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瑞金医院,上海瑞金,上海瑞金医院结肠系膜恶性肿瘤专家

简介:

瑞金医院始建于1907年,原名广慈医院,是一所三级甲等大型综合性教学医院。现有黄浦院区(瑞金二路197号、徐家汇路573号、淮海中路1174号)、嘉定院区(双丁路888号、双丁路889号)、金山院区(筹)(大亭公路6868号)等;核定登记床位2442张,核定编制外床位93张。连续三年获国家公立医院绩效考核A++等级;连续六届获评“全国文明单位”。医院积极探索公立医院高质量发展之路,是首批国家公立医院高质量发展试点医院、现代医院管理制度试点医院;入选国家医学中心(综合类)首批项目,瑞金海南医院成为国家区域医疗中心;入选国家中西医协同“旗舰”医院试点项目、国家紧急医学救援基地项目等。医院现有48个临床业务部门(包括46个临床科室和2个独立临床中心),4个国家重点学科,24个国家临床重点专科。拥有转化医学国家重大科技基础设施(上海),医学基因组学国家重点实验室,代谢性疾病国家临床医学研究中心,以及6个省部级重点实验室,34个国家药物临床研究基地等。还设有全生命周期健康管理中心、脑病中心、医学影像先进技术研究院、医用芯片研究所等研究机构。医院现有在职员工6507人,其中卫生专业技术人员占员工总数93.5%。拥有中国科学院院士陈竺、陈国强,中国工程院院士王振义、陈赛娟、宁光等一大批在国内外享有较高知名度的医学专家。其中,王振义院士荣获2010年度国家最高科学技术奖。医院以守护人民生命健康为己任,不断挑战技术禁区,攻克疑难危重疾病。20世纪50年代,成功救治严重烧伤面积达89.3%钢铁工人邱财康,打破了当时国际上“烧伤总面积超过80%无法治愈”的定论而蜚声国内外。1957年确诊国内首例原发性醛固酮增多症,奠定中国内分泌代谢病学基础。1970年代完成国内首例同种异体心脏移植和首例同种异体肝脏移植。1990年代在白血病分子生物学研究和临床医疗领域取得重大进展,急性早幼粒白血病治疗的“上海方案”成为国际公认的规范治疗手段。进入新时代,面对人民群众生命健康新需求,聚焦医学前沿,经过多年努力,首台国产质子治疗系统正式获批上市。医院以信息化平台为依托,不断改善就医服务体验。设有上海市数字医学创新中心,率先推出一系列便捷就医服务应用场景;获批上海市“未来医院”项目。同时,医院在国内最早装备PET-MR、第六代头部伽玛刀、第四代达芬奇手术机器人系统、术中放射治疗系统和小动物PET-CT等顶尖设备,还拥有PET-CT、螺旋断层放射治疗系统(TOMO)、质子放射治疗系统、磁共振(MRI3.0T)等一大批高精尖仪器,医疗设备达到国际先进水平。医院以构建大教育体系为核心,全力推动院校教育和毕业后规培、专培等衔接与贯通,不断强化医学法语教学和医学模拟教学两大品牌,合力助推医学人才培养质量提升。医院是首批“国家临床教学培训示范中心”;“进阶·整合·浸润式瑞金临床实践教学创新模式”获上海市教学成果一等奖。医院以全面加强党的领导为根本,始终坚持党建引领。以“广慈”品牌建设和“员工关爱计划”为抓手,强化患者需求导向,关心关爱医务人员,凝聚支撑医院高质量发展的精神内核,建设高质量发展新文化。坚持品牌塑造、进步变革、质量体系、有机整体、智力智慧、提高效率和技术至上的“BE-QUIET”发展战略,有力探索并实践单体多院区“一体运营、垂直管理、同质医疗”的现代化医院发展之路。传承百十六年历史,瑞金医院将继续坚持“向善、向上、向发展”总基调,“让患者信赖、让员工骄傲、让社会满意、让同道尊重”价值理念,秉承“广博慈爱、追求卓越”宗旨使命,履行“人民至上,生命至上”责任担当,努力把瑞金医院建设成为全球医疗新技术缔造者及策源地、国家全生命周期健康服务示范地、上海公共卫生应急和灾害救援地、社会亟需医卫健康从业者培训地,朝着建设成为面向未来的“亚洲一流的示范性医院”的目标砥砺前行。肠系膜肿瘤,多为实性肿物,而恶性肿瘤约占实性肿物的60%,以恶性淋巴瘤最多见,其他的有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤等。恶性肿瘤除腹痛及腹部包块外,尚有消瘦、贫血及肠梗阻等症状。多见于男性,可发生于任何年龄。发病隐匿,早期常无特异性表现,临床误诊率高。,原发性肠系膜肿瘤是少见病,可能有7种来源:淋巴组织、纤维组织、脂肪组织、神经组织、平滑肌、血管组织和胚胎残余。,腹部,手术切除,结肠血吸虫病,结肠克罗恩病,溃疡性结肠炎,患者应多饮水、少量多餐,建议高维生素、营养丰富、高蛋白的饮食,保证食量,以增强机体对化疗的耐受力。避免饮酒、刺激性饮食如辣椒,忌食煎炸、烘烤及辛辣之品。,1.X线钡餐检查、2.B超检查、3.CT检查、4.腹腔镜检查,。

邱伟华 主任医师

消化道肿瘤、甲状腺疾病和肝脏、胰腺疾病的诊断和治疗。

好评 100%
接诊量 359
平均等待 5小时
擅长:消化道肿瘤、甲状腺疾病和肝脏、胰腺疾病的诊断和治疗。
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胡震 副主任医师

脑梗塞的诊断和治疗,尤其擅长缺血性脑血管病的支架植入,取栓等介入微创手术治疗。

好评 100%
接诊量 56
平均等待 4小时
擅长:脑梗塞的诊断和治疗,尤其擅长缺血性脑血管病的支架植入,取栓等介入微创手术治疗。
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赵轩 主治医师

结肠癌、直肠癌、胃癌的综合诊治 胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症 腹股沟疝、甲状腺恶性肿瘤

好评 -
接诊量 9
平均等待 30分钟
擅长:结肠癌、直肠癌、胃癌的综合诊治 胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症 腹股沟疝、甲状腺恶性肿瘤
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赵起悟 主治医师

普通外科常见疾病的诊断和治疗,尤其是甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡性肿瘤、胸骨后巨大甲状腺肿、原发性甲亢和甲状腺腺瘤的外科治疗。

好评 100%
接诊量 90
平均等待 30分钟
擅长:普通外科常见疾病的诊断和治疗,尤其是甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡性肿瘤、胸骨后巨大甲状腺肿、原发性甲亢和甲状腺腺瘤的外科治疗。
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刘卓然 主治医师

甲状腺结节,甲状腺肿瘤等甲状腺疾病的诊治

好评 100%
接诊量 313
平均等待 5小时
擅长:甲状腺结节,甲状腺肿瘤等甲状腺疾病的诊治
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苏禹同 副主任医师

系统性红斑狼疮,发热待查(成人斯蒂尔病等),皮肌炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎等

好评 100%
接诊量 12
平均等待 5小时
擅长:系统性红斑狼疮,发热待查(成人斯蒂尔病等),皮肌炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎等
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薛恺 主任医师

1. 常见血液系统恶性肿瘤:白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等 2. 贫血、免疫性血小板减少等

好评 100%
接诊量 78
平均等待 4小时
擅长:1. 常见血液系统恶性肿瘤:白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等 2. 贫血、免疫性血小板减少等
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赵晔 主治医师

每年完成胃肠镜操作3000例,主刀内镜下息肉切除术500例,胶囊内镜检查500例。擅长胃食管反流病等酸相关疾病、幽门螺旋杆菌感染、消化系统肿瘤等消化科常见疾病的诊治,胶囊内镜检查,内镜下息肉切除,消化道早癌内镜下治疗

好评 -
接诊量 -
平均等待 -
擅长:每年完成胃肠镜操作3000例,主刀内镜下息肉切除术500例,胶囊内镜检查500例。擅长胃食管反流病等酸相关疾病、幽门螺旋杆菌感染、消化系统肿瘤等消化科常见疾病的诊治,胶囊内镜检查,内镜下息肉切除,消化道早癌内镜下治疗
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蔡强 主治医师

肝胆胰外科、甲状腺外科。擅长肝胆良/恶性肿瘤尤其是胆道肿瘤的诊疗,胆囊结石、肝内外胆管结石、肝囊肿、胆囊息肉等良性疾病的微创治疗,甲状腺结节、肿瘤的外科治疗。

好评 100%
接诊量 60
平均等待 15分钟
擅长:肝胆胰外科、甲状腺外科。擅长肝胆良/恶性肿瘤尤其是胆道肿瘤的诊疗,胆囊结石、肝内外胆管结石、肝囊肿、胆囊息肉等良性疾病的微创治疗,甲状腺结节、肿瘤的外科治疗。
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蔡正昊 副主任医师

胃癌、结肠癌、直肠癌、间质瘤、腹壁疝、肛肠疾病的微创手术。

好评 100%
接诊量 16
平均等待 4小时
擅长:胃癌、结肠癌、直肠癌、间质瘤、腹壁疝、肛肠疾病的微创手术。
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患友问诊

结肠癌手术后两个月未开始化疗,二期且有大网膜粘连,担心是否有风险,想了解化疗的必要性和选择医院的影响。患者信息:结肠癌手术后患者。
32
2024-11-16 17:28:52
我有糖尿病、高血压和脑梗疾病,最近被诊断出结肠粘膜腺癌并进行了微创手术,想了解术后注意事项和营养补充建议。患者女性47岁
53
2024-11-16 17:28:52
我想了解结肠粘黏膜管状腺瘤的治疗方法,是否需要手术或服用药物?患者男性34岁
16
2024-11-16 17:28:52
患者询问关于结肠黏膜内癌的后续治疗及关于癌细胞转移扩散的担忧,并提及新冠病毒对术后恢复的影响及自身焦虑情绪。患者男性34岁
23
2024-11-16 17:28:52
40岁男性,近期出现腹泻、便血等症状,担心是否有肿瘤,希望了解更多关于结肠肿瘤的信息。
42
2024-11-16 17:28:52
一位患有结肠癌并伴有免疫力低下的患者,正在寻求提高免疫力的方法,并有糖尿病史。
43
2024-11-16 17:28:52
患者因肠胃镜检查发现结肠黏膜管状腺瘤伴急性炎、糜烂及浅表性胃炎而就医咨询。患者男性35岁
57
2024-11-16 17:28:52

科普文章

特点一:症状隐匿性

结直肠癌的早期症状往往不明显,许多患者在病情发展到中晚期时才会出现明显的不适,如腹痛、便血、体重下降等。这种隐匿性使得早期筛查和及时诊断显得尤为重要。

特点二:年龄相关性

结直肠癌的发病率与年龄密切相关,通常在50岁以上的人群中更为常见。随着年龄的增长,肠道的结构和功能逐渐变化,增加了癌变的风险。因此,建议中老年人定期进行肠镜检查。

特点三:家族遗传性

家族中有结直肠癌病史的人群,其发病风险显著增加。这与遗传因素和环境因素的共同作用有关。了解家族病史可以帮助医生制定个性化的筛查计划。

特点四:生活方式影响

不健康的生活方式,如高脂肪饮食、缺乏运动、吸烟和酗酒等,均会增加结直肠癌的风险。健康的饮食和规律的生活方式有助于降低发病率。保持健康的饮食习惯是预防结直肠癌的重要措施。增加膳食纤维的摄入,如全谷物、蔬菜和水果,有助于促进肠道健康,降低癌症风险。同时,减少红肉和加工肉类的摄入,避免高脂肪、高糖分的食物,可以有效降低发病率。

那么如何预防啊,从以下几点做起。

定期进行体检和筛查也是临床预防的关键。特别是50岁以上的人群,应定期进行肠镜检查,以便早期发现潜在的病变。此外,保持适量的运动,控制体重,戒烟限酒,都是降低结直肠癌风险的有效方法。

关注家族病史,若有结直肠癌的家族史,应与医生讨论个性化的筛查计划,以便及时采取预防措施。通过这些生活方式的调整和定期检查,可以显著降低结直肠癌的发生风险。

关注结直肠癌的健康知识,关心自己和家人的健康,从现在开始行动吧!定期体检、健康饮食、适量运动,这些小改变能带来大不同。别忘了和亲朋好友分享这些宝贵的信息,让更多人加入到健康生活的行列中来!一起为健康加油,做自己和家人的守护者,让我们携手共创一个无癌的未来!快来关注更多健康小贴士,保持活力,享受生活!
 
#直肠恶性肿瘤#结肠系膜恶性肿瘤
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近期,巴西著名足球运动员贝利在其社交网络上宣布,由于医生在其体内发现了可疑病变,自己已在医院接受了手术,切除了结肠中的肿瘤。

 

贝利社交媒体 截图

 

2020年8月,电影《黑豹》男主角查德维克·博斯曼罹患结肠癌去世,年仅43岁。

 

 

2015年12月,前中国女篮队员陈鹭芸因身患结肠癌医治无效离世,年仅38岁。

 

 

提到癌症,人们大多关注肺癌、胃癌、乳腺癌等,往往忽略了这“菊部之癌”。结直肠癌喜欢搞突袭,但并非无迹可循。

 

《生命时报》采访权威专家,解读结直肠癌容易找上什么人,教你在早期识别并有效应对。

 

受访专家

重庆市肿瘤医院内镜诊疗中心主任  陈伟庆

南方医科大学中西医结合医院腹部外科主任  李伟明

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任医师  杨林

 

结直肠癌日益“偏爱”年轻人

 

// 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一

 

2021年2月4日,世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布了2020年全球最新癌症负担数据。全球常见新发癌症中,结直肠癌升至第三位,全球新发193万例。

 

 

在我国常见新发癌症中,结直肠癌升至第二位,发病率仅次于肺癌。在上海、香港和台湾地区,其发病率甚至已经超过肺癌,成为发病率第一的肿瘤。

 

世界卫生组织国际癌症研究机构:2020年中国常见新发癌症类型

 

// 我国结肠癌患者的高发年龄明显提前

 

我国结肠癌患者年轻化的趋势非常明显。

 

过去结肠癌患者主要集中在50岁以上的人群中,但近年来临床上30岁以下的青年罹患结肠癌的比例逐渐升高,占总患病率的10%。

 

与结肠癌高发的欧美国家相比,我国结肠癌患者的高发年龄为45岁左右,较欧美等国家提前12~18年。

 

美国癌症协会数据显示,由于筛查普及和风险因素暴露变化的综合影响,在过去20年中,50岁以上人群的结直肠癌发病率稳步下降。

 

但自1994年以来,50岁以下人群结直肠癌的发病率增加了51%,其中直肠癌发病率增加尤为显著,20~49岁人群发病率翻了一倍。(2.6/10万-5.2/10万)。

 

不同年龄和性别的结直肠癌发病比例趋势(美国癌症研究所SEER数据库)

 

// 结直肠癌患者为何“偏爱”年轻人

 

从饮食作息、生活习惯来看,年轻人吸烟,体重超重,过度饮酒,红肉及加工肉类摄入量高,水果、蔬菜、膳食纤维摄入量低。

 

从对健康的重视程度来看,年轻人对结直肠癌的筛查和预防不够重视,总以为自己年轻,不会有大问题,加上工作和学习繁忙,忽略自身健康。

 

从疾病知识的普及来看,大多数年轻人会将便血、腹痛等症状错认为是痔疮、肠胃炎等疾病,因不以为然导致无法及时诊疗。

 

4个信号提示结直肠癌

 

说起结肠癌,人们多半会想到便血。除了便血,还有许多结肠癌常见的信号,且不同部位的结肠癌,临床表现会有所不同:

 

 

!粪便带血或黏液

 

  • 右半结肠癌出血量较小,且结肠的蠕动会使血液与粪便充分混合,导致肉眼观察不易看出,但隐血试验检查常为阳性;
  • 左半结肠癌易在粪便中肉眼观察到鲜血和黏液。

 

!大便习惯、性状改变

 

  • 右半结肠癌表现为早期粪便稀薄、有脓血、排便次数增多,当癌肿继续增大可交替出现腹泻与便秘;
  • 左半结肠癌则多表现为排便困难,并可伴有排便不畅和里急后重。

 

!消化道症状

 

  • 右半结肠肠腔大,癌肿多为溃疡型或菜花状生长,很少形成环状狭窄,不常发生梗阻。可表现为右下腹不适或隐痛,也可伴贫血、消瘦。
  • 左半结肠肠腔细,癌肿常呈浸润性生长,易引起环状狭窄,出现腹部绞痛,伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻等肠梗阻表现。

 

!腹部包块

 

部分患者可触摸到腹部包块,形状不规则,某些包块可随肠管有一定的活动度。

 

与结肠癌打一场聪明仗

 

相比肺癌和肝癌,肠癌的发展相对缓慢,早期发现、早期治疗可以大大降低死亡率。

 

 

不同分期的结直肠癌患者的5年生存率有很大差别,1期和2期患者的5年生存率分别高达90%以上,发展到3期、4期则不足50%。

 

无论是预防还是早期发现,有效手段都很多,关键就要看你是否采取了足够“聪明”的手段去应对:

 

+应对手段1:45岁以后做肠镜

 

由于早期肿瘤常常没有任何症状,定期体检非常重要。虽然不少人开始注重肺部、甲状腺体检,但肠癌等其他肿瘤并没有得到足够重视。

 

要知道,结直肠癌的存活率取决于诊断的阶段,早期诊断的结直肠癌5年生存率高达90%,而晚期诊断的5年生存率仅为14%。

 

结肠癌的高发年龄是45岁左右,过了45岁,就应每年做一次肠镜检查。年龄越大,体检频率越要高些,以便及时发现问题,及早防治。

 

有大肠癌家族史者,更应当重视筛查。

 

+应对手段2:发现息肉要定期检查

 

息肉不是癌,没必要恐慌,但又存在恶变可能。因此,发现息肉后应立即治疗,并每年做肠镜复查,监测息肉是否继续出现。

 

+应对手段3:肥胖人群控体重

 

适量增加运动,不妨每天快走1小时,每周进行至少1小时出汗的运动。超重或肥胖人群,更应严控体重,将体重降至正常范围。

 

+应对手段4:出现便血要警惕

 

日常生活中要做个有心人,时常留意大便的性状,如大便是否变细、不成形或便中带血。

 

不要把便血简单地判断成痔疮而不当回事,结直肠癌早期也会出现便血。有此症状,就需要及时到医院进行检查。

 

+应对手段5:高脂食物别过量

 

想预防结肠癌,最好别过分追求西方饮食方式,还原中国最传统的饮食结构,以植物性食物为主。

 

  • 吃蔬菜、水果,特别要注意增加纤维素的摄入;
  • 少饮酒,少吃刺激性食物,如咖啡、冷饮等;
  • 喜欢吃肉的人,每天红肉(猪肉、牛肉、羊肉等)摄入量应小于90克,要多吃白色肉类(如深海鱼类),可以用鱼、家禽代替红肉;
  • 限制高脂食物,特别是动物内脏的摄入。

亲爱的京东健康全体员工、医药界同仁们:

今年4月以来,国家医疗保障局开展了医保药品耗材追溯码信息采集试点工作,有效遏制了医保药品“倒卖”“串换”等违规行为,维护了人民群众用药安全,推动了医药行业健康发展。我国目前药品种类繁多,以零售药店销售情况为例,近一个月全国所有零售药店实际销售药品种类多达21.33万种。采集药品耗材追溯码能够有效防范假药、回流药,显著提升医院、药店发药的准确性,大大促进用药安全。

今年年底,医保药品耗材追溯码扫码支付工作将在全国范围内开展。在此,我们向所有京东健康员工、合作伙伴以及医药界同仁发出倡议:

一、进一步提高认识,深刻理解药品追溯码医保监管应用工作的重要性和紧迫性,贯彻落实国家医疗保障局、国家药品监督管理局相关规定,积极响应推进药品追溯码的全链条覆盖;

二、切实履行企业主体责任,确保每盒药品在销售时通过扫描药品追溯码,数据直接上传至医保信息平台,使每一盒药品都拥有唯一的“身份证”,确保药品可追溯;

三、我们要做到对药品追溯码“应扫尽扫”,探索京东平台内医保药品追溯体系建设,实现“一物一码、物码同溯”的药品全过程信息化追溯链条。

我们承诺,京东健康将始终坚持“值得托付的、以用户健康为中心的价值创造”经营理念,在医保品种支付时若发现重码等异常情况,将立即报告医保、药监部门,并拒绝追溯码异常药品流出。

让我们携手共建、形成合力,积极推进药品追溯码的全面应用,为实现药品“来源可查、去向可追、责任可究”, 以及医保监管工作的常态化强有力开展,提供坚实的数据支撑,共同落实药品追溯码的全链条覆盖。让我们以实际行动践行企业社会责任,一起为公众安全用药保驾护航,一起为国家医保基金安全贡献力量,坚定做健康规范的医药市场秩序的践行者、维护者、推广者和受益者!

北京京东健康有限公司

2024年11月16日

当地时间11月13日,美国食品药品监督管理局(FDA)加速批准了基因疗法KEBILIDI用于治疗AADC缺陷。这是美国有史以来第一个批准直接作用于大脑的基因疗法。AADC缺乏症是一种罕见的遗传疾病,这个病挺严重,还会缩短患者寿命。近年来,大家关注到我们大脑中含有多巴胺,多巴胺是一种对运动功能极其重要的物质,这种病会导致我们脑中无法合成多巴胺。

这种疗法是一种基因替代疗法,是通过外科手术的方式直接把药物注射到大脑。临床试验结果显示,在进行基因治疗后的12个月内,患者运动和认知功能就有了快速改善,并且这种改善效果的持续时间可以达到5年。

正电子发射断层扫描和神经递质分析也证实了患者体内多巴胺的产生增加。改善源头后,患者的各种症状(比如情绪、出汗、体温和眼动危象等方面)得到改善,患者的生活质量也提高了。回到这个神奇的基因疗法,KEBILIDI是一种基于重组腺相关病毒血清型2(rAAV2)的基因疗法,里面包含了人的功能基因。

注入大脑后,这种功能基因可以增加AADC酶的含量,从而恢复多巴胺的产生,以此来纠正潜在的遗传缺陷。但还需要注意的是,KEBILIDI禁用于通过神经影像学评估还没有达到颅骨成熟度的患者。

参考来源:

1.PTC Therapeutics Announces FDA Approval of AADC Deficiency Gene Therapy.

2.Tai CH, Lee NC, Chien YH, Byrne BJ, Muramatsu SI, Tseng SH, Hwu WL. Long-term efficacy and safety of eladocagene exuparvovec in patients with AADC deficiency. Mol Ther. 2022 Feb 2;30(2):509-518. doi: 10.1016/j.ymthe.2021.11.005. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34763085; PMCID: PMC8822132.

当地时间11月13日,两款心电图相关的设备被美国食品药品监督管理局(FDA)批准,一款是可佩戴的贴片,可连续14天来监测我们的心电图,当发生心律失常的时便于直接通知医生。

另一款是心电图监护仪,也能直接佩戴在胸部,能及时识别心律失常的具体类型[1-2]。这两款设备有助于心血管疾病的早期筛查。

未来心电图监护仪还将引入人工智能算法,分析心电图以更早诊断不同类型的心脏病。这台心电图监护仪还可以生成24小时连续心电图,可以在锻炼的时候使用,还能检测心率等数据。而可佩戴的贴片由有7个心电图导联,在检测心律失常方面准确性高。

1.什么是心律失常?

心律失常是常见的心血管疾病,其中室性心律失常最为常见,包括室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)和心室颤动。有时室性心律失常的发生毫无征兆,这两个设备的获批有助于更早发现;有时会出现心悸或黑矇,甚至发生心脏性猝死。

据相关数据显示,我国大陆的年猝死人数可达54.4万[3]。且在全球范围内,心血管疾病盯上了年轻人,是导致过早死亡的主要原因之一。因此我们每个人都需要关注心律失常等疾病,保护好你的“小心脏”。

2.心律失常检查包括哪些?

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