中发现宫颈短于正常范围，我们也会建议进一步监测宫颈长度。

阳痿是指勃起功能障碍，该疾病通常是能治好的，可根据不同的发病原因进行相应的处理。具体分析如下：

 

勃起功能障碍是指男性不能持续勃起或维持足够的勃起硬度的情况，可能由休息不足、频繁自慰、心理因素、疾病等因素导致。休息不足可能会导致体质下降、免疫力下降，引起勃起功能障碍，建议患者多休息，从而促进病情恢复。此外频繁自慰容易导致阴茎和阴茎头敏感，从而引起勃起功能障碍，建议患者减少性刺激、减少自慰次数，从而缓解症状。如果长期存在焦虑、紧张等不良情绪，可能会影响患者在性生活中的表现，容易诱发勃起功能障碍。患者应该及时调整心理状态，必要时可前往心理科进行治疗。需要注意的是，如果患者有睾丸炎、前列腺炎等疾病，也可能导致勃起功能障碍，建议患者及时前往医院诊断再进行治疗。

 

如果患者身体出现不适，应该及时就医，以免延误治疗。

 

1. 咽喉炎

 

- 表现：声音嘶哑、咽喉疼痛、干咳等。

- 原因：长时间讲课、说话多、粉尘刺激等。

2. 静脉曲张

 

- 表现：腿部血管凸起、酸胀、疼痛等。

- 原因：长时间站立授课。

3. 颈椎病和腰椎病

 

- 表现：颈部、腰部疼痛，活动受限，严重时可能出现上肢或下肢麻木、疼痛。

- 原因：长时间伏案备课、批改作业，姿势不良。

4. 心理问题

 

- 表现：焦虑、抑郁、压力大等。

- 原因：教学任务重、学生管理压力大、职业发展焦虑等。

 

二、预防和改善方法

 

1. 咽喉炎

 

- 预防：

- 讲课注意用嗓技巧，避免过度用嗓。

- 多喝水，保持喉部湿润。

- 尽量减少吸入粉笔灰尘，可使用电子白板等设备。

- 改善：

- 可含服润喉片缓解症状。

- 用胖大海、金银花等泡水喝。

- 症状严重时及时就医。

2. 静脉曲张

 

- 预防：

- 上课时尽量避免长时间站立不动，可适当走动。

- 穿着弹力袜。

- 下课后抬高腿部，促进血液回流。

- 改善：

- 进行腿部按摩。

- 坚持适度的体育锻炼，如散步、游泳等。

3. 颈椎病和腰椎病

 

- 预防：

- 保持正确的坐姿，避免长时间低头或弯腰。

- 选择合适的座椅和办公桌。

- 定期进行颈部和腰部的伸展运动。

- 改善：

- 进行物理治疗，如热敷、按摩、牵引等。

- 加强颈部和腰部的肌肉锻炼。

4. 心理问题

 

- 预防：

- 学会合理安排工作和生活，避免过度劳累。

- 培养兴趣爱好，缓解工作压力。

- 与同事、家人、朋友保持良好的沟通。

- 改善：

- 进行心理调适，如冥想、深呼吸等。

- 必要时寻求专业心理咨询帮助。

“我原来没得过VVC，为啥怀了孕，反倒出现了豆渣样白带？”、“我孕期特别小心，没敢过性生活，怎么还会得阴道炎呢？” 不少女性会有这样的困惑。怀孕是每个女性的高光时刻之一，但让人烦恼的是，孕妈妈们本身带着宝宝已经足够辛苦，还会比平时更容易受到霉菌性阴道炎的困扰！

 

霉菌性阴道炎在医学上更专业的名称，叫外阴阴道假丝酵母菌病，英文缩写是VVC，引起VVC的主要病原体是假丝酵母菌，假丝酵母菌可在10~20%非孕妇及30%的孕妇的阴道中寄生。怀孕期的 VVC属于复杂性VVC的一种，说它复杂，因为VVC发生人群的特殊性，怀孕这件事关系到一个新生命的到来，而孕产妇和新生儿保健一直是社会关注的重点。

 

一方面，有阴道感染的情况存在，另一方面，孕妇心理受到造成的影响，久而久之，可能会影响新生儿的结局，所以怀孕期发生的VVC不容小觑。

 

问题1：备孕期间得了VVC，会影响怀孕吗？

如果处于VVC急性发作期，建议待疾病控制后继续备孕。去除诱因、规范治疗是关键。 

 

问题2：治疗VVC期间怀孕了怎么办？

治疗VVC分为口服用药和阴道局部用药，口服药物可能伴随出现消化道反应、肝毒性副作用，在孕期的安全性尚未得到充分验证，不建议怀孕；若采用阴道局部用药治疗VVC期间怀孕，可以顺其自然。 

 

问题3：怀孕的时候更容易得VVC吗？

怀孕这件事本身就是发生VVC的高危因素。正常情况下，假丝酵母菌是女性阴道内常见的寄生菌，怀孕后免疫系统受到抑制，我们的身体抵抗力弱于侵袭力，导致假丝酵母菌大量繁殖导致VVC发生。孕期的女性阴道分泌物高雌激素水平和糖原含量增加，同时阴道上皮处于充血水肿状态，外阴阴道湿度增加，同时有利于假丝酵母菌生长，易导致假丝酵母菌反复感染。此外，孕期容易合并糖尿病或其他疾病，增加对假丝酵母菌的易感性。

 

问题4：为什么怀孕时候的VVC要更加重视？

VVC对胎儿可能产生不良的影响，如感染未控制可能进一步发生阴道的其他细菌感染，而这些细菌可以往子宫腔内蔓延，导致羊膜腔内感染，导致胎膜早破、早产风险增加。对孕妈来说，一方面，VVC会带来不适感，另一方面，孕妈的阴道黏膜在严重感染时水肿明显，分娩过程中可能增加软产道裂伤、产后出血、产后伤口愈合差等风险。

 

问题5：胎儿和新生儿是否会被传染VVC吗？

怀孕的后期发生VVC，可能会导致新生儿假丝酵母菌病，特别是鹅口疮和皮炎等。

 

问题6：怀孕时患VVC应该怎样治疗？

无症状者，国内和大部分国际指南（如中华医学会妇产科学分会感染协作组关于VVC的诊治规范、美国疾病控制和预防中心性传播疾病诊治指南、加拿大关于外阴阴道炎的监测与管理、英国性健康和艾滋病协会共识等）均不建议对无症状者进行治疗，认为无症状VVC与不良妊娠结局的关系尚无定论。而德国的关于VVC的指南建议对怀孕后期的女性无症状假丝酵母菌定植进行治疗，以减少新生儿假丝酵母菌病的风险。

 

有症状者，临床治疗主要以缓解症状为主要目的，主要采用对胎儿无害的阴道唑类用药。孕期VVC病情比较顽固，要在医生的指导下进行“足疗程、个体化”治疗。

 

问题7：孕期与非孕期的VVC的治疗有差别吗？

孕期与非孕期外阴阴道假丝酵母菌病的用药差别是很大的。

非孕期的女性发生VVC时可根据病情选择合适的用药途径：阴道用药，价格便宜，全身吸收低；口服药物使用方便，适用于月经期、出差或者复杂性VVC，但是可能伴随出现消化道反应、肝毒性副作用。

由于口服用药在孕期的安全性尚未得到充分验证，阴道局部唑类用药仍是孕期的首选，疗程也应延长。以缓解症状为主要目的。